Судебная медицина / 2 - ЛЕКЦИИ / Лекция №5 / ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ

Общие вопросы травматологии.

Травматология - это учение о повреждениях. Повреждение – это нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате различных внешних воздействий.

Классификация повреждений основана на учете травмирующего фактора и включает следующие виды:

а) повреждения, причиненные механическими факторами (тупые твердые предметы, острые орудия, огнестрельное оружие);

б) повреждения, возникшие от воздействия термических факторов (высокая или низкая температура);

в) повреждения, возникшие от воздействия технического или атмосферного электричества;

г) повреждения, возникшие от воздействия лучистой энергии;

д) баротравма;

е) повреждения, возникшие от воздействия химических веществ (отравления).

С клинической точки зрения повреждения изучаются для установления диагноза, выбора наиболее рациональной тактики лечения и оценки его исходов, а также изучения травматизма и разработки мероприятий по его профилактике.

Травматология – это один из основных разделов судебной медицины.

Задачи судебно-медицинского эксперта иные. Он должен установить: наличие повреждения и его характер; механизм возникновения повреждения, а при механических повреждениях конкретное орудие (оружие); прижизненность и давность возникновения повреждений; причинную связь (прямая или опосредованная) между воздействием внешнего фактора и расстройством здоровья или смертью пострадавшего и др. Среди повреждений, причиненных человеку, выделяют повреждения кожных покровов (кровоподтёк, ссадина, рана), мягких тканей (кровоизлияние, гематома, разрыв, размозжение (размятие), опорно-двигательного аппарата (разрыв (надрыв) связок, вывих (переломовывих) сустава, перелом кости), внутренних органов (разрыв, отрыв, размозжение, перемещение).

Кровоподтёком называется повреждение, сопровождающееся разрывом внутрикожных, подкожных или глубже лежащих сосудов с последующей инфильтрацией окружающих тканей кровью и прокрашиванием кожи продуктами распада гемоглобина.

При исследовании кровоподтёка обязательно фиксируют локализацию, форму, размеры и цвет. Кровоподтёк практически всегда возникает при перпендикулярном воздействии предмета, и образуется в результате удара или сдавления в месте воздействия. Таким образом, по кровоподтёкам можно установить место приложения силы. При этом, однако, следует помнить, что при наличии рыхлой клетчатки и фасциальных пространств, возможно перемещение крови. Об этом необходимо помнить, чтобы не принять эти кровоподтеки за повторное воздействие орудия. Кровоподтёк практически всегда является прижизненным повреждением.

Следует отметить, что время проявления кровоподтёка зависит от глубины расположения разорвавшихся сосудов и их “калибра”.

С течением времени происходят изменения окраски кожных покровов в области кровоподтёка (“цветение кровоподтёка”). Оно обусловлено изменениями гемоглобина излившейся крови. Наиболее часто, наблюдается цветение кровоподтёка по следующему типу: первоначальная багровая или багрово-синюшная окраска, обусловленная образованием восстановленного гемоглобина, последовательно переходит или в зелёную (вследствие образования биливердина), а затем жёлтую (вследствие образования билирубина), или в жёлтую, а затем зеленую, с последующим их исчезновением. Последовательность чередования желтой и зеленой окрасок кровоподтёка обусловлена индивидуальными особенностями человека. Длительность каждого периода смены окраски кровоподтёка во многом зависит от размеров, глубины залегания, области тела и других причин. Тем не менее, принято считать, что она равна 3 - 4 дням. Это является показателем для определения давности возникновения кровоподтёков.

Если мелкие скопления крови образовались только в коже, говорят о внутрикожных кровоизлияниях (экхимозы). Они обычно множественные, имеют небольшие размеры и круглую форму. Кровоподтёк может сопутствовать другим повреждениям, располагаясь в их окружности. В этом случае говорят о кровоподтечности. На коже в области и вокруг кровоподтека могут иметься посторонние наложения и загрязнения.

Ссадина - это повреждение поверхностных слоев кожи, сопровождающееся дефектом эпидермиса, а иногда вплоть до базального слоя, или нарушение целости эпителия слизистых оболочек. При исследовании ссадины обязательно фиксируют локализацию, форму, размеры, состояние поверхности ссадины, а при наличии корочки её состояние.

Ссадины возникают в результате скольжения тупого твердого предмета по поверхности кожи или при скольжении тела по поверхности тупого твердого предмета и значительно реже при перпендикулярном воздействии, когда в окружности её возможно образование кровоподтечности. Величина ссадины зависит от размеров поверхности соприкасающегося предмета и от пути, пройденного им по поверхности тела. Скольжение травмирующего предмета приводит к слущиванию эпидермиса, “чешуйки” которого своими концами отклоняются в сторону его движения. При этом наибольшая глубина ссадины наблюдается вначале воздействия предмета, а посторонние наложения и загрязнения, имеющиеся на нём, как правило, откладываются в конце ссадины. Неровности, шероховатости поверхности тупого твердого предмета приводят к появлению на поверхности ссадины множественных царапин или к появлению множественных параллельных линейных ссадин, которые принято называть “следами скольжения”.

