Правила составления судебно-медицинского диагноза

На основании анализа данных секции и результатов лабораторных исследований судебно-медицинский эксперт составляет СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ - медицинское заключение о заболевании (повреждении), включающее ее нозологию, этиологию, патогенез в соответствии с рубриками и терминами Международной классификации болезней X пересмотра (1995).

Структура судебно-медицинского диагноза, как и патологоанатомического, трехчленная:

• Основное заболевание (повреждение).

• Осложнение основного заболевания (повреждения).

• Сопутствующие заболевания, повреждения, состояния.

Судебно-медицинский диагноз составляется по следующим принципам:

Нозологический принцип требует - основным заболеванием (повреждением) может быть нозологическая единица или группа нозологических единиц (при комбинированном основном заболевании).

Этиологический принцип предусматривает обязательное указание на этиологию заболевания (повреждения).

Патогенетический принцип - также обязательное указание на причинно-следственные связи и хронологическую последовательность развития патологического процесса.

Локальный принцип - требует указания на локализацию патологического процесса (повреждения).

Морфо-функциональный принцип - предусматривает указания морфологической и функциональной характеристики патологического процесса со ссылками на медицинские документы и результаты клинических и лабораторных исследований.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ (ПОВРЕЖДЕНИЕ) - такое заболевание или повреждение, которое само по себе явилось причиной смерти (расчленение тела), обусловило развитие другого заболевания, непосредственно приведшего к смерти, либо вызвало развитие патологического процесса (осложнение), непосредственно обусловившее наступление смерти (обильная кровопотеря какой-либо травмы).

В случаях смерти от болезней ОСНОВНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕ следует считать конкретную нозологическую единицу, кото­рая сама по себе или через свои осложнения привела к смерти.

При смертельных травмах - ОСНОВНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ - это не только повреждение какой-то одной области тела, оно может включать в себя комплекс повреждений, объединенных одним механизмом образования (при падениях с высоты) или последовательными фазами одной травмы (при транспортной травме).

Указывая основное повреждение, в диагнозе следует отметить:

• Вид травмы (огнестрельное - пулевое, дробовое, резаной, колото-резаной ранение и т.д.).

• Характер повреждения (слепое, сквозное, проникающее, множественное, сочетанное - при повреждении нескольких областей).

• Анатомическую локализацию повреждения.

В случаях, когда у умершего обнаруживается 2 и более заболеваний (или повреждений), которые развивались (или образовались) независимо друг от друга, но находились в сложных патогенетических взаимоотношениях, и когда трудно выделить основное заболевание (повреждение), приведшее к смерти, рубрика ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ может включать в себя несколько нозологических единиц. Формулировка диагноза, в таких ситуациях, должна начинаться с термина «Комбинированное основное заболевание». Оно может иметь несколько разновидностей:

• конкурирующие заболевания;

• сочетанные заболевания;

• фоновые заболевания.

КОНКУРИРУЮЩИЕ заболевания - заболевания или повреждения, каждое из которых в отдельности могло привести к наступлению смерти. В совокупности они утяжеляют состояние больного и ускоряют наступление смерти. Примером может служить черепно-мозговая травма тяжелой степени и колото-резаное ранение с повреждением крупного сосуда.

СОЧЕТАННЫЕ заболевания - каждое из обнаруженных заболеваний или повреждений в отдельности не является смертель­ным, но развиваясь одновременно, они обусловливают смертельный исход. Например, сочетание двусторонней пневмонии, бывшей до травмы, и двусторонние переломы ребер. То и другое вызывает развитие острой дыхательной недостаточности.

ФОНОВОЕ заболевание этиологически с основным заболеванием не связано, однако существенно усугубляет течение основного заболевания и способствует наступлению смерти. Например, неблагоприятное течение ожоговой болезни на фоне сахарного диабета.

При обнаружении нескольких патологических состояний предпочтению отдается повреждению перед заболеванием, острому заболеванию перед хроническим.

ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ - оно может быть главным или добавочным.

Главное осложнение, которое патогенетически вытекает из основного заболевания и через новый патологический процесс непосредственно привело к наступлению смерти (обильная крово­потеря после колото-резаного или резаного ранения).

Добавочные будут являются все другие осложнения основного заболевания или повреждения или их главного осложне­ния, которые играют второстепенную роль в наступлении смерти.

