ЭУМК Пропедевтика внутренних болезней / 5 - методические пособия / СТОМ_Мет.указ.студ_осенний семестр

Стенотическое дыхание характеризуется усилением ларинготрахеального дыхания. Оно выявляется при сужении трахеи или крупного (главного) бронха опухолью и обнаруживается в местах обычного выслушивания физиологического бронхиального дыхания.

Везикулобронхиальное или смешанное дыхание выслушивается над очагами уплотнения лёгочной ткани, располагающимися в глубине здоровой лёгочной ткани. При нём фаза вдоха носит черты везикулярного дыхания, а фаза выдоха – черты бронхиального дыхания Жёсткое дыхание выслушивается при небольшом сужении просвета бронха

за счёт воспаления или отёка. Для этого дыхания характерен более громкий и длинный вдох и обычный выдох. Такое дыхание вцелом имеет своеобразный тембр.

Бронхофония – выслушивание на поверхности грудной клетки голоса. Бронхофония аналогична голосовому дрожанию, но в отличие от последнего колебания грудной клетки воспринимаются не пальпаторно, а аускультативно. Методика определения бронхофонии: больной произносит шепотом слова, содержащие букву «ч»: чашка чая, сорок четыре. Стетоскоп прикладывается последовательно к симметричным точкам грудной клетки (в точках сравнительной перкуссии и аускультации). У здорового человека разговорная речь плохо проводится на поверхность: слышен гул. Изменение бронхофонии возникает при тех же условиях, что и изменение голосового дрожания: усилена при уплотнении легочной ткани вследствие ее инфильтрации и при наличии полостей, резонирующих звуки, ослаблена при скоплении в плевральной полости жидкости или воздуха, при закупорке крупного бронха.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПОТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

1. Что такое аускультация, какие её виды Вы знаете?

2.Перечислите звукопроводящие устройства.

3.Правила аускулътации легких.

4.Последовательность выслушивания легких.

5.Назовите физиологические варианты дыхательных шумов.

6.Что такое ларинго-трахеалъное дыхание? Механизм его возникновения.

7.Места физиологического выслушивания ларинго-трахеалъного дыхания.

8.Что такое везикулярное дыхание? Механизм его возникновения.

9.Какие Вы знаете патологические варианты везикулярного дыхания?

10.Что такое ослабленное дыхание? Механизм его возникновения

11.Что такое жесткое дыхание? Механизм его возникновения.

12.Что такое бронхофония? Механизм ее возникновения.

РАЗВИВАЮЩИЕ ИТВОРЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ (СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ)

1.Во время профосмотра рабочего не установлено как жалоб, так и изменений со стороны органов дыхания при осмотре, пальпации и перкуссии. Однако при аускультации отмечено, что везикулярное дыхание в надключичной и подключичной областях справа несколько слабее, чем в соответствующих участках левого легкого. Диагностическая ценность и механизм установленных аускультативных изменений.

2.У студента при аускультации обнаружено, что бронхиальное дыхание выявляется не только в области остистых отростков VI и VII шейных позвонков, но и распространяется в межлопаточном пространстве вниз,

достигая уровня IV грудного позвонка.

Клиническая значимость установленных изменений. Какие симптомы можно выявить у данного пациента при осмотре, пальпации и перкуссии грудной клетки?

Эталоны ответов назадачи

2. Аускультативные данные, установленные при обследовании студента, соответствуют нормальным. У здоровых людей бронхиальное дыхание может выслушиваться сзади и ниже уровня VI—VII шейного позвонка, достигая уровня III — IV грудного позвонка, а спереди — угла Людовика (сочленение рукоятки и тела грудины). Следовательно, при осмотре пальпации и перкуссии грудной клетки в этом случае патологические изменения, вероятнее всего, должны отсутствовать.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Какой дыхательный шум выслушивается в норме сзади в межлопаточ¬ной области на уровне III-IV грудных позвонков:

1)везикулярное дыхание;

2)бронхиальное дыхание;

3)смешанное дыхание;

4)ослабленное дыхание;

5)амфорическое дыхание.

2. Какое соотношение фаз вдоха и выдоха характерно для жесткого дыхания:

1)слышен вдох и 1/3 выдоха;

2)слышен вдох и выдох;

3)слышен выдох и 1/3 вдоха;

4)слышен вдох и удлиненный выдох;

5)3) и 4).

