Neotlozhnye_sostoyania_v_urologii

Рис. 15.3. Экскреторная урограмма. Затек контрастного вещества (стрелка) в

результате разрыва правой почки

крови. Сопоставление результатов УЗИ с анамнезом, данными физи-кального обследования и степенью выраженности кровотечения нередко позволяет установить диагноз и при тяжелом состоянии больного приступить к экстренной операции без других методов обследования.

пространства. С ее помощью можно выявить сколиоз, отсутствие контура почки и большой поясничной мышцы, переломы нижних ребер, поперечных отростков позвонков и костей таза. Экскреторная урография позволяет обнаружить деформацию и сдавливание чашечек и лоханки, затеки контраста на стороне

поражения (рис. 15.3), оценить функцию поврежденной и контрлатеральной почек,

что важно при определении

объема экстренного оперативного вмешательства. Применение ее ограничено в случаях сочетанных повреждений и у пострадавших с шоком и нестабильной гемодинамикой (систолическое давление ниже 90 мм рт. ст.).

В настоящее время ретроградная уретеропиелография в диагностике повреждений почек применяется крайне редко в связи с появлением новых ме-

тодов исследования. Ее можно использовать для уточнения степени повреждения почки, при неинформативности экскреторной урографии и недоступности КТ, МРТ и ангиографии в связи с экстренностью ситуации или отсутствием их в данном стационаре.

Наиболее информативными методами диагностики повреждений почек являются КТ и МРТ. При введении в вену рентгеноконтрастных веществ, как правило,

исключается необходимость использования других лучевых методов. КТ и МРТ обеспечивают наивысшую степень точности в оценке анатомических деталей

Рис. 15.4. КТ с контрастированием, фронтальная проекция. Разрыв левой почки

(стрелка)

Рис. 15.5. КТ с контрастированием, аксиальная проекция. Экстравазация контрастного вещества в результате разрыва левой почки

травмированной почки. В практике неотложной помощи их точность достигает 98 %. КТ позволяет визуализировать повреждения паренхимы (рис. 15.4) и сосудов почки, сегментов органа, лишенных кровоснабжения, и обнаружить даже небольшие мочевые затеки, содержащие рент-геноконтрастное вещество (экстравазаты) (рис. 15.5), а также травму других паренхиматозных органов. С помощью КТ иМРТ можно выявить повреждения почки в результате эндоурологических вмешательств

(рис. 15.6).

Ангиография почек позволяет помимо диагностики повреждения со-

судов и паренхимы почки выполнить лечебную процедуру - селективную эм-

болизацию кровоточащего сосуда (рис. 15.7).

Радиоизотопное сканирование в системе неотложной диагностики ре-нальных травм менее информативно, чем лучевые методы, требует много времени и специальных условий. Данный метод более целесообразен для оценки последствий перенесенной травмы почек и их функционального состояния.

Рис. 15.6. Мультиспиральная КТ с контрастированием:

а - фронтальная проекция; б - аксиальная проекция. Перфорация паренхимы почки мочеточниковым стентом (стрелка)

Рис. 15.7. Ангиограммы почек:

а - разрывы почечной ткани с затеками контрастного вещества; б - селективная эмбо-лизация кровоточащих сосудов (стрелка)

Лечение. Лечебная тактика зависит от степени повреждения почки. Консервативная терапия показана при небольших разрывах органа с субкапсулярной или паранефральной гематомой объемом до 300 мл и умеренной гематурией (см. рис. 15.1, а-в). Назначают строгий постельный режим в течение двух недель, холод на поясничную область, гемостатические, антибактериальные и улучшающие микроциркуляцию в почке препараты. В процессе лечения требуется постоянный

динамический контроль, включающий оценку состояния гемодинамики, анализы

крови, мочи и УЗИ-мониторинг. Следует помнить о возможности так

называемого двухэтапного повреждения органа, под которым подразумевают разрыв фиброзной капсулы над субкапсулярной гематомой с возобновлением кровотечения из поврежденной паренхимы в забрюшинную клетчатку. Такой

разрыв может произойти при несоблюдении пациентом постельного режима.

Хирургическое лечение требуется 10-15 % больных с тяжелыми повреждениями почек. Экстренное оперативное вмешательство показано:

■при нарастающем внутреннем кровотечении и/или профузной гематурии;

■больших и множественных разрывах паренхимы с образованием гематом

(урогематом) объемом более 300 мл;

■сочетанном повреждении почки и других внутренних органов, требующих неотложной ревизии;

■инфицировании околопочечной гематомы с образованием паранефраль-ного абсцесса.

Плановые операции выполняют по поводу отдаленных осложнений закрытых повреждений почки.

Хирургические вмешательства при травме почки подразделяют на малоин-вазивные и открытые.

К малоинвазивным относятся чрескожная пункция и дренирование гематомы или посттравматического паранефрального абсцесса; лапароскопическое

(люмбоскопическое) ушивание разрыва почки или нефрэктомия, эвакуация и дренирование гематомы; артериография и селективная эмболизация кровоточащего сосуда почки.

Открытые оперативные вмешательства (рис. 67, см. цв. вклейку) включают ушивание разрыва почечной паренхимы с нефростомией или без нее, резекцию почки и нефрэктомию.

Даже в настоящее время при травме почки чаще всего выполняют нефрэк-томию. Ее проводят приблизительно 50 % больных, которым выполняют экстренную люмботомию (лапаротомию) по поводу разрыва органа. Почку удаляют при разрыве

сосудистой ножки, множественных и глубоких ранениях паренхимы,

невозможности выполнения хорошей ревизии и органосохраня-ющего лечения из-за быстро нарастающего, угрожающего жизни кровотечения, особенно при сочетанных повреждениях. В ряде случаев в районных и небольших городских больницах нефрэктомию выполняют без должной ревизии почки и оценки степени ее повреждения в процессе лапаротомии, предпринятой по поводу внутрибрюшинных повреждений.

Полноценное урологическое обследование может оказаться невозможным из-за необходимости экстренной лапаротомии по поводу сопутствующих внутрибрюшинных повреждений. В ходе операции ревизия почки обязательна, если имеется нарастающая забрюшинная гематома больших размеров. Если после

ревизии забрюшинного пространства и почки планируется нефрэктомия,

необходимо оценить функцию противоположной почки. Прежде всего следует определить наличие органа пальпаторно через париетальную брюшину, а также обязательно установить ее функциональную состоятельность. В экстренных случаях на операционном столе это можно осуществить одним из двух способов:

экскреторной урографией или индигокарминовой пробой (внутривенным введением красящего вещества с пережатием мочеточника травмированной почки и наблюдением за его поступлением по катетеру из мочевого пузыря).

При огнестрельных ранениях почки необходимо учитывать кавитационный эффект пули, осколка, то есть сотрясение, размозжение паренхимы за счет воздействия пульсирующей полости. В подобных случаях необходима хирургