ЭУМК Пропедевтика внутренних болезней / 5 - методические пособия / СТОМ_Мет.указ.студ_осенний семестр
.pdfКрепитация – побочный дыхательный шум, образующийся в альвеолах. Звучание крепитации напоминает нежный треск, хруст, это множественные короткие звуки. Механизм образования: звуки возникают в момент разлипания альвеол. Условие образования крепитации: наличие в альвеолах воздуха и небольшого количества жидкого секрета, который вызывает слипание стенок альвеол при их спадении, т.е. на выдохе. На высоте вдоха альвеолы расправляются, заполняются воздухом, в этот момент происходит разлипание их стенок, сопровождающееся коротким звуком. Так как поражается всегда много альвеол, то одновременно возникает много звуковых элементов, сливающихся в звук, напоминающий треск разрываемой ткани или хруст снега. Крепитация выслушивается только на входе и не изменяется от кашля. Крепитация характерна для начальной и конечной фазы долевой пневмонии.
Шум трения плевры – побочный дыхательный шум, возникающий при трении шероховатых плевральных листков. Шум трения плевры может быть разнообразным по звучанию: напоминает нежный хруст, грубый треск, скрип. Механизм образования: шероховатые листки висцеральной и париетальной плевры трутся друг о друга при дыхательных движениях легких. Условием образования шума трения плевры, кроме шероховатости плевральных листков, является соприкосновение листков: при скоплении жидкости между плевральными листками (выпотной плеврит) шум трения исчезает. Не возникает он также при срастании листков между собой (адгезивный плеврит). Шум трения плевры выслушивается и на вдохе и на выдохе, но более выражен на вдохе, когда скольжение листков более быстрое. Шум трения плевры не изменяется от кашля. Он усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку.
Дифференцирование побочных дыхательных шумов нередко представляет большие трудности: звучные мелкопузырчатые хрипы, крепитация и шум
трения плевры могут звучать очень сходно. С целью их различения, следует
определить такие свойства шума:
1.Фаза дыхания, в течение которой выслушивается шум: возникновение шума на вдохе и на выдохе исключает крепитацию (возникновение звуков только на вдохе может быть во всех трех случаях).
2.Влияние кашля: изменение шума при кашле свидетельствует о влажных хрипах. Если звуки не изменились, то это либо крепитация, либо шум трения плевры.
3.Усиление давления стетоскопа на стенку грудной клетки: шум трения плевры усиливается, прочие шумы – не изменяются.
«Шум плеска» Гиппократа (succussio Hippokrates) – определяют без фонендоскопа, «встряхивая больного». Свидетельствует о наличии в плевральной полости одновременножидкости и воздуха.
Шум падающей капли (guttaе cadens) – определяют, изменив положение больного из горизонтального в вертикальное и наоборот. Свидетельствует о наличии большой полости, содержащей жидкое содержимое и воздух (плевральная полость, большой абсцесс, туберкулезная каверна).
Шум водяной дудки. Свидетельствует о наличии открытого пневмоторакса (плевральная полость сообщается с бронхом через свищ, находящийся ниже уровня жидкости).
Шум писка. Свидетельствует о наличии большой пустой полости, дренированной узким бронхом.
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ДАННЫХ АУСКУЛЬТАЦИИ
1.Оценка основного дыхательного шума (глубокое дыхание носом): 1) определение тембра и высоты шума раздельно на вдохе и выдохе; 2) сравнение с эталоном ларинготрахеального дыхания; 3) продолжительность дыхательного шума на вдохе и выдохе;
4) определение основного дыхательного шума.
Например: Дыхательный шум на вдохе более мягкий, больше напоминает звук «ф», на выдохе – более грубый, напоминает звук «х»; на ларинготрахеальное дыхание похож преимущественно на выдохе; вдох короче выдоха. Следовательно, это смешанное (везикулобронхиальное) дыхание.
2. Оценка побочных дыхательных шумов (глубокое дыхание полуоткрытым ртом):
1)характер шума;
2)высота и калибр шума;
3)фаза выслушивания шумов;
4)изменения шума после покашливания;
5)определение побочных дыхательных шумов.
Например: Побочный дыхательный шум похож на лопанье пузырьков воздуха; мелкопузырчатый; выслушивается только на высоте вдоха; не изменяется после
покашливания. Следовательно, это крепитация.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПОТЕМЕ ЗАНЯТИЯ
1.Какие Вы знаете патологические варианты ларинго-трахеалъного дыхания?
2.Что такое бронхиальное дыхание?
3.Условия возникновения бронхиального дыхания.
4.Что такое амфорическое дыхание?
5.Условия возникновения амфорического дыхания.
6.Что такое побочные дыхательные шумы?
7.Перечислите побочные дыхательные шумы.
