Лекции по физе / Лекция7
.docЛекция 7. ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Основные вопросы: Кровяное давление в различных отделах сосудистого русла. Систолический и минутный объем кровотока. Артериальное давление, методы его измерения. Кимограмма АД, волны 1, 2 и 3 порядка. Физиологическая и клиническая характеристика пульса. Основные методы исследования сердечной деятельности. Тоны сердца, механизмы их образования и регистрации. Электрокардиография.
Особенности регионального кровообращения зубочелюстной системы.
В аорте кровяное давление во время систолы достигает 130 мм рт. ст. В крупных артериях оно не превышает 110-120 мм рт. ст. В мелких артериях снижается до 70-80 мм рт. ст. В артериолах внутрисосудистое давление падает с 70 до 35 мм рт. ст. В капиллярах: на артериальном конце 30-35 мм рт. ст., а на венозном - 10-15 мм рт. ст. В венулах кровяное давление продолжает снижаться, и в полых венах во время вдоха может быть даже отрицательным (ниже атмосферного).
Кровяное давление в капиллярах влияет на микроциркуляцию - кровоток в сосудах, которые обеспечивают обмен веществ между кровью и тканями. К таким сосудам относят: 1) артериолы, 2) метартериолы, 3) артериовенозные анастомозы (соединения), 4) прекапиллярные сфинктеры, 5) капилляры, 6) венулы.
Микроциркуляция зубов обеспечивается сетью сосудов, расположенных в коронковой и корневой части пульпы. Пульпа – рыхлая соединительная ткань, заполняющей замкнутую с трех сторон узкую зубную полость. Поэтому важное значение приобретают противозастойные механизмы сосудистой сети пульпы зуба: 1) посткапиллярные венулы имеют более тонкие стенки и больший диаметр, по сравнению с артериолами; 2) суммарный просвет венул коронковой пульпы, больше, чем в области верхушки корня зуба; поэтому 3) линейная скорость кровотока в области верхушки корня зуба выше, чем в коронковой пульпе; 4) наличие большого числа анастомозов между артериолами коронковой и корневой пульпы, а также между венулами пульпы и венами периодонта.
Периодонт (периодонтальная связка) – плотная соединительная ткань, которая окружает корень зуба и соединяет его с надкостницей альвеолярной кости. Микроциркуляторное русло периодонта характеризуются: 1) обилием коллатералей (разветвлений) в капиллярном отделе; 2) наличием анастомозов с микроциркуляторными системами прилегающих тканей; 3) большой плотностью сосудистой сети между костной альвеолой и корнем зуба.
Богатая сосудистая сеть между корнем зуба и стенкой альвеолы вместе с сетью анастомозов и коллатералей образуют особый механизм – микроциркуляторную амортизирующую систему периодонта, необходимую для сглаживания колебаний гидравлического давления при жевании.
Особая роль в обеспечении адекватного регионального кровотока принадлежит системному артериальному давлению.
Артериальное давление (АД) - это избыточное над атмосферным давление в артериях, обусловленное выбросом крови из сердца и периферическим сопротивлением сосудов кровотоку.
Сердечный выброс характеризуется минутным и систолическим объемами кровотока.
Минутный объем кровотока (МОК) - это количество крови, которое нагнетается правым или левым желудочком в магистральные сосуды за одну минуту.
В состоянии покоя МОК составляет 4-6 л/мин и рассчитывается по формуле: МОК = СОК х ЧСС, где ЧСС – частота сердечных сокращений, СОК – систолический объем кровотока.
Систолический объем кровотока (СОК) - это количество крови, которое нагнетается правым или левым желудочком в магистральные сосуды во время их систолы.
При частоте сердечных сокращений 70-75 ударов в минуту систолический объем составляет 60-80 мл крови. Систолический объем рассчитывается по формуле: СОК = МОК : ЧСС.