После возникновения дно “свежей” ссадины влажное, за счет разрушенных тканевых элементов, крови и лимфы, и располагается ниже уровня окружающей неповрежденной кожи. К концу первых суток за счет испарения влаги дно ссадины подсыхает и поверхность её уплотняется. Такие ссадины принято называть пергаментными. В дальнейшем на поверхности ссадины начинает формироваться корочка. Развитие процессов регенерации, эпителизации и врастания новообразованного эпителия на 3-5 сутки приводит к отслоению корочки по краям, что проявляется в виде появления шелушения, и на 7-10 сутки к отпадению её. После отпадения корочки остается пигментированное пятно розоватого цвета, которое в дальнейшем постепенно бледнеет и, примерно, через 24 дня приобретает цвет окружающей кожи. Этими данными можно руководствоваться для определения давности возникновения ссадин. Однако, следует помнить, что на динамику заживления ссадин, также как и кровоподтеков, существенное влияние оказывают ряд причин: величина и глубина ссадин, область тела, индивидуальные особенности организма и т.д. Повреждение эпидермиса может образоваться и посмертно (например, при неаккуратной транспортировке трупов или каких-либо манипуляций с ним). За счет посмертного испарения влаги поверхность повреждения уплотняется. Такие посмертные повреждения кожи издавна называются пергаментными пятнами. При обнаружении пергаментации возникает необходимость решения вопроса о прижизненном или посмертном происхождении повреждения. Считается, что прижизненные пергаментные ссадины имеют красный, красно-бурый или бурый цвет, а посмертные дефекты кожи - желтоватый. Для решения этого вопроса можно применить гистологический метод исследовании, при котором в области прижизненной пергаментной ссадины с переживаемостью от нескольких десятков минут и до 1 суток обнаруживаются признаки реактивно-воспалительных изменений. Повреждение эпидермиса может наблюдаться и в области других повреждений. В этом случае говорят о наличии осаднения. На коже вокруг ссадины, также как и на её поверхности, могут иметься дополнительные наложения и загрязнения.

Следует отметить, что кровоподтеки и ссадины в процессе заживления исчезают бесследно, без образования рубцов.

Рана - это повреждение всех слоев кожи, а иногда и подлежащих ей тканей.

При исследовании раны фиксируют следующие морфологические признаки:

- локализация, форма и размеры;

- состояние краёв, которые характеризуются как: ровные; мелко- или крупнозубчатые; отвесные или один скошенный, а другой подрытый; с наличием или отсутствием размозжения; - наличие коже по краям раны кровоподтечности или осаднения, наличие качество и площадь отложения посторонних наложений;

- наличие или отсутствие дефекта кожи при совмещении краёв;

- состояние концов, которые характеризуются как тупые, закругленные, острые, «П»-образные, «М»-образные;

- наличие или отсутствие в дне раны соединительно-тканных перемычек, а также на состояние волосяных фолликулов.

Особое внимание обращают на глубину раны. Дном могут являтся подлежащие мягкие ткани или кости. Однако, нередко повреждение сопровождается большей глубиной, проникать в полости, сопровождаться повреждениями внутренних органов. В данном случае говорят о наличии раневого канала, а при исследовании описывают его направление и длину.

Установление прижизненности и давности возникновения раны сводится к выявлению и определению степени выраженности реактивного воспаления.

Кровоизлияние – это повреждение, сопровождающееся разрывом кровеносных сосудов мягких тканей, паренхиматозных органов, подвешивающего (фиксирующего) и связочного аппарата внутренних органов, с последующей их инфильтрацией. При исследовании кровоиздияний фиксируются размеры, форма, толщина и состояние крови, образующей его (жидкое, с образованием свертка и т.п.). Для установления давности кровоизлияния по выраженности реактивно-воспалительных изменений необходимо проведение гистологического исследования .

Гематома – это скопление крови в виде полости при разрыве кровеносного сосуда мягких тканей, внутренних органов или же скопление крови, излившейся в какой-либо полости (субдуральная гематома). При исследовании гематомы определяют размеры, толщину и объем, а также характеризуют состояние крови, образующей её (жидкая, в свертках, их цвет и связь с окружающими тканями).

Разрывы мягких тканей возникают при чрезмерных нагрузках, а размозжения (размятия) при значительном их сдавлении, что позволяет судить о механизме их возникновения. При этом нередко кожные покровы имеют минимальные видимые повреждения.

Повреждения суставов чаще сопровождаются вывихами, которые представляет собой стойкое смещение суставных концов сочленяющихся костей за пределы их физиологической подвижности, вызывающие нарушение функции сустава. Возникновение травматических вывихов, представляющих наибольший экспертный интерес, чаще всего связано с непрямой травмой и форсированным насильственным движением в суставе. Такие вывихи, как правило, могут сопровождаться разрывом капсулы сустава и повреждением связок в виде частичных надрывов или их полных разрывов. Особо следует выделить так называемые переломовывихи, когда вывих возникает одновременно с переломом суставных или околосуставных отделов кости.

