Судебная медицина / 2 - ЛЕКЦИИ / Лекция №9 / Лекция 9

Механические асфиксии.

Предваряя непосредственное изложение материала следует остановиться на некоторых общемедицинских вопросах.

Состояние недостаточности кислорода в организме называется гипоксией. В зависимости от вызвавшей её причины выделяют 5 видов:

- экзогенная, вызванная низким парциальным давлением кислорода во вдыхаемом воздухе;

- дыхательная, возникающая в результатенарушений вентиляции легких или газообмена в них;

- циркуляторная, возникающая при заболеваниях сердечно-сосудистой системы;

- гемическая, возникающая вследствие нарушений транспортных функций крови;

- тканевая, вызванная снижением способности тканей к усвоению кислорода.

Конечно, судебно-медицинским экспертам на практике приходится встречаться с каждым из этих видов гипоксий (например, гемическая при отравлении СО). Однако, с экспертной точки зрения наибольший интерес представляют гипоксии, приведшие к смерти вследствие нарушений доступа кислорода к органам и тканям организма каким-либо механическим фактором. При этом в судебной медицине применяется термин механическая асфиксия, который лишен смысла, так как в переводе с греческого термин асфиксия означает отсутствие пульса (a – отсутствие, sphxis – пульс), и в настоящее время является условным.

Экспертный интерес к механическим асфиксиям обусловлен тем, что правоохранительными органами любое внешнее воздействие на человека рассматривается, прежде всего, как подозрение на убийство. В связи с этим, вполне объяснимо, что танатогенез смерти при асфиксиях достаточно хорошо, хотя и не до конца, изучен. В настоящее время он рассматривается не только как кислородное голодание, но и как последствие раздражения кожных рецепторов, блуждающего нерва, каротидного синуса, резкое прекращение кровообращение головного мозга и т.п. Большой вклад в изучение данного вопроса внёс чешский судебный медик профессор Миновичи, которые проводил опыты с повешением на себе.

Несмотря на это, наиболее принятым объяснением танатогенеза смерти механических асфиксий является рассмотрение его в связи с уменьшением кислорода и накоплением СО в организме. Он объясняет не только те изменения, которые при этом происходят в организме, но и механизмы возникновения морфологических признаков, свойственных этому виду смерти.

Танатогенез рассматривается как ряд последовательно происходящих периодов.

Первый – предасфиктический, который начинается от момента прекращения доступа кислорода и заканчивается его полным исчезновением в крови, где происходит накопление восстановленного гемоглобина. Длительность этого периода 1-2 минуты.

Второй – собственно асфиксии, в течение которого выделяют следующие стадии:

- инспираторная одышка, в течение которой организм пытается восполнить вдохом отсутствие кислорода, являющегося сильным раздражителем дыхательного центра;

- экспираторная одышка, в течение которой преобладает выдох, так как СО является ещё большим раздражителем дыхательного центра;

- кратковременная остановка дыхания, которая возникает в результате паралича дыхательного центра, вызванного избытком СО;

- терминальных дыхательных движений, в течении которого наблюдаются беспорядочные дыхательные движения по типу дыхания Чайнстокса и Кусмауля в результате выхода из под контроля дыхательного центра спинальных ядер

Вся стадия собственно асфиксии длится 5-6 минут. Третий период - клинической смерти, который начинается после окончательной остановкой дыхания, а в дальнейшем и сердца. Четвертый период - биологическая смерть.

В процессе развития асфиксии страдает и система кровообращения, для функционирования которой в организме важное значение имеет работа легких, являющихся своеобразным насосом. При вдохе они наполняются кровью, а при выдохе кровь выталкивается в «левое сердце». В стадию инспираторной одышки, поскольку преобладает вдох, легкие плохо освобождаются от крови и резко переполняются ей. Это приводит к застою и переполнению венозной крови легочных артерий, правой половины сердца (асфиктическое сердце), верхней и нижней полых вен и внутренних органов. Так как верхняя полая вена не имеет клапанов, то во время систолы кровь из правого предсердия обратным током поступает в нее, что, в свою очередь, приводит к цианозу лица и образованию субконъюнктивальных кровоизлияний. При гипоксии резко повышается проницаемость сосудов, что создает условия для возникновения диапедезных кровоизлияний. В стадию терминальных дыхательных движений это, а также полнокровие легких, переполнение полостей сердца и резкие колебания давления в грудной полости приводят к образованию субплевральных и субэпикардиальных точечных кровоизлияний – пятна Тардье.

