attachments / 04 U_ostr_append

Острый аппендицит — острое инфекционное

воспаление червеобразного отростка.

!

Оказание помощи на догоспитальном этапе

В с е б ол ь н ы е о с т р ы м ап п е н д и ц и том и подозрением на наличие этого заболевание подлежат немедленному направлению в лечебное учреждение, имеющее лицензию на оказание первичной, специализированной медицинской помощи по хирургии в условиях стационара, при наличии условий оказания такой помощи в круглосуточном режиме.

Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь констатацией врачом СМП нетранспортабельности пациента. В данной ситуации информацию о пациенте следует передать

дл я д а л ь н е й ш е го в е д е н и я в бл и ж а й ш и й хирургический стационар или специализированный центр по оказанию неотложной хирургической помощи (Региональный центр санитарной авиации, Территориальный центр медицины катастроф, областная больница и т.п.), специалисты которого

до л ж н ы о п р е д е л и т ь о бъ е м н е о бход и м о й интенсивной терапии для стабилизации состояния больного.

При положительной динамике больной будет транспортирован в ближайшее хирургическое отделение (санитарный транспорт класса «С»). При отсутствии эффекта пациента следует оперировать силами выездной хирургической бригады.

Ослучаях отказа от го спитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга

на дом.

!

Основные задачи экстренной диагностики процесса и экстренной помощи в хирургическом стационаре:

Минимум диагностических исследований для исключения наличия острого аппендицита.

Осмотр ответственного дежурного хирурга или заведующего профильным хирургиче ским отделением.

Лабораторная диагностика: содержание л е й ко ц и то в , э р и т р о ц и то в , ге м о гл о б и н а в периферической крови (желательно — общий анализ

крови с определением лейкоцитарной формулы), осадок и микроскопия мочи (общий анализ мочи).

Специальные исследования: всем больным — исследование ЧСС (пульса) АД, температуры тела, пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное

исследование (осмотр гинекологом) женщин.

!

Минимум диагностических исследований при госпитализации больного.

Лабораторная диагностика : содержание л е й ко ц и то в, э р и т р о ц и то в, ге м о гл о б и н а в периферической крови, (желательно — общий анализ крови с определением лейкоцитарной ф о рм ул ы) , б и ох и м и ч е с к и й а н а л и з к р о в и (билирубин, глюкоза, мочевина, желательно: С- реактивный белок), определение группы крови и Rhфактора (при выявлении распространенного

перитонита или абсцесса), кардиолипиновая проба (кровь на RW), длительность кровотечения и свертываемость крови (по показаниям), анализ мочи (физикохимические свойства, микроскопия осадка).

Специальные исследования:

Общеклинические: исследование ЧСС (пульса) АД, температуры тела, ЭКГ (всем пациентам старше 40 лет, а также при наличии клинических показаний). Рентгенография легких, экскреторная урография, ФГДС и ФКС — по клиническим

показаниям.

!

Верификация или исключение наличия острого аппендицита:

• пальцевое исследование прямой кишки, в а г и н а л ь н о е и с с л е д о в а н и е (о с м о т р гинекологом) женщин, экскреторная урография,

•УЗИ, ФГДС, ФКС, КТ и МРТ — по специальным показаниям (при наличии технической возможности),

•УЗИ брюшной полости — для диагностики острого аппендицита и его осложнений, а также проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями печени, почек, органов малого таза,

•К Т б р ю ш н о й п о л о с т и — д л я

ди ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и, у пациентов с ожирением, а также при

подозрении на периаппендикулярный инфильтрат или абсцесс,

•М Р Т б р ю ш н о й п о л о с т и — д л я дифференциальной диагностики острого аппендицит а у беременных и детей (точ н о с т ь д и а г н о с т и к и н е у с ту п а е т компьютерной томографии, при этом пациенты не подвергаются воздействию

!ионизирующей радиации).

Наличие типичного рубца в правой подвздошной области не является доказательством того, что у больного ранее действительно был удален червеобразный отросток.

В ряде ситуаций для облегчения трактовки результатов клиниколабораторных данных можно

использовать шкалу Альварадо.