3. При переходе первой стадии крупозной пневмонии во вторую непродолжительное время аускультативно определяется следующий вид дыхания:

1)везикулярное

2)саккадированное

3)стенотическое

4)бронхиальное

5)жесткое

4. Укажите признак, в котором допущена ошибка при характеристике

физиологического бронхиального дыхания:

1)выслушивается на вдохе и громче на выдохе

2)напоминает букву "х"

3)имеет музыкальный оттенок

4)определяется в межлопаточном пространстве на уровне 6-7 го грудных

позвонков 5. Саккадированное дыхание характеризует:

1)удлинение вдоха

2)удлинение выдоха

3)грубый тембр вдоха

4)прерывистость вдоха

6. Проба с диафрагмальным дыханием (имитация дыхания с закрытым носом и ртом) используется для определения:

1)крепитации

2)шума трения плевры

3)сухих хрипов

4)влажных незвучных хрипов

5)влажных звучных хрипов

7. Усиление бронхофонии не является характерным при:

1)абсцессе

2)синдроме инфильтрации

3)обтурационном ателектазе

4)компрессионном ателектазе

5)туберкулезной каверне

8. Какой вид дыхания можно выслушать при уплотнении легочной ткани:

1)ослабленное;

2)везикулярное;

3)бронхиальное;

4)жесткое;

5)бронховезикулярное.

9. Какой вид дыхания выслушивается при бронхоспазме:

1)везикулярное;

2)саккадированное;

3)жесткое с удлиненным выдохом;

4)бронхиальное;

5)бронховезикулярное.

10. Какое соотношение фаз вдоха и выдоха характерно для везикулярного дыхания:

1)полностью слышны вдох и выдох;

2)слышен вдох и 1/3 выдоха;

3)слышен выдох и 1/3 вдоха;

4)слышен вдох и удлиненный выдох;

5)1) и 4).

11. При каких патологических состояниях отмечается ослабление везикулярного дыхания:

1)уплотнение легочной ткани;

2)гидроторакс;

3)пневмоторокс;

4)эмфизема;

5)все перечисленное.

12. При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание, что наблюдается при:

1)остром бронхите

2)в стадию опеченения крупозной пневмонии

3)эмфиземе легкого

4)обтурационном ателектазе

5)компрессионном ателектазе

13. При каком патологическом состоянии патологическое бронхиальное дыхание не является характерным:

1)компрессионный ателектаз

2)абсцесс

3)обтурационный ателектаз

4)каверна

5)инфильтрация при пневмонии

ТЕМЫ УИРС

1.Методика аускультации легких. Виды аускультации.

2.Основные дыхательные шумы, выявляемые при аускультации легких, их характеристики.

3.Изменения дыхательных шумов при патологии легочной системы.

ЛИТЕРАТУРА

а). Основная литература:

1.Маев, В. И. Пропедевтика внутренних болезней [Текст] : учебник в 2-х томах / В. И. Маев, В. А. Шестаков, А. А. Самсонов. – М. : Академия, 2011. I том – 386 с., II том

– 384 с. УМО.

2.Мухин, Н. А. Пропедевтика внутренних болезней [Текст] : учебник, 5-е изд. / Н.

А.Мухин, В. С. Моисеев – М. : «ГЭОТАР-медиа», 2009. – 848 с. УМО.

3. Кукес, В. Г. Врачебные методы диагностики (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). [Текст] : учебное пособие / В. Г. Кукес, В. Ф. Маринин. – М. «ГЭОТАР-медиа», 2006. – 720 с. УМО.

б). Дополнительная литература:

1.Гребенёв, А. Л. Пропедевтика внутренних болезней [Текст] : учебник, 5-е изд., доп. и перераб. / А. Л. Гребенёв. – М. : «Медицина», 2011. – 538 с.

2.Основы семиотики заболеваний внутренних органов [Текст] : учебное пособие, 2-е изд., доп. и перераб. / А. В. Струтынский [и др.]. – М. : «МЕДпрессинформ», 2004. – 304 с. УМО.

3.Схема истории болезни [Текст]: Методические рекомендации для самоподготовки студентов / под ред. В. В. Аникина – Тверь : РИЦ ТГМА, 2006. – 24 с.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить студентов выявлять побочные дыхательные шумы, оценивать их диагностическое значение.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕНЗНАТЬ:

1. Виды побочных дыхательных шумов, места и механизм их возникновения, основные признаки и диагностическое значение.

2. Различия побочных дыхательных шумов сходного звучания:

-мелкопузырчатые хрипы и крепитация;

-шум трения плевры и крепитация;

-шум трения плевры и мелкопузырчатые хрипы.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕНУМЕТЬ:

1.Различать побочные дыхательные шумы.