Расшифровка осложнений в диагнозе всегда должна начинаться с указания главного осложнения.

Наступление смерти больного может быть не только от основного заболеваний (повреждения), но и от лечебных или диагностических мероприятий или манипуляций:

1. Медицинское вмешательство, приведшее к наступлению смерти, но проведенное по ошибочному диагнозу, ставится на место основного заболевания.

2. Медицинское вмешательство, повлекшее за собой смерть, проведенное по показаниям, но выполненное не правильно, также ставиться на место основного заболевания.

3. Медицинское вмешательство, повлекшее за собой смерть, проведенное по показаниям и правильно (связано с индивидуаль­ной непереносимость), включается в группу осложнений, но выде­ляется как «осложнение от лечения».

Функциональные состояния «острая сердечная недостаточ­ность», «кома», «интоксикация» в диагнозе не указываются, так как эти понятия клинические.

В диагноз могут быть включены такие понятия как «шок, уремия, сепсис», если они имеют клинико-морфологические подт­верждения.

В МКБ исключена как самостоятельная нозологическая еди­ница гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сосудов головного мозга, но введена группа заболеваний, объеди­ненных родовым понятием «ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ БОЛЕЗНИ». Гипертоническая болезнь в этих случаях будет выступать как фоновое заболевание.

В МКБ под общим родовым понятием «ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА» объединены: острый инфаркт миокарда, острая коронарная недостаточность, постинфарктный кардиосклероз и атеросклеротический кардиосклероз. Поэтому в СМД родовое понятие «ИБС» не указывается, а констатируется конкретная ее форма.

Пример построения судебно-медицинского диагноза:

• Основное заболевание: Слепое колото-резаное ранение левого бедра с повреждением бедренной вены. Входная рана располагается на передневнутренней поверхности в верхней трети.

• Осложнение: Обильная кровопотеря: малокровие внутренних органов, слабой интенсивности трупные пятна, резкая бледность кожных покровов, резко выраженные трупное окоченение.

• Сопутствующие: Ссадина в лобной области слева. Умеренно выраженный склероз артерий сердца в стадии липидоза и фиброза, умеренный миокардиосклероз. Наличие этилового спирта в крови - 2.3 промилле (Акт судебно-химического исследования №4312 от 20.10.2012).

ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПРИ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ

4. Повреждения сами по себе являются основной и непосредственной причинами смерти - несовместимые с жизнью повреждения (например, отчленение головы от туловища, расчленение туловища, грубое разрушение головного мозга и др.).

II. Непосредственные причины смерти ближайшие осложнения: -кровопотеря (острая, обильная)

• ушиб головного мозга, ушиб сердца

• -сдавление головного мозга (кровь - гематомы, острый отек, острая водянка)

• аспирация крови - эмболия (жировая, газовая)

• сдавление сердца кровью (тампонада сердечной сорочки кровью)

• первичный шок с рефлекторной остановкой сердца - острая дыхательная недостаточность (закрытый напряженный клапанный пневмоторакс, множественные двусторонние переломы ребер) отдаленные осложнения:

• вторичный травматический шок

• вторичные кровотечения (острая или обильная кровопотери) -воспаление поврежденных полостей (менингит, плеврит, перитонит)

• гнойно-резорбтивная лихорадка (инфекционйо-токсический шок)

• сепсис

• острая почечная недостаточность (миоренальный синдром)

• пневмонии

• тромбоэмболия легочного ствола (посттравматические тромбофлебиты)

• анаэробная инфекция

ПРИЛОЖЕНИЕ 3.

ПРАВИЛА СОСТАВЛЕНИЯ ВЫВОДОВ ПРИ ЭКСПЕРТИЗЕ ТРУПА

Третьей частью «Заключения эксперта (экспертиза трупа)» являются ВЫВОДЫ, к составлению которых предъявляются определенные требования. Выводы должны логично вытекать из исследовательской части и результатов дополнительных исследований (отсутствие внутреннего противоречия). Они должны содержать ответы на все поставленные следствием вопросы и обоснованы соответствующими доказательствами и быть понятными не для специалистов. Согласно УПК РФ «Если при производстве экспертизы эксперт установит обстоятельства, имеющие значение для дела, по поводу которых ему не были поставлены вопросы, он вправе указать на них в своем заключении».