При каждой систоле и диастоле давление в артериях изменяется. Его подъем вследствие систолы желудочков характеризует систолическое (максимальное) давление, а спад во время диастолы - диастолическое (минимальное) давление. Разность между максимальным и минимальным давлением называют пульсовым давлением.
В плечевой артерии взрослого человека систолическое давление составляет 110-120 мм рт ст, диастолическое - 60-80 мм рт ст, а пульсовое - 40-50 мм рт ст. Повышение артериального давления больше нормы называют артериальной гипертензией, а снижение - артериальной гипотензией.
Артериальное давление может быть измерено двумя путями:
Кривая, отражающая колебания АД во времени при прямой регистрации, называется кимограммой. На ней различают три вида волн: первого, второго и третьего порядка.
Волны первого порядка - пульсовые, отражают колебания артериального давления, связанные с деятельностью сердца
Волны второго порядка - дыхательные, связаны с изменением внутригрудного давления при вдохе и выдохе.
Волны третьего порядка связаны с медленным изменением тонуса сосудодвигательного нервного центра, регулирующего просвет сосудов.
Для косвенного измерения АД у человека используют манжеточные способы пальпаторный Рива-Роччи и аускультативный – Короткова, которые основаны на искуственном сдавлении артериального сосуда.
Пальпаторным способом Рива-Роччи можно определить только систолическое давление. Этот способ основан на прощупывании пульса ниже места сдавления артерии полой резиновой манжетой, которую укрепляют на плече и соединяют с манометром. Накачивание в манжету воздуха создает в ней давление, которое сжимает артерию. Момент, когда сосуд перестает пропускать кровь, устанавливают по прекращению пульса на лучевой артерии. Затем медленно выпускают воздух из манжеты до появления пульса. Стрелка манометра в момент появления пульса показывает систолическое давление.
Аускультативный способ Короткова позволяет определить не только систолическое, но и диастолическое давление. Способ основан на выслушивании искусственно вызванных звуковых явлений - сосудистых тонов, слышимых через фонендоскоп ниже места сдавливания артерии манжетой.
Ритмические колебания стенки артерии, обусловленные периодическим повышением кровяного давления во время систолы и эластичностью стенки артериального сосудистого русла, называют артериальным пульсом.
Повышение внутрисосудистого давления при изгнании крови из желудочков вызывает растяжение стенки аорты. Во время диастолы, когда давление снижается, стенки аорты вследствие своей эластичности возвращаются в исходное положение. Волна повышения давления и вызванные этим колебания сосудистой стенки распространяются со скоростью 7-8 м/с от аорты до артериол и капилляров, где пульсовая волна гаснет. С возрастом, по мере понижения эластичности сосудов, скорость распространения пульсовой волны увеличивается.
Объективный метод непрерывной регистрации артериального пульса с поверхности тела называют сфигмографией.
На сфигмограмме различают:
1) анакроту,
2) катакроту,
3) инцизуру (выемку),
4) дикротический подъем.
Анакрота - это крутой подъем, соответствующий расширению артерий во время систолы желудочков.
Катакрота - это пологое снижение пульсовой кривой, соответсвующее спадению артерии во время диастолы сердца. Катакрота имеет инцизуру (выемку) и дикротический подъем. В тот момент, когда левый желудочек начинает расслабляться, давление в крупных артериях резко падает и на пульсовой кривой появляется глубокая выемка. Когда давление в желудочке становится меньше, чем давление в артериях кровь в них начинает перемещаться к сердцу. Под влиянием обратного тока крови закрывается полулунный клапан – створки, которые располагаются между желудочком и аортой. Кровь отражается от клапана и создает кратковременную вторичную волну повышения давления, вновь вызывающую растяжение артериальных стенок. В результате на сфигмограмме появляется вторичный кратковременный дикротический подъем.
Важное место в исследовании функционального состояния сердечно-сосудистой системы занимают методы регистрации механической, акустической и электрической активности сердца.
Регистрация сокращений сердца, выполненная с помощью каких-либо инструментальных способов, называется кардиографией. В зависимости от регистрируемого показателя различают механокардиографию, фонокардиографию, электрокардиографию и др.