!

!

!

Балльная оценка выявленной симптоматики:

Шкала Альварадо Alvarado scoring system

! !

Оценка данных:

МЕНЕЕ 5 БАЛЛОВ — острый аппендицит маловероятен.

56 БАЛЛОВ — острый аппендицит возможен и пациент нуждается в наблюдении

78 БАЛЛОВ — острый аппендицит вероятен

910 БАЛЛОВ — острый аппендицит имеется и пациенту требуется немедленное хирургическое

вмешательство.

!

ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ

ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ

!

Классификация острого аппендицита (В.С. Савельев, В.А. Петухов, 2009):

Аппендицит:

•катаральный

•флегмонозный

•гангренозный Осложнения: аппендикулярный инфильтрат,

перфорация, гнойный перитонит, абсцессы брюшной полости ( периаппендикулярный , тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный), забрюшинная флегмона, пилефлебит.

Предельный срок нахождения больного в приемном покое — 2 часа. Если наличие острого аппендицита не удается исключить в течение этого времени, пациент должен быть госпитализирован

в хирургический стационар.

!

Формулировка развернутого диагноза, примеры:

•Острый аппендицит с указанием его формы. (Предполагается наличие острого аппендицита. Перитонита, других осложнений и сопутствующих заболеваний нет.)

•Острый аппендицит с указанием его формы. Местный неотграниченный перитонит.

•А п п е н д и к у л я р н ы й и н ф и л ь т р а т.

(Предполагается наличие острого деструктивного а п п е н д и ц и т а в и н ф и л ьт р ат е. С и м п т ом о в раздражения брюшины и других признаков неотграниченного перитонита нет.)

Га н г р е н о з н ы й а п п е н д и ц и т в п л о т н ом инфильтрате. Периаппендикулярный абсцесс с прорывом в брюшную полость. Разлитой гнойный каловый перитонит. Тяжелый

! абдоминальный сепсис. Септический шок.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Перед операцией производится опорожнение мочевого пузыря, гигиеническая обработка зоны предстоящей операции, выведение желудочного содержимого толстым зондом (по показаниям).

М е д и к а м е н т о з н а я п р е д о п е р а ц и о н н а я подготовка проводится по общим правилам.

О с н о в а н и я м и д л я н е е я в л я ю т с я : распространенный перитонит, сопутствующие

заболевания в стадиях суб и декомпенсации, органные и системные дисфункции.

Обязательными являются предоперационная антибиотикопрофилактика и предупреждение т р о м б о э м б о л и ч е с к и х о с л о ж н е н и й ( с м . Приложения).

Особенности предоперационной подготовки б ол ь н ы х р а с п р о с т р а н е н н ы м п е р и то н и том аппендикулярного происхождения, осложненным тяжелым абдоминальным сепсисом и септическим ш о ко м с м . в с о о т в е т с т ву ю щ е м р а з д е л е

(перитонит).

!

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Ч Е С К О Е ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ

Общая анестезия с ИВЛ или ларингеально - масочный наркоз, спинальная ане стезия с

потенцированием.

!

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

Острый аппендицит является показанием к неотложной аппендэктомии.

Невозможность исключить острый аппендицит в течение 6 часов с момента поступления является основанием для применения хирургических методов уточнения диагноза (диагностическая лапароскопия, ревизия из доступа МакБурнея).

Невозможность осмотреть весь отросток при л а п а р о с ко п и и , п р е д п р и н я т о й в с в я з и с подозрением на острый аппендицит, является показанием к его ревизии из доступа МакБурнея.

Встационарах, располагающих возможностью применения минимально инвазивных вариантов аппендэктомии, диагностическую лапароскопию целесообразно выполнять всем больным, у которых предполагает ся на личие о ст рого аппендицита (исключение распространенный апппендикулярный перитонит с проявлениями

тя ж е л о г о а б д о м и н а л ь н о г о с е п с и с а и л и септического шока).

Критериями выбора способа аппендэктомии должны служить результаты оценки общего состояния, наличия и тяжести сопутствующих заболеваний, лапароскопической верификации острого аппендицита, его осложнений и местных а н атом и ч е с к и х у с л о в и й , а т а к же з н а н и е возможностей и ограничений существующих вариантов хирургических пособий.