Следует помнить, что в любой ситуации, даже если в постановлении (или направлении) поставлен только один вопрос о причине смерти, эксперт в своих выводах отвечает на 5 обязательных вопросов:

1. Причина смерти.

2. Наличие повреждений, их вид, локализация, механизм образования, прижизненность, тяжесть вреда здоровью и связь с наступлением смерти.

3. Заболевания, подтвержденные морфологическими изменениями во внутренних органов, и их связь с наступлением смерти.

4. Наличие этилового спирта в крови и степень алкогольного опьянения.

5. Давность наступления смерти.

Если эксперту вместе с постановлением представляется про­токол осмотра трупа на месте его обнаружения, и в нем описаны степень развития трупных явлений, наличие и выраженность суправитальных реакций, то вывод о давности наступления смерти должен основываться на этих данных, а давность смерти (в часах) соотносится с моментом описания трупных явлений. Если же этих данных нет, то вывод о давности смерти обосновывать степенью развития трупных явлений, описанной при наружном исследова­нии трупа в морге. В случаях смерти в стационаре, давность смерти определяется согласно записям в истории болезни

В случаях множественных повреждений, объединенных одним механизмом образования и одинаковой давностью (например, при падении с высоты, разных видах автомобильной травмы и др.), в выводе о причине смерти указать «Сочетанную травму» таких-то областей тела с кратким перечнем поврежденных внутренних орга­нов и сломанных костей, вызвавшим развитие такого-то конкретного осложнения.

Примеры построения выводов (заключения): I. На основании судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа, результатов лабораторных исследований с учетом обстоятельств дела и в соответствии с поставленными вопросами прихожу к следующим выводам (заключению):

5. Смерть (Фамилия, имя, отчество, год рождения умершего) наступила от заболевания сердца - острого инфаркта миокарда в стадии ишемии. Данный вывод подтверждается - далее следует перечисление микроскопических признаков инфаркта и макроскопические признаки поражения коронарных артерий и мышцы сердца.

6. При экспертизе трупа обнаружена ссадина на передней поверхности средней трети правой голени, покрытая темно-коричневой корочкой, возвышающейся над уровнем окружающей кожи, которая возникла за 2-3 дня до наступления смерти от воздействия твердого тупого предмета (удар твердым предметом или удар о твердый предмет). Подобные повреждения у живых лиц обычно не влекут за собой кратковременного расстройства здоровья и поэтому не расцениваются как причинившие вред здоровью.

7. При экспертизе трупа обнаружен выраженных атероскле­роз аорты в стадии атероматоза и кальциноза, умеренный склероз артерий головного мозга в стадии липидоза и фиброза, хроничес­кий тонзиллит, которые в причинной связи со смертью не стоят.

8. При судебно-химическом исследования (№ от )

в крови от трупа ... обнаружен этиловый спирт в концентрации 2.3 промилле, что обычно у живых лиц соответствует средней степени алкогольного опьянения.

9. Степень развития трупных явлений, описанных в протоко­ле осмотра трупа на месте его обнаружения от на столько-

то часов и минут (кожные покровы трупа теплые в подмышечных и паховых областях, трупное окоченение отсутствует во всех группах мышц, трупные пятна слабой интенсивности, при надавливании исчезают и восстанавливаются через 7-10 секунд), свидетельствует о том, что смерть ... наступила 2-3 часа назад от момента осмотра трупа.

Дата. Подпись судебно-медицинского эксперта.

II. На основании судебно-медицинской экспертизы трупа...

1. Смерть ... наступила от открытой черепно-мозговой травмы (левосторонняя эпидуральная гематома объемом 110 мл, ограниченное субарахноидальное кровоизлияние в левой теменной доле, вдавленный перелом левой теменной кости, рана мягких тканей головы в левой теменной области), вызвавшей сдавление головного мозга кровью, что подтверждается резкой сглаженностью его борозд и извилин. Данная черепно-мозговая травма относится к категории телесных повреждений, причинивших ТЯЖКИЙ вред здоровью по признаку опасности для жизни.

2. Учитывая расположение раны в левой теменной области около срединной линии, ее направление спереди назад, одинаковую истонченность краев раны с наличием узкой одинаковой ширины полоской осаднения и наличие тканевых перемычек между краями, расположение вдавленного овальной формы перелома в том же направлении в верхнезадней части левой теменной кости, можно сказать, что указанная черепно-мозговая возникла от удара твердым тупым предметом с ограниченной поверхностью соударения в направлении сверху вниз и, вероятнее всего, сзади наперед относительно вертикального положения тела покойного.