При асфиксии из легких в кровь выделяется большое количество фибринокиназы, разрушающей фибрин кровяных свертков, что приводит к разжижению крови и образованию за счёт этого интенсивно выраженных трупных (обильных) пятен.

В стадию экспираторной одышки за счет иррадиации возбуждения на весь головной мозг происходит нарушение химизма мышц. Это проявляется судорогами, во время которых возможно возникновение повреждений, и расслаблением сфинктеров, приводящим к непроизвольному мочеиспусканию, выделению кала и спермы у мужчин;

В стадию кратковременной остановки дыхания происходит угасание рефлексов, расслабление мышцы, снижение АД и исчезновение биоэлектрическая активность головного мозга. Процессы, перечисленные выше, позволяют выделить ряд признаков характерных для механических асфиксий. Это:

- цианоз лица;

- кровоизлияния в соединительные оболочки глаз (субконъюнктивальные кровоизлияния);

- интенсивно выраженные трупные пятна;

- непроизвольное извержение кала, мочи и спермы у мужчин;

- жидкая, венозная кровь в сосудах и полостях сердца;

- полнокровие внутренних органов;

- переполнение кровью правой половины сердца («асфиктическое сердце»);

- пятна Тардье.

Ранее комплекс этих признаков считали патогномоничным для асфиксии. В действительности же каждый из этих признаков в отдельности и все в совокупности не дают основания ставить диагноз асфиксии, так как наблюдаются и при других видах быстро наступившей смерти (острая сердечно-сосудистая недостаточность), и могут возникать даже после смерти. Поэтому, основное диагностическое значение имеют признаки, которые свидетельствуют о различных видах механического воздействия, приводящих к нарушению внешнего дыхания.

По типу механического воздействия различают следующие виды механических асфиксий:

а) странгуляционные (повешение, удавление петлёй, удавление руками);

б) обтурационные (закрытие отверстий рта и носа, закрытие дыхательных путей инородными телами, закрытие дыхательных путей сыпучими веществами, закрытие дыхательных путей рвотными массами, закрытие дыхательных путей жидкостью – утопление);

в) компрессионная (сдавление груди и живота или только груди или только живота).

Диагностика странгуляционных асфиксий основывается на обнаружении механических повреждений в области шеи.

При повешении и удавлении от действия петли в этой области тела обнаруживается полосовидная ссадина, циркулярно или почти циркулярно охватывающая шею и имеющая пергаментную плотность. Эта ссадина называется странгуляционной бороздой.

Свойства борозды зависят от характера петли (мягкая, полужесткая, жесткая), от типа узла петли (фиксированный, скользящий, специальный) и его расположения (типичное – сзади, атипичное – сбоку или спереди), а также от вида асфиксии (повешение или удавление петлей). В связи с последним, важное значение в процессе исследования трупа имеет дифференциальная диагностика этих видов, так как с точки зрения правоохранительных органов повешение практически всегда расценивается как самоубийство, а удавление петлёй как убийство. Классически для этого, исходя из механизма повешения (полное висение) и удавления петлёй, используется ряд признаков. Считается, что при повешении борозда располагается в верхней трети шеи, имеет косовосходящее направление, прерывистый характер и неодинаковую глубину на протяжении. В свою очередь, при удавлении петлёй борозда располагается в средней трети шеи и имеет поперечное направление, замкнутый характер, одинаковую глубину на протяжении. Однако, на практике свойства борозды зависят от многих причин, весьма вариабильны, а поэтому иногда для отличия странгуляционной борозды при повешении и удавлении петлёй из этих признаков может быть использован лишь один. Кроме того, считается, что только при повешении образуются надрывы интимы сонных артерий.

При исследовании странгуляционной борозды в обязательном порядке решается вопрос её прижизненности. Основным для этого является обнаружение внутрикожных кровоизлияний, а также расширенных и переполненных кровью внутрикожных сосудов. Иногда, особенно при использовании жёсткой или полужёсткой петли, они видны макроскопически. В противном случае, их можно выявить с помощью пробы Бокариуса, когда кусочек кожи из области борозды, отчищенный от подкожно-жировой клетчатки, просматривается в проходящем свете, а также с помощью гистологического исследования.

Классически признаками странгуляционной асфиксии при удавлении руками является обнаружение на шее округлой или овальной формы кровоподтеков, образующихся от давления кончиков пальцев, а также линейной и полулунной формы ссадин, которые образуются от давления краями ногтевых пластинок. Диагностика различных видов обтурационных асфиксий, как правило, не представляет особых трудностей. При закрытии отверстий рта и носа на коже в области этих областей обнаруживаются повреждения в виде кровоподтеков и ссадин, а на слизистой преддверия рта повреждения (кровоизлияния и раны) от прижатия к зубам. При других видах обтурационных асфиксий в полости рта и в дыхательных путях обнаруживаются инородные включения - инородные предметы, сыпучие вещества, рвотные массы, жидкость или же они сопровождаются рядом характерных морфологических проявлений.

Подробнее необходимо остановится на диагностике двух видов закрытия дыхательных путей – рвотными массами и жидкостью, так как при этом следует учитывать ряд важных моментов.

Так, рвотные массы могут попасть в дыхательные пути посмертно, но в этом случае они обнаруживаются только в просвете верхних дыхательных путей (полость рта, просвет гортани, глотки, трахеи, бронхов крупного и среднего калибра). У живого человека рвотные массы с дыхательными движениями проникает до просвета мелких или мельчайших бронхов, бронхиол и даже альвеол. Только в этом случае речь идет об аспирации и можно говорить о смерти от закрытия дыхательных путей рвотными массами. Необходимо помнить, что в указанных выше мелких образованиях дыхательных путей макроскопически рвотные массы не видны. В связи с чем, в обязательном порядке необходимо проведение гистологического исследования ткани легких.

При закрытии дыхательных путей жидкостью (утопление) различают два вида утопления:

- истиный, когда жидкость сразу попадает в дыхательные пути и легкие и служит препятствием для поступления воздуха;

- асфиктический, когда первая порция жидкости, особенно холодной, вызывает спазм голосовой щели, а небольшое количество её попадает в легкие в терминальном периоде при разрешении спазма.

Закрытие дыхательных путей жидкостью сопровождается рядом специфичных, бесспорных признаков, которые правда в зависимости от разных причин могут быть по разному выражены или даже отсутствовать (например при асфиктическом типе утопления). Так как закрытие дыхательных путей чаще происходит водой, к ним относятся:

- стойкая мелкопузырчатая пена белого цвета в отверстиях рта и носа, а также в дыхательных путях;

- резкое вздутие легких, обусловленное гипераэрией (содержание большого количества воздуха в легких) или гипергидрией (содержание большого количества воды в ткани легких);

- кровоизлияния светло-красного цвета диаметром около 0,5 см под легочной плеврой – пятна Рассказова-Лукомского-Пальтауфа;

- трансудат в плевральных и брюшной полостях, образующийся за счет поступления жидкости из легких в кровь и повышения проницаемости сосудов – признак Морро;

- содержание жидкости в желудке и 12-перстной кишке, вследствии заглатывания в периоде собственно асфиксии и терминальных дыхательных движений;

- содержание жидкости в пазухах основной кости – признак Свешникова, и в полости среднего уха;

- разведение крови, содержащейся в левом желудочке;

- обнаружение планктона (диатомовые водоросли или диатомеи, имеющие крепкий кремнёвый панцирь) во внутренних органах по большому кругу кровообращения.

Следует отметить, что диатомеи могут обнаруживаться в легких, но это не может служить признаком утопления, так как вода может затекать в легкие после смерти. Кроме того, при исследовании планктона необходимо проведение сравнительного исследования количества и вида диатомовых водорослей в воде взятой из водоема и во внутренних органах.

При исследовании трупа, обнаруженного в воде, обращает на себя внимание наличие ряда изменений, которые обусловлены пребыванием в данной среде, а выраженность позволяет определить длительность его. Так, в воде происходит мацерация кожи (на кончиках пальцев через 2-3 часа, на ладонных поверхностях и подошвах через 1-2 суток, на тыльной поверхности через неделю), а в дальнейшем полное отторжение её («перчатки смерти», «носки или чулки смерти»). Через неделю на теле наблюдается обрастание водорослями, а к концу месяца, в следствии отторжения волос, облысение. Через 3-4 месяца на трупе начинается образование жировоска, которое полностью заканчивается через 1 год.

Последний вид механических асфиксий – компрессионная. При этом происходит сдавление груди и живота или сдавление отдельно груди и отдельно живота. Признаками этого вида асфиксии являются: «экхимотическая маска» (наличие на фоне синюшности лица множественных точечных внутрикожных кровоизлияний) и «карминовый отёк легкого» (светло-красный цвет легких за счёт образования оксигемоглобина при попадании кислорода в кровь, на фоне венозного полнокровия органов по большому кругу кровообращения за счёт застоя в нём).