Вслучаях затруднительной верификации гнойнодеструктивного характера воспалительных изменений в червеобразном отростке может помочь его продольное рассечение с осмотром слизистой оболочки во время операции (лучше д р у г и м ч л е н ом д е ж у р н о й б р и г а д ы ) и л и оперирующим хирургом сразу после операции.

!

В и д ы о п е р а т и в н о г о в м е ш т е л ь с т в а (аппендэктомии):

1 . Л ап а р о с ко п и ч е с ка я ап п е н д э ктом и я : рекомендуемый способ минимально инвазивного выполнения аппендэктомии для хирургических с т а ц и о н а р о в , и м е ю щ и х с о от в е т с т ву ю щ е е техниче ское о снащение и подготовленных хирургов.

Те х н и к а а п п е н д э к т о м и и п р е д п о л а г а е т допустимость ограничения перевязкой культи червеобразного отростка без ее перитонизации. Мобилизацию червеобразного отростка и его брыжейки рекомендуется производить с помощью б и п о л я р н о й ко а г ул я ц и и , ул ьт р а з ву ко в о й коагуляции или оборудования, обеспечивающего эффект сплавления коллагеновых структур кровеносных сосудов.

Противопоказания : распро ст раненный перитонит (любые признаки тяжелого сепсиса, септического шока, сомнения в эффективности одномоментной лапароскопической санации брюшной полости), плотный инфильтрат, абсцесс, гангренозный аппендицит, перфоративный аппендицит. Заболевания и состояния, при которых создание пневмоперитонеума опаснее самой операции, поздние сроки беременности, нарушения свертывающей системы крови.

Ограничения: от сут ствие выраженной во спа лительной инфильт рации о снования червеобразного отростка и купола слепой кишки.

Требует наличия оборудования и инструментов

для лапароскопического оперирования.

!

2. Традиционная аппендэктомия из доступа МакБурнея:

Рекомендуемый универс а льный спо соб оказания помощи больным острым аппендицитом

для общей сети хирургических стационаров.

!

Общие рекомендации: брыжейка отростка перевязывается или прошивается с последующим пересечением, культя отростка перевязывается, затем погружается кисетным и Zобразным швами. На этих этапах рекомендуется использование ат равматиче ских нитей. Требует на личия общехирургического инструментария.

П р о т и в о п о к а з а н и я : р а с п р о с т р а н е н н ы й перитонит (любые признаки тяжелого сепсиса, септического шока, сомнения в эффективности одномоментной санации брюшной полости),

плотный инфильтрат.

!

3 . Л ап а р о с ко п и ч е с к и а с с и с т и р о ва н н а я аппендэктомия:

Способ минимально инвазивного выполнения аппендэктомии в качестве более простой и менее зат ратной а льтернативы в хирургиче ских стационарах с круглосуточной возможностью применения диагностической лапароскопии, но не располагающих возможно стью применения лапароскопической аппендэктомии (отсутствие н е о бх о д и м ы х и н с т р у м е н т о в , р а с х о д н ы х материалов, оборудования или специалиста соответствующей квалификации).

С помощью диагностической лапароскопии находят отросток и уточняют степень его мобильности. Через небольшой разрез под контролем лапароскопа захватывают его и выводят наружу. Дальнейшая техника аппендэктомии идентична классической. Санацию брюшной полости завершают лапароскопически.

П р от и во п о ка з а н и я : распро ст раненный перитонит (любые признаки тяжелого сепсиса, с е п т и ч е с к о г о ш о к а ) , п л о т н ы й периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс, перфоративный аппендицит.

Ограничения: достаточная мобильность червеобразного отростка и купола слепой кишки.

Требует наличия оборудования для диагности - ческой лапароскопии (наличие видеокамеры не

обязательно) и общехирургических инструментов.

!

4. Аппендэктомия из минидоступа:

А л ь т е р н а т и в н ы й с п о с о б м и н и м а л ь н о инвазивного выполнения аппендэктомии, не т р е б у ю щ и й э н д о в и д е о х и р у р г и ч е с к о г о

оборудования и освоения эндовидеохирургической техники оперирования.