3. Каких-либо других повреждений при экспертизе (исследо­вании) трупа не обнаружено.

4. При экспертизе (исследовании) трупа найдены умеренной выраженные атеросклероз аорты и артерий сердца в стадии липидоза и фиброза.

5. При судебно-химическом исследований Акт СХИ № от______ в крови от трупа ... обнаружен этиловый спирт в концентрации 1.3 промилле, что у живых лиц обычно соответствует легкой степени алкогольного опьянения.

1. Степень развития трупных явлений (кожные покровы трупа холодные на ощупь, трупное окоченение умеренно выражено во всех группах мышц, трупные пятна при надавливании свой интенсивности не меняют, в подвздошных областях кожные покровы зеленоватого цвета) свидетельствует о том, что смерть ... наступила 2-3 суток назад, считая от момента исследования трупа в морге.

Дата. Подпись судебно-медицинского эксперта.

ПРИЛОЖЕНИЕ 4.

АКТ

№

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПА

На основании направления следователя прокуратуры Пролетарского р-на Картошина А.Т. от 12 декабря 2012 г. №_______ в помещении

морга Тверского бюро судебно-медицинской экспертизы судебно-медицинский эксперт ______________________________________________

(Фамилия, имя, отчество),

произвел судебно-медицинское исследование трупа ________________________________________________________________

19 года рождения, ____ лет).

При исследовании присутствовали: следователь прокуратуры Октябрьского района г. Тверь Картошин А.Т.

Исследование начато « » _2012 г., в 10 часов.

Исследование закончено « » 2012 г.

Вопросы, подлежащие разрешению при исследовании, и другие разделы «Акта судебно-медицинского исследования трупа» излагаются на следующих _____ листах.

На разрешение эксперта поставлены следующие вопросы:

1. Какова причина смерти ...?

2. Когда наступила смерть?

3. Какими заболеваниями страдал умерший и их связь с наступлением смерти?

4. Какие повреждения имеются на теле умершего, их локализация, механизм образования, тяжесть вреда здоровью и связь с наступлением смерти?

5. Употреблял ли перед смертью спиртные напитки?

Обстоятельства дела: в направлении указано, что... обнаружен мертвым, лежащим на диване, в квартире было много дыма и запах гари.

Наружное исследование: С трупа снята и осмотрена следу­ющая одежда: майка белого цвета трикотажная, поношенная; черные сатиновые трусы, немного испачканные с внутренней стороны подсохшими каловыми массами. По снятии одежды - труп мужчины правильного телосложения, несколько повышенного питания, длиной тела 180 см. Кожные покровы холодные на ощупь, вне трупных пятен желтовато-серого цвета. Трупное окоченение хорошо выражено в жевательных мышцах, мышцах шеи, верхних и нижних конечностей. Трупные пятна розово-красноватого цвета, интенсивные, сливного характера расположены на задней и боко­вых поверхностях шеи, туловища, конечностей, за исключением мест давления в области лопаток, ягодиц и задних поверхностей обеих голеней. При надавливании бледнеют и восстанавливают свой цвет через 18-20 минут. Гнилостных явлений нет. Волосы на голове темно-русые, длиной спереди до 8 см. Кожные покровы волосистой части головы не повреждены. Кости свода черепа на ощупь целые. Глаза приоткрыты. Роговые оболочки мутные. На белочной оболочке имеются треугольной формы участки высыхания серовато-желтого цвета, основанием обращены к зрачку (пятна Лярше). Конъюнктива век светло-розового цвета с единичными точечными темно-красными кровоизлияниями. Зрачки круглой формы диаметром по 0,6 см каждый. Радужные оболочки серого цвета. Отверстия носа, наружные слуховые проходы чистые, свободные от инородных тел. Кости и хрящи носа, кости лицевого черепа на ощупь целые. Рот закрыт. Переходная кайма губ бледно - синюшного цвета, подсохшая. Видимые слизистых губ и щек розовато-синюшного цвета, гладкие, блестящие, без кровоизлияний. Зубы сомкнуты, целые. Язык за линией зубов в полости рта. Полость рта пустая. Шея сформирована пропорционально туловищу, кожные покровы ее не повреждены. Грудина и ребра на ощупь це­лые. Грудная клетка симметричная. Живот на уровне реберных дуг, на ощупь несколько уплотнен. Оволосение на лобке по мужскому типу. Наружные половые органы сформированы правильно. Язв и рубцов на их кожных покровах нет. Яички в мошонке. Выделений из наружного отверстия мочеиспускательного канала нет. Заднепроходное отверстие сомкнуто, кожные покровы в его окружности чистые. Кости таза, позвоночника, верхних и нижних конечностей на ощупь целые. ПОВРЕЖДЕНИЯ: В лобной области справа, у границы роста волос, ссадина неправильной овальной формы 1,7x1,2 см с западающим подсохшим буроватого цвета дном. Других телесных повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено.