2.Интерпретировать симптомы, полученные при аускультации легких.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕНОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ:

1.Отличать различные побочные дыхательные шумы.

2.Умение анализировать изменения дыхательных шумов в норме и патологии.

ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ

Граф-схема с учетом конкретной логистической и схемообразующей

структуры проводимого занятия предусматривает освоение:

–механизмов образования и отличительных особенностей хрипов (сухие

–высокие или свистящие и низкие или гудящие, влажные – мелкосредне- и крупнопузырчатые незвучные и звучные), крепитации и шума трения плевры;

–методических особенностей аускультации больных с добавочными дыхательными шумами.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Побочными или добавочными дыхательными шумами называются звуки,

которые возникают в связи с дыхательными движениями грудной клетки и

выслушиваются на фоне основного дыхательного шума. Иногда они столь громки, что заглушают основной дыхательный шум, поэтому сначала следует вслушаться в основной дыхательный шум и, не обращая внимания на побочный, определить его характер, а затем вслушаться в побочные шумы и оценить их. Побочные дыхательные шумы всегда свидетельствуют о патологии. Они могут образовываться в бронхах и патологических полостях в легких (хрипы), в альвеолярной ткани (крепитация), при поражении плевры (шум трения плевры).

Хрипы – побочные дыхательные шумы, возникающие в бронхах и полостях, соединенных с бронхом при наличии вязкого или жидкого содержимого. По характеру звучания и механизму образования хрипы делятся на сухие и влажные.

Сухие хрипы – продолжительные звуки, возникающие в бронхах при наличии в них густого вязкого секрета. Механизм образования: вязкий секрет, располагаясь в бронхах, вызывает неравномерное сужение их просвета, что служит причиной вихревого движения воздуха в них и возникновения стенотического шума. Нити и пленки, образующиеся из вязкого секрета, вибрируют при движении воздуха, что также дает громкие звуки. Сухие хрипы выслушиваются в фазу вдоха и выдоха, меняются от кашля: появляются, исчезают, изменяют тембр. По тембру звука различают высокие

– свистящие и низкие – жужжащие хрипы. Высота звука зависит от диаметра бронхов, в которых располагается вязкий секрет: в узких бронхах образуются свистящие хрипы, в более крупных – жужжащие. Сухие хрипы характерны для воспаления бронхов – бронхита, а также бронхиальной астмы, при которой бронхи спазмируются, содержат густую слизь.

Влажные хрипы – короткие звуки, возникающие в бронхах или в патологических полостях в легких при наличии в них жидкого секрета. Механизм образования: жидкий секрет, заполняющий просвет бронха, при

прохождении воздуха образует пузырьки, которые, лопаясь, дают отрывистые звуки – влажные хрипы. При наличии полости в легочной ткани воздух, входя через бронх в полость ниже уровня жидкости, образует пузырьки, которые лопаются – хрипы образуются в самой полости.

Влажные хрипы могут образовываться и на вдохе и на выдохе, но на вдохе, когда движение воздуха более быстрое, их обычно больше. Кашель, вызывая перемещение секрета, изменяет влажные хрипы: после кашля они могут исчезать или появляться, изменяется их калибр, количество.

Влажные хрипы классифицируют по калибру и звучности. Крупнопузырчатые влажные хрипы образуются в крупных бронхах и полостях. Звучание их напоминает бульканье, звуки немногочисленны. Мелкопузырчатые влажные хрипы образуются в мелких бронхах. Звучание их напоминает треск, отдельных коротких звуков так много, что они не сосчитываются. Среднепузырчатые влажные хрипы образуются в бронхах среднего калибра и по звучанию занимают промежуточное место между крупно- и мелкопузырчатыми хрипами.

Влажные хрипы делят на звучные и незвучные, в зависимости от их громкости. Хрипы, как бы доносящиеся издалека, тихие – незвучные; хрипы, которые возникают как бы под стетоскопом, громкие – звучные. Звучность хрипов зависит не от удаленности их от стетоскопа, а от условий проведения звуков на поверхность грудной клетки. Незвучные хрипы свидетельствуют, что ткань легкого, окружающая пораженный бронх, не утеряла своей нормальной воздушности (бронхит). Звучные хрипы возникают в условиях повышенной звукопроводности – при уплотнении легочной ткани, окружающей пораженные бронхи (пневмония). Звучность хрипов может быть также обусловлена резонансом: влажные хрипы, образующиеся в полостях – звучные, так как полости являются резонаторами.