Пародонтология / папка № 8 схема истории болезни ГОС / Схема написания истории болезни

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ПАРОДОНТА

Титульный лист

1. Паспортные данные.

2. Жалобы (основные и дополнительные).

3. Анамнез основного заболевания.

4. Анамнез жизни.

5. План диагностического обследования.

6. Объективные данные.

7. Диагноз предварительный.

8. Данные дополнительных методов исследования.

9. Диагноз окончательный.

10. Этиология + патогенез конкретного заболевания.

11. План лечения.

12. Дневник лечения (заполнение дневника лечения).

13. Рекомендации пациенту.

14. Прогноз заболевания.

15. Эпикриз.

Схема академической истории болезни (одонтология)

Титульный лист

1) Паспортные данные больного.

2) Жалобы больного.

3) Анамнез:

анамнестические данные о болевом синдроме

анамнестические данные о лечении зуба

анамнестические данные общего характера

4) Краткая характеристика общего состояния больного.

5) Стоматологический статус:

состояние слизистой оболочки полости рта

состояние пародонта

состояние зубов и зубных рядов (прикус, индекс КПУ), ИГПР, аномалии зубных рядов, аномалии зубов и др.

6) Местный статус:

состояние десны, прилежащей к пораженному зубу

данные пальпации десны, переходной складки

данные осмотра зуба

данные зондирования

данные перкуссии

реакция зуба на холод

данные ЭОД

описание рентгенограммы зуба

другие характеристики местного статуса.

7) Данные лабораторных методов исследования.

8) Диагноз:

а) Предварительный диагноз заболевания, побудившего больного обратиться к стоматологу, с учётом данных общего, стоматологи-ческого и местного статуса.

в) Дифференциальная диагностика.

г) Окончательный диагноз.

9) План лечения:

План лечения заболевания, с которым больной обратился к терапевту-стоматологу. Обязательны выбор и обоснование метода обезболивания, прописи лекарственных препаратов, характери-стика пломбировочных материалов.

10) Дневник лечения.

Подробно описываются все этапы лечения в первое и последующие посещения пациентом стоматолога, а также динамика заболевания.

11) Прогноз в зависимости от общего статуса больного, анатомии-ческих особенностей зуба, состояния периапикальных тканей и характера проведённого лечения.

12) Этиология и патогенез заболевания.

Материал излагается применительно к конкретному больному.

13) Патологическая анатомия.

14) Эпикриз.