Внутреннее исследование: В мягких тканях передней и бо­ковых поверхностей шеи, груди и живота кровоизлияний нет.

Мышцы на разрезе розоватого цвета. Толщина жирового слоя в об­ласти груди - 1 см, в области пупка - 4,5 см. Органы брюшной полости расположены правильно. Брюшина гладкая, блестящая, голубовато-розового цвета. Передний край печени на уровне ребер­ной дуги, острый. Большой сальник развит умеренно, частично прикрывает петли кишечника, который несколько вздут газами. Лимфатические узлы брыжейки не увеличены. Жидкости в брюш­ной полости нет. Кровоизлияний на серозных покровах и брыжей­ке нет. Органы грудной полости расположены правильно. Легкие на 2/3 заполняют плевральные полости. Левое легкое в области верхушки спаяно с пристеночной плеврой легко рвущимися тонки­ми спайками. Жидкости в плевральных полостях нет. Пристеноч­ная плевра розовато-сероватого цвета, блестящая, без кровоизлия­ний. В полости околосердечной сумки несколько капель прозрач­ной желтоватой жидкости. Язык с поверхности чист, сосочки вы­ражены хорошо. Мышцы языка на разрезе серовато-розоватого цвета, без кровоизлияний и рубцов. Миндалины 2x1,2x0,5 см каж­дая, на разрезе серо-розового цвета, при надавливании выделений из лакун нет. Вход в гортань и глотку свободен от инородных тел и выделений, слизистая оболочка розовато-синюшного цвета, бле­стящая, без кровоизлияний. Голосовая щель разомкнута. Рожки и тела подъязычной кости и щитовидного хряща целые, без кровоиз­лияний в окружающие мягкие ткани. Щитовидная железа двудольчатая 4,5x2x0,7 см каждая доля. Ткань железы без уплотнений, на разрезе красно-коричневого цвета, однородная, зернистая. Слизи­стая оболочка пищевода серовато-розоватого цвета, продольно складчатая, без кровоизлияний с умеренным количеством полу пе­реваренных пищевых масс. Слизистая оболочка трахеи и крупных бронхов светло-розового цвета, гладкая, без кровоизлияний. На их стенках незначительное наложение серого цвета тягучей слизи. Легкие с поверхности гладкие, розовато-синюшного цвета, воздуш­ные на ощупь. Под легочной плеврой множество черного цвета то­чек и полос (антракоз), а также единичных темно-красного цвета точечных, с четкими границами, несколько выступающих кровоиз­лияний (пятна Тардье). Ткань легких на разрезе темно-красного цвета. При надавливании с поверхности разреза стекает большое количество розовой жидкой крови и пенистой кровянистой жидко­сти. Перерезанные бронхи не выстоят над поверхностью разрезов, стенки их не утолщены, выделений из них нет. Сердце с поверх­ности умеренно обложено жировой тканью, на ощупь плотное, ле­вый желудочек хорошо контурируется. Кровоизлияний под наруж­ной его оболочкой нет. Размеры сердца 13x14x4,5 см. В полостях сердца розовая, жидкая кровь, больше в правых отделах. Клапа­ны сердца, аорты и легочного ствола тонкие, элластичные, без атеросклерогических бляшек. Сосочковые мышцы не увеличены, ко­нической формы, хордальные нити тонкие. Толщина мышцы лево­го желудочка 1,4 см, правого - 0,3 см. Длина окружности устья аорты 8 см, легочного ствола - 8,5 см. Масса сердца 490 гр. Ус­тья венечных артерий зияют. Просвет артерий проходим с трудом. Стенки артерий значительно утолщены, местами режутся с хрус­том. Внутренняя поверхность артерий светло-серого цвета с боль­шим количеством плотных желтовато-белых бляшек от точечных до 0,5 см в диаметре. Часть бляшек значительно выступает над по­верхностью, суживая просвет сосудов на 2/3. Мышца сердца на разрезе розовато-коричневого цвета, неравномерного кровенапол­нения со значительным количеством белесоватых точек и полос. Внутренняя поверхность аорты светло-желтого цвета с большим количеством бело-желтых бляшек диаметром от 0,2 до 1,5 см, ме­стами режущихся с хрустом и изъязвившихся, особенно в брюш­ном отделе. Селезенка размерами 11x7x3 см, массой 150 гр. Кап­сула селезенки морщинистая. Ткань на разрезе красного