Может применяться в каче стве метода ко н ве р с и и, ко гд а л ап а р о с ко п и ч е с ка я и л и лапароскопически дополненная аппендэктомия не удаются (короткая брыжейка червеобразного о т р о с т к а, в ы р а ж е н н а я и н ф и л ь т р а ц и я, ретроцекальный аппендицит) или не показана (инфильтрация купола слепой кишки).

Диагностическую лапароскопию прекращают. В типичном месте выполняют разрез длиной 3 — 6 с м. Д а л е е в ы п о л н я ю т т р а д и ц и о н н у ю аппендэктомию с использованием ретрактора и инструментов типа «МиниАссистент».

Противопоказания : распро ст раненный перитонит (любые признаки тяжелого сепсиса, септического шока), плотный инфильтрат, абсцесс, перфоративный аппендицит.

Т р е б у е т н а л и ч и я о б о р у д о в а н и я д л я д и а г н о с т и ч е с ко й л а п а р о с ко п и и ( н а л и ч и е видеокамеры не обязательно), инструментов для операций из минидоступа и общехирургических инструментов.

!

КАТАРАЛЬНЫЙ АППЕНДИЦИТ

!

Форма острого аппендицита, являющаяся осложнением другого воспалительного процесса в брюшной полости с первичным поражением органов малого таза, лимфатических узлов, кишечника и т.п.

При выявлении катарального аппендицита*, **

показана ревизия органов брюшной полости (80

— 100 см подвздошной кишки, корень брыжейки) и органов малого таза для выявления исключения другого первичного воспалительного процесса.

Показания к уда лению червеобразного отростка при катаральном аппендиците решаются индивидуально в зависимо сти от степени выраженно сти во спалительных изменений, н а л и ч и я и с т е п е н и и н т р а о п е р а ц и о н н о го травмирования отростка в процессе его ревизии и должны быть обоснованы в протоколе операции.

Следует помнить, что удаление червеобразного о т р о с т к а , и м е ю щ е г о л и ш ь в т о р и ч н ы е незначительные изменения на серозной оболочке, и даже неизмененного отростка может повлечь за с о б о й в о з н и к н о в е н и е д о п о л н и т е л ь н ы х осложнений, как и любой другой операции на к и ш е ч н и к е . К р о м е т о г о , о б ы ч н ы е

послеоперационные расстройства (тем более о с л ож н е н и я ) , о бу с л о вл е н н ы е « п о п у т н о й » аппендэктомией, способны серьезно затруднить поиски реальной причины болевого синдрома, приведшего пациента на операционный стол.

В случаях, когда операционная находка («катаральный» аппендицит) не соответствует к л и н и ч е с к о й к а р т и н е и д а н н ы м интраоперационной ревизии, поиски реальной причины ургентного приступа должны быть продолжены в раннем по слеоперационном

периоде.

!

*Вторичный катаральный аппендицит. Форма острого аппендицита, являющ аяся осложнением другого воспалительного процесса в брюшной полости. Воспаление распространяется преимущ ественно в поверхностных сл оях червеобразного отростка. В большинстве случаев аппендэктомия нецелесообразна. Исключение — повреждение стенок или кровоснабжения червеобразного отростка при его выделении.

**«Простой» аппендицит — воспалительные изменения отсутствуют. Клиника обусловлена

др у г и м з а б о л е в а н и е м . А п п е н д э к т о м и я нецелесообразна, поскольку обусловленные ей п о с л е о п е р а ц и о н н ы е р а с с т р о й с т ва м о г у т существенно затруднить выявление истинной

причины ургентного состояния. Исключение: повреждения отростка или его брыжейки при

выделении.

!

ФЛЕГМОНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ

!

При флегмонозном аппендиците рекомендуется аппендэктомия одним из рекомендуемых выше способов. При местном перитоните (до двух анатомических областей) выполняется санация, дренирование подвздошной ямки, малого таза (посев выпота).