8.Механизм возникновения шума трения плевры, характер звучания.
9.Механизм возникновения крепитации.
10.Какие Вы знаете хрипы?
11.Где и почему образуются влажные хрипы?
12.Классификация влажных хрипов.
13.Механизм образования сухих хрипов.
14.Какие сухие хрипы Вы знаете?
15.Дифференциальный диагноз побочных дыхательных шумов.
РАЗВИВАЮЩИЕ ИТВОРЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ (СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ)
1.Больной А., 29 лет, предъявляет жалобы на резкую боль в правой половине грудной клетки, одышку при вдохе и выдохе, сухой кашель. Из анамнеза известно, что 2 часа тому назад на работе упал с высоты. Вызвана скорая медицинская помощь. При аускультации выявляется ослабление везикулярного дыхания в пораженной половине грудной клетки. Какие добавочные дыхательные шумы возможно выявить к больного?
2.У больного с абсцессом легкого ночью, во время поворота в кровати произошло выделение мокроты более 500 мл, желто-зеленого цвета, с гнилостным запахом. После чего, уменьшилась одышка до 22 в минуту, наблюдалось снижение температуры до 37,4 0С. При утреннем обходе врачом при оценке состояния легких выявлено: наличие тимпанического перкуторного звука, появление «амфорического бронхиального дыхания». Какие побочные дыхательные шумы можно определить?
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Для шума трения плевры характерно все, за одним исключением:
1)Выслушивается на вдохе и выдохе
2)Усиливается при надавливании стетоскопом
3)Напоминает хруст снега
4)Изменяется или исчезает после кашля
5)Положительная проба с диафрагмальным дыханием
2. С какой целью используется дополнительный прием при аускультации
легких – покашливание?
1)для отличия шума трения плевры от крепитации и хрипов;
2)для выявления скрытой бронхиальной обструкции;
3)для отличия сухих хрипов от влажных хрипов;
4)для отличия хрипов от крепитации или шума трения плевры;
5)для лучшего выслушивания патологического бронхиального дыхания. 3. При выслушивании легких больного выявлены отрывистые звуки, появляющиеся на высоте вдоха и напоминающие треск волос при
растирании вблизи уха. Выявлено наличие:
1)Сухих хрипов
2)Влажных незвонких хрипов
3)Влажных звонких хрипов
4)Шума трения плевры
5)Крепитации
4. При компрессионном ателектазе может выслушиваться:
1)крупнопузырчатые хрипы
2)шум трения плевры
3)крепитация
4)сухие свистящие хрипы
5)сухие басовые хрипы
5. Сухие свистящие хрипы не являются характерным признаком:
1)бронхита
2)бронхиолита
3)бронхиальной астмы
4)полной обтурации бронха
5)бронхопневмонии
6. Проба с диафрагмальным дыханием (имитация дыхания с закрытым носом и ртом) используется для определения:
1)крепитации
2)шума трения плевры
3)сухих хрипов
4)влажных незвучных хрипов
5)влажных звучных хрипов
7. Влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы наблюдаются при:
1)Очаговой пневмонии
2)Остром бронхите
3)Сердечной астме
4)Экссудативном плеврите
5)Компрессионном ателектазе
8. Отсутствие в объективной клинической симптоматике хрипов характерно для следующего воспалительного заболевания легких:
1)Бронхопневмонии
2)Крупозной пневмонии
3)Экссудативного плеврита
4)Абсцесса легкого
5)Бронхоэктатической болезни
9. С какой целью используется надавливание стетоскопом на грудную клетку?
1)для отличия шума трения плевры от крепитации и хрипов;
2)для выявления скрытой бронхиальной обструкции;
3)для отличия сухих хрипов от влажных хрипов;
4)для отличия хрипов от крепитации или шума трения плевры;
5) для лучшего выслушивания патологического бронхиального дыхания.
10. Чем обусловлено появление сухих свистящих (дискантовых) хрипов?
1)вязкая мокрота в крупных бронхах;
2)вязкая мокрота в мелких бронхах и/или их спазм;
3)жидкая мокрота в крупных бронхах или полостях, сообщающихся с бронхом;
4)жидкая мокрота в мелких бронхах при сохраненной воздушности окружающей легочной ткани;
5)жидкая мокрота в мелких бронхах и воспалительное уплотнение окружающей легочной ткани.
ТЕМЫ УИРС
1.Дополнительные дыхательные шумы, выявляемые при аускультации легких, их характеристики.
2.Диагностическое значение дополнительных дыхательных шумов при патологии легочной системы.
ЛИТЕРАТУРА
а). Основная литература:
1.Маев, В. И. Пропедевтика внутренних болезней [Текст] : учебник в 2-х томах / В. И. Маев, В. А. Шестаков, А. А. Самсонов. – М. : Академия, 2011. I том – 386 с., II том
– 384 с. УМО.