Переломом называется нарушение анатомической целостности костной или хрящевой ткани. Переломы в судебной медицине, также как в клинической практике, подразделяют на переломы трубчатых, плоских и губчатых костей.

В зависимости от локализации по отношению к месту приложения силы все переломы разделяются на локальные (в месте воздействия) и конструкционные (на удалении от места воздействия за счет общей деформации кости).

Переломы трубчатых костей рассматривают по направлению воздействия нагрузки. При этом выделяют:

- сгибательные (нагрузка направлена в поперечном направлении),

- винтообразные или спиралевидные (нагрузка направлена на скручивание),

- вколоченные (нагрузка направлена в продольном направлении, при этом силы действуют навстречу друг другу),

- отрывные (нагрузка направлена в продольном направлении, при этом силы действуют в противоположных направлениях).

Кроме того, по своему характеру переломы трубчатых костей разделяют на оскольчатые и безоскольчатые.

Механизм образования перелома всегда рассматривают в связи с возникающими на различных поверхностях кости сил растяжения и сжатия, причем при одинаковой их величине кость ломается в месте растяжения, так как она менее устойчива такому воздействию.

В судебно-медицинской практике наиболее часто встречаются сгибательные переломы. При этом кость испытывает сжатие по внешней стороне, а на противоположной стороне - растяжение. На стороне растяжения плоскость перелома отвесная, линия перелома равная, а стороне сжатия неровная, крупнозубчатая с выкрашиванием компактного слоя по краям. При равномерном сгибании образуется только отломок треугольной формы с основанием, обращенным к месту приложения силы. При сгибании в результате удара, кроме треугольного отломка, образуются дополнительные трещины или только трещины, отходящие под углом, открытым к месту приложения силы.

Аналогичным образом рассматривается и механизм возникновения переломов плоских костей. Локальный перелом образуется в месте воздействия (давление или удар), где внутренняя костная пластинка испытывает растяжение. Здесь и начинается перелом, линия которого ровная. Только в последующем ломается наружная костная пластинка, испытывающая сжатие, а линия перелома здесь имеет крупнозубчатый характер, а иногда сопровождается выкрашиванием или сколом компактного вещества.

Конструкционные переломы плоских костей образуются на удалении от места воздействия (давление или удар). При этом за счет обратного соотношения сил растяжения и сжатия соответственно меняется и характер линии перелома.

Из повреждений плоских костей наибольшее значение приобретают повреждения костей черепа. При этом возникновение локальных переломов, которые локализуются на своде черепа, происходит по общему механизму и зависит от области головы, площади ударяющей поверхности предмета и силы удара. Терминологически они подразделяются на трещины, оскольчатые, многооскольчатые, дырчатые, вдавленные, террасовидные.

Механизм возникновения перелома основания черепа требует особого рассмотрения. Он практически всегда носит конструкционный характер и возникает за счет общей деформации черепа при ударе или сдавлении. Кости основания черепа в направлении воздействия испытывают силы сжатия, а в противоположном направлении растяжения. В связи с этим возникает перелом, идущий в направлении воздействия. Повреждения внутренних органов отличаются большим разнообразием: от очагового кровоизлияния под капсулу до полного разрушения (размозжения) и отрыва органа. Небольшие поверхностные кровоизлияния, отдельные изолированные разрывы ткани возникают от ударов предметами с ограниченной поверхностью. Множественные разрывы, сочетающиеся с обширными кровоизлияниями, могут быть следствием как сильного удара массивным предметом, так и сдавления. Частичное или полное размозжение с грубым разрушением ткани обычно происходит при сдавлении массивными предметами. Несколько реже встречаются повреждения полых органов, особенно при отсутствии их содержимого. Локальные кровоизлияния в стенки полого органа, разрывы и полные его отрывы могут возникать как от сильного удара, так и от сдавливающего действия. Повреждения фиксирующего и связочного аппарата внутренних органов, также отрывы паренхиматозных и полых органов наблюдаются при значительных ударных воздействиях массивных травмирующих предметов, что приводит к общему сотрясению тела. Разрывы внутренних органов возникают при различных травматических воздействиях. Они могут быть полными, неполными, подкапсулярными, микроскопическими, одно- или двух- или трех-моментными. Разрывы внутренних органов при целостности кожных покровов называют закрытыми подкожными разрывами. Экспертное значение разрывов органов заключается в том, что наличие их указывает на имевшее место насилие, опасность для жизни и причинную связь со смертью.

Травма вообще является ведущей причиной смерти. Механическая травма занимает третье место среди структуры всей смертности (после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний), а в возрасте 14 - 45 лет даже первое.

Как сказано выше, к механической травме относятся повреждения, причиненные тупыми твердыми предметами, острыми орудиями и огнестрельным оружием.

Остановимся на особенностях судебно-медицинской экспертизы при каждого из видов механической травмы.