цвета. Соскоб скудный, содержит несколько капель алой жидкой крови. Надпочечники на разрезе с желтым корковым и коричневым моз­говым веществом, без кровоизлияний. Почки: правая размера­ми 12x7x3 см, массой 170 гр., левая - 13x7x4 см, массой 200 гр. Капсула с почек снимается легко, без потери вещества, обнажая гладкую поверхность. Ткань почек на разрезе красно-коричневого цвета, полнокровная, с четкой границей коркового и мозгового ве­щества. Слизистая оболочка лоханок серого цвета, без кровоизли­яний. В мочевом пузыре около 200 мл прозрачной, желтоватого цвета мочи. Слизистая оболочка мочевого пузыря серого цвета, умеренно складчатая, без кровоизлияний. Яички размерами 4x2x2 см каждое. Ткань на разрезе коричневато-серого цвета, тя­нется за пинцетом в виде нитей . В полости желудка около 300 мл полужидких пищевых масс серорозового цвета с различимыми ку­сочками теста. Слизистая оболочка желудка серо-розового цвета, без кровоизлияний, складки сглажены. В 12-перстной кишке жид­кие переваренные пищевые массы беловатого цвета. Фатеров сосок над поверхностью слизистой не выстоит. Желчь из него выделяет­ся при слабом надавливании на желчный пузырь. В просвете тон­кой кишки - полужидкое содержимое желто-коричневого цвета. В толстой - полуоформленные каловые массы коричневого цвета. Слизистая оболочка кишечника светло-розового цвета с умеренной складчатостью, без кровоизлияний. Поджелудочная железа в виде эластичного тяжа. Капсула ее не напряжена. Ткань железы на раз­резе серо-розового цвета, полнокровная, дольчатого строения, од­нородная, без кровоизлияний. В желчном пузыре около 30 мл зе­леновато-коричневого цвета желчи. Слизистая оболочка пузыря такого же цвета, бархатистая. Ложе желчного пузыря не отечное. Печень размерами 33x21x20x7 см, массой 2500 гр. Капсула печени гладкая, блестящая. Ткань на разрезе коричнево-красного цвета, полнокровная, однородная. Рисунок строения не изменен. С по­верхности разреза стекает кровь и желчь в умеренном количестве. Внутренняя поверхность мягких тканей волосистой части головы светло-розового цвета, без кровоизлияний. Кости свода черепа це­лые. Твердая мозговая оболочка бело-голубоватого цвета, повреж­дена при распиле, гладкая, блестящая. В просвете продольного си­нуса несколько капель розоватой жидкой крови. Твердая мозговая оболочка сращена с мягкой вдоль продольного синуса (пахионовы грануляции). Мягкая мозговая оболочка прозрачная, блестящая, с сетью расширенных кровеносных сосудов, отечна во всех облас­тях. Под оболочками мозга кровоизлияний не обнаружено. Бороз­ды и извилины мозга немного сглажены. Артерии основания голов­ного мозга спавшиеся с тонкими, полупрозрачными стенками, с единичными плоскими желтоватого цвета атеросклеротическими бляшками диаметром до 0,2 см. В боковых желудочках мозга нес­колько капель желтоватой прозрачной жидкости. Их сосудистые сплетения багрово-синюшного цвета, отечные. В полости 3-4 же­лудочков - следы желтоватой прозрачной жидкости. Стенки же­лудочков гладкие, блестящие, с сетью расширенных кровеносных сосудов, без кровоизлияний. Ткань мозга на разрезе влажная, бле­стящая. Па поверхности разрезов выступает большое количество красных точек и полос, легко стираемых спинкой ножа (кровь из перерезанных сосудов). Границы серого, белого вещества мозга и подкорковых ядер четко выражены. Мозжечок на разрезе древо­видного строения. В больших полушариях, подкорковых ядрах, стволовой части, продолговатом мозге, мозжечке патологических изменений (кровоизлияний, размягчений, кист) не обнаружено. Кости основания черепа целые. Кровь в трупе розоватая, жидкая. Внутренние органы полнокровные. От полостей и органов трупа посторонних запахов не ощущалось. Кости грудной клетки, таза, позвоночника и конечностей целые. Спинномозговой канал не вскрывался ввиду отсутствия данных о заболеваниях и повреждени­ях спинного мозга и позвоночника.