Фонокардиография - это метод регистрации звуковых явлений, возникающих во время сердечной деятельности.
Периодически повторяющиеся, кратные шумы, которые возникают в результате деятельности сердца, называют тонами сердца.
Различают четыре сердечных тона.
Первый тон – систолический, характеризуется низкой частотой и большой продолжительностью. Систолический тон обусловлен:
1) закрытием и напряжением атриовентрикулярных клапанов,
2) открытием полулунных клапанов,
3) вибрацией стенок сердца во время систолы желудочков.
Второй тон - диастолический, высокочастотный и короткий. Диастолический тон обусловлен:
1) закрытием полулунных клапанов,
2) открытием атриовентрикулярных клапанов.
Третий тон - низкочастотный и низкоамплитудный. Он связан с вибрацией стенок желудочков во время фазы быстрого наполнения кровью.
Четвертый тон - низкочастотный и низкоамплитудный. Он обусловлен вибрацией стенок сердца во время систолы предсердий.
Первые два тона слышны и при аускультации. Первый тон выслушивается в 5-м межреберье слева на 1-2 см медиальнее среднеключичной линии и у основания мечевидного отростка. Второй тон выслушивается во 2-м межреберье справа и слева от грудины.
В настоящее время, благодаря доступности и технической простоте для исследования сердечной деятельности в клинике широко используется электрокардиография.
Электрокардиография - это метод регистрации суммарной электрической активности сердца с поверхности тела.
В состоянии покоя вся поверхность миокарда заряжена положительно.
Кривую, отражающую динамику интегративной разности потенциалов электрического поля сердца называют электрокардиограммой (ЭКГ).
Типичная ЭКГ человека состоит из трех положительных зубцов (P, R, T) и двух отрицательных (Q, S). Промежутки между зубцами называются сегментами, совокупность зубца и сегмента – интервал.
Зубец Р отражает возникновение возбуждения в синоатриальном узле и его распространение по миокарду предсердий. Длительность зубца Р равна в среднем 0,1 с.
Интервал PQ характеризует время от начала возбуждения в синоатриальном узле до возникновения возбуждения в атриовентрикулярном узле. Продолжительность интервала PQ - 0,12-0,18 с.
Сегмент PQ длится 0,02-0,08 с и характеризует время задержки проведения возбуждения в атриовентрикулярном узле. Сегмент PQ располагается на изоэлектрической линии, что отражает полный охват предсердий возбуждением.
Желудочковый комплекс QRST обусловлен возникновением и распространением возбуждения в проводящей системе и миокарде желудочков. Продолжительность комплекса QRST составляет около 0,36 с.
Быстрый начальный компонент этого комплекса (QRS) длится 0,06-0,09 с. Он совпадает с деполяризацией желудочков и состоит из отрицательных зубцов Q, S, а также положительного зубца R.
Зубец Q отражает возбуждение сосочковых мышц, межжелудочковой перегородки и верхушки сердца.
Зубец R характеризует возбуждение оснований желудочков.
Зубец S отражает полный охват возбуждением желудочков, о чем свидетельствует изопотенциальное расположение сегмента ST. Вся поверхность желудочков становится электроотрицательной и, поэтому, разность потенциалов между отдельными участками миокарда исчезает.
Зубец Т отражает процессы реполяризации миокарда желудочков. Он является самой изменчивой частью ЭКГ, т.к. реполяризация происходит не одновременно в разных волокнах сердечной мышцы.
Изопотенциальный сегмент ТР характеризует общую паузу, когда вся поверхность сердца снова становится электроположительной.
Электрокардиография является важным диагностическим методом исследования и позволяет выявить:
1) расположение электрической оси сердца,
2) появление в сердце эктопических очагов возбуждения,
3) нарушения проведения возбуждения,
4) изменения сердечного ритма и длительности кардиоцикла,
5) наличие и локализацию зон повреждения миокарда.