Распространенный перитонит, осложненный тяжелым сепсисом или септическим шоком, требует соответствующего лечения из широкого лапаротомного доступа и соответствующей программы послеоперационного ведения (см.

соответствующий раздел).

!

!

ГАНГРЕНОЗНЫЙИПЕРФОРАТИВНЫЙ

АППЕНДИЦИТ

!

Локальные вмешательства (аппендэктомию) при гангренозном аппендиците рекомендуется выполнять из открытых инцизионных доступов (минидоступ, доступ по МакБурнею).

Р а с п р о с т р а н е н н ы й п е р и т о н и т п р и гангренозном и перфоративном аппендиците т р е б у е т с о о т в е т с т в у ю щ е г о л е ч е н и я и з дополнительного широкого лапаротомного доступа.

Ги п е р б и л и р у б и н е м и я и г а н г р е н о з н ы й (перфоративный) аппендицит должны служить основанием для интраоперационной ревизии (осмотр и пальпация) вен илеоцекального угла

(пилефлебит).

!

Способы профилактики нагноений в области раны:

Дренирование подкожной клетчатки передней брюшной стенки, чрезмерно травмированной или контактировавших с инфицированным выпотом в ходе операции, рекомендует ся выполнять перфорированным дренажем, установленным над ушитым апоневрозом. Концы дренажа лучше выводить наружу через дополнительные проколы вне основной раны. Резиновый выпускник также используется для дренирования, но эффективность его применения ниже.

Дренирование предбрюшинной клетчатки, имевшей контакт с инфицированными тканями или инфицированную перитонеальным выпотом, л у ч ш е в ы п о л н я т ь д о п о л н и т е л ь н ы м перфорированным дренажем, установленным в

предбрюшинную клетчатку через отдельный прокол (проколы — в случае сквозного дренажа). Установкурыхлого «сигарного» тампонадо

б р ю ш и н ы и с п ол ь зу ют д л я ф о рм и р о ва н и я сквозного канала в ране до брюшины (например, п р и р и с к е н е с о с т о я т е л ь н о с т и ш в о в экстраперитонизированного купола слепой кишки), но при этом следует учитывать, что э ф ф е к т и в н о с т ь д р е н и р о в а н и я р а н е в о г о

отделяемого до удаления тампона относительно н е в е л и к а , а в с л у ч а е н а г н о е н и я б уд у т инфицированы все слои раны. После удаления тампона может потребоваться наложение ранних вторичных швов на рану.

Б о л е е ц е л е с о о б р а з н о й а л ьт е р н а т и в о й «сигарному» тампону является использование пакета из 2 — 3 дренажей Пенроуза или аналогичной конструкции из многократно сложенной перчаточной резины без использования марли. Эффективность оттока раневого экссудата при этом спо собе дренирования выше, а наложения вторичных швов, как правило, не

требуется.

!

О С Л О Ж Н Е Н И Я О С Т Р О Г О

АППЕНДИЦИТА

!

1.Тактика при аппендикулярном инфильтрате:

ры х л ы й и н ф и л ьт р ат — ап п е н д э ктом и я с дренированием подвздошной области; плотный — отказ от разделения инфильтрата, без явлений распространенного перитонита — консервативное лечение, — в сочетании с распространенным перитонитом — отграничение тампонами от свободной брюшной полости и наружного дренирования зоны явного или предполагаемого подтекания экссудата.

2 . А п п е н д и к у л я р н ы й а б с ц е с с предпочтительнее вскрывать и дренировать внебрюшинно через дополнительный разрез.

3. Использование тампонов должно быть о г р а н и ч е н о п р и м е н е н и е м « с и г а р н ы х » конструкций случаями неуверенного гемостаза, неполного удаления червеобразного отростка, плотного аппендикулярного инфильтрата при

неудаленном отростке, периаппендикулярного абсцесса, флегмоны купола слепой кишки и неуверенности в судьбе швов, наложенных на купол слепой кишки.

Б о л е е ц е л е с о о б р а з н о й а л ьт е р н а т и в о й «сигарному» тампону является использование аналогичной конструкции из многократно сложенной перчаточной резины без использования марли или специальных дренажных устройств подобного типа.