2.Мухин, Н. А. Пропедевтика внутренних болезней [Текст] : учебник, 5-е изд. / Н.
А.Мухин, В. С. Моисеев – М. : «ГЭОТАР-медиа», 2009. – 848 с. УМО.
3.Кукес, В. Г. Врачебные методы диагностики (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). [Текст] : учебное пособие / В. Г. Кукес, В. Ф. Маринин. – М. «ГЭОТАР-медиа», 2006. – 720 с. УМО.
б). Дополнительная литература:
1.Гребенёв, А. Л. Пропедевтика внутренних болезней [Текст] : учебник, 5-е изд., доп. и перераб. / А. Л. Гребенёв. – М. : «Медицина», 2011. – 538 с.
2.Основы семиотики заболеваний внутренних органов [Текст] : учебное пособие, 2-е изд., доп. и перераб. / А. В. Струтынский [и др.]. – М. : «МЕДпрессинформ», 2004. – 304 с. УМО.
3.Схема истории болезни [Текст]: Методические рекомендации для самоподготовки студентов / под ред. В. В. Аникина – Тверь : РИЦ ТГМА, 2006. – 24 с.
Занятие №7. Расспрос и осмотр больных с заболеваниями сердечнососудистой системы. Верхушечный толчок, его свойства: локализация, площадь, высота, сила. Сердечный толчок. Пульс, его свойства: синхронность, ритм, частота, наполнение, напряжение, величина, скорость. Методы измерения АД. Нормативы.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: освоить методику и технику расспроса, наружного исследования при сердечно-сосудистых заболеваниях, исследования периферических сосудов и измерения артериального давления (АД); научиться интерпретировать симптомы, выявляемые при исследовании.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕНЗНАТЬ:
1.Жалобы больных при сердечно-сосудистых заболеваниях, их механизм и диагностическое значение.
2.Характеристику болевого синдрома:
–коронарогенного (стенокардия, инфаркт миокарда);
–некоронарогенного (расслаивающая аневризма аорты, миокардиты, перикардиты, кардиалгия при НЦД).
3. Основные факторы риска развития ИБС.
4.Особенности истории настоящего заболевания и истории жизни при сердечно-сосудистой патологии.
5.Данные наружного исследования и их диагностическое значение.
6.Последовательность и технику исследования периферических сосудов.
7.Изменения, выявляемые при исследовании периферических артерий, их механизм и диагностическое значение.
8.Свойства пульса на лучевой артерии и их диагностическое значение.
9.Изменения, выявляемые при исследовании периферических вен, их механизм и диагностическое значение.
10.Правила и методику измерения АД.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕНУМЕТЬ:
1.Собрать и детализировать жалобы больного, характерные для ССЗ.
2.Изложить историю заболевания.
3.Выявить факторы риска заболеваний системы кровообращения.
4.Выявить симптомы заболеваний системы кровообращения при наружном исследовании и сделать заключение.
5.Измерить АД.
6.Интерпретировать симптомы, полученные при исследовании периферических сосудов.
7.Интерпретировать симптомы, полученные при исследовании.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕНОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ:
1.Расспроса больных с сердечно-сосудистой патологией и оформления заключения.
2.Исследования периферических сосудов и оформления заключения.
3.Измерения АД и оформления заключения.
ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ
Граф-схема с учетом конкретной логистической и схемообразующей
структуры проводимого занятия предусматривает освоение:
–главных жалоб больных с сердечно-сосудистой патологией и плана их детализации (боль в области сердца и дифференциально-диагностические отличия стенокардии, кардиалгии и болевого синдрома при инфаркте миокарда, сердцебиение, перебои, одышка, удушье, боль в правом подреберье, отеки, головная боль, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, диспепсические расстройства);
–патогенетической связи жалоб с уменьшением сердечного выброса, острым и хроническим застоем в малом круге кровообращения, возникновением правожелудочковой недостаточности, артериальной гипертензией;
–методики осмотра сосудов шеи (набухание и пульсация шейных вен, пульсация артерий)
–методики осмотра и пальпации области сердца: определение сердечного горба, верхушечного толчка, его свойств: локализации, площади (нормальный, разлитой, ограниченный), высоты (средняя, высокий, низкий), силы (средняя, сильный, слабый); сердечного толчка (отсутствует или виден), эпигастральной и других пульсаций;
–определения систолического и диастолического «кошачьего мурлыканья»;
–исследования пульса: величина кровенаполнения лучевых артерий (пульс одинаковый или различный), ритм (ритмичный, неритмичный), частота (нормальный, частый, редкий), наполнение (нормальное, полный, пустой), напряжение (нормальное, твердый или мягкий пульс), величина (нормальный, большой, малый, нитевидный, скорость (нормальный,