На судебно-химическое исследование направлены кровь и моча для определения наличия и концентрации этилового спирта; кровь для определения наличия и концентрации карбоксигемоглобина. На судебно-гистологическое исследование направлены кусоч­ки головного мозга, легких, сердца, почек, печени. Изъятый мате­риал опечатан и снабжен соответствующими этикетками. Судебно-медицинский эксперт: Результаты лабораторных исследований 1. Судебно-химическое исследование № 4934 от 8.9.92. - в крови от трупа ... обнаружен карбоксигемоглобин в концентра­ции 50% и этиловый спирт в концентрации 3.2 промилле.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ: 1. Острое отравление окисью углерода: наличие в крови 59% карбоксигемоглобина (акт № 4934 от 08.09.2012 г. судебно-химического исследования), розоватый цвет трупных пятен, слизистых обо­лочек, внутренних органов, мышц; розоватая жидкая кровь в тру­пе, точечные кровоизлияния (пятна Тардье) под плеврой, отек головного мозга, полнокровие внутренних органов, малокровие селезенки.

2.нет

3.Выраженный атеросклероз аорты в стадии атероматоза и кальциноза, умеренный атеросклероз коронарных артерий и артерий основания головного мозга в стадии фиброза. Ссадина в лобной области справа. Наличие этилового спирта в крови в концентрации 3.2 промилле (Акт СХИ № 4934 от 08.09.2012).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: На основании судебно-медицинского исследования трупа, данных дополнительных исследований с учетом обстоятельств дела и поставленных вопросов прихожу к следующему заключению:

1. Смерть (ФИО, возраст умершего) наступила от острого отравления окисью углерода, что подтверждается наличием в крови 59% карбоксигемоглобина (Акт судебно-химического исследования № 4934 от 08.09.2012), розовым цветом трупных пятен, слизистых оболочек, внутренних органов, а также наличием точеных кровоизлияний под плеврой легких (пятна Тардье), отека головного мозга, жидкого состояния крови, полнокровия внутренних органов и малокровия селезенки.

2. При исследовании трупа ... обнаружена ссадина в лобной области справа, которая возникла незадолго до наступления смерти от воздействия твердого тупого предмета (возможно, при падении и ударе о твердый предмет). Такие повреждения не расцениваются как причинившие вред здоровью, так как не сопровождаются кратковременным расстройством здоровья.

3. При исследования трупа ... обнаружены выраженный атеросклероз аорты в стадии атероматоза и кальциноза, атеросклероз артерий сердца и основания мозга, которые в причинной связи со смертью не стоят.

4.При судебно-химическом исследования № 4934 от 08.09.2012 в крови и моче от трупа обнаружен этиловый спирт в концентрации 3.2 промилле, что у живых лиц обычно соответствует тяжелой степени алкогольного опьянения.

5. Степень развития трупных явлений (кожные покровы тру­па холодные на ощупь, трупное окоченение хорошо выражено во всех группах мышц, трупные пятна при надавливании бледнеют и восстанавливаются через 18-20 минут, видимые признаки гниения отсутствуют) свидетельствует о том, что смерть ... могла наступить за 24-36 часов назад до момента исследования трупа в морге.

К акту прилагаются: Акт судебно-химического исследования №4934 от 08.09.2012 - 1 лист.

Дата. Судебно-медицинский эксперт:

ПРИЛОЖЕНИЕ 5.