В п о с л ед н е й с и туа ц и и ц е л е с о о б р а з н о дополнительно «экстраперитонизировать» купол слепой кишки, отграничив зону возможной несостоятельности швов от свободной брюшной полости.

М а р л е в у ю с о с т а в л я ю щ у ю « с и г а р н ы х тампонов» целесообразно использовать в целях гемостаза и для отграничения патологических процессов от свободной брюшной полости.

В последней ситуации тампоны необходимо сочетать с наружным дренированием (трубчатые дренажи между тампонами) и с другими хирургическими приемами отграничения зоны в о с п а л е н и я — о т к р ы т а я ко н т р а п е р т у р а (минилапаростома) над источником перитонита, дополнительная герметизация с а льником , экстраперитонизация и т.п.

4.Воспалительный экссудат из брюшной поло сти и содержимое абсце ссов должны направляться на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и уточнения ее чувствительности к антибиотикам.

5.При аппендиците, осложненном тяжелым абдоминальным сепсисом и септическим шоком, перитонеальный выпот и содержимое абсцессов

р е ко м е н д у е т с я н а п р а в л я т ь н а э к с п р е с с -

исследование.

!

Л е ч е н и е а б д о м и н а л ь н о г о с е п с и с а в

послеоперационном периоде — в ПИТ РАО.

!

Послеоперационный период

Общий анализ крови назначается на 2 сутки после операции и перед выпиской. Швы снимают на 5 — 8 сутки в зависимости от способа аппендэктомии.

Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное лечение, реабилитация.

Среднее пребывание больных в стационаре после аппендэктомии 3 — 7 суток, общая продолжительность нетрудоспособности 10 — 35 дней (при неосложненных формах острого ап п е н д и ц и т а) . П р и о с л ож н е н и я х о с т р о го а п п е н д и ц и т а и л и о с л ож н е н н о м т еч е н и и послеоперационного периода средний койкодень может быть увеличен.

Контрольный осмотр рекомендуется проводить на 7 — 8 сутки. Общая продолжительность нетрудоспособности при неосложненном течении

10 — 21 день.

!

!

!

П л а н о ву ю а п п е н д э к т о м и ю п о п о в од у хронического (резидуального) аппендицита рекомендуется предпринимать через 2 — 6 месяца п о с л е к о н с е р в а т и в н о г о р а з р е ш е н и я

аппендикулярного инфильтрата.

!

!

Р е к о м е н д а ц и и п о а п п а р а т н о - и н с т р у м е н т а л ь н о м у и м а т е р и а л ь н о м у

обеспечению стационаров:

!

• рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого п у з ы р я , ж е л у д к а ; к а р д и о м о н и т о р и л и

пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуумаспиратор;

•электрохирургический блок;

•операционный стол с возможно стью изменения положения больного (правый бок,

л е в ы й б о к , п о л о ж е н и я Ф о в л е р а и Тренделенбурга);

•вакуумаспиратор;

•комплект оборудования и инструментов для диагностической лапароскопии;

•аппарат для УЗИ;

•общехирургический набор инструментов;

• « ко м п л е к т б е л ь я х и р у р г и ч е с ко универсальный одноразовый стерильный»

• атравматический шовный материал

!

Дополнительное оборудование и расходные материалы для минимально инвазивной

аппендэктомии:

!

•э н д о в и д е о х и р у р г и ч е с к и й ко м п л е к с оборудования и инструментов (комплектация для

эн д о в и д е ох и ру р г и ч е с ко й ап п е н д э ктом и и ) ; электрохирургический блок с возможностью биполярной коагуляции (желательно — с функцией сплавления коллагеновых структур или ультразвуковой коагуляции и диссекции);

•набор инструментов для операций из

м и н и д о с ту п а ( и н с т рум е н т ы т и п а « М и н и - Ассистент», лучше для сверхмалых доступов);

•лапароскопические линейные сшивающие аппараты

•с п е ц и а л ь н ы е л и г ат у р н ы е и ш о в н ы е материалы, в том числе устройства для петлевого лигирования со скользящим самозатягивающимся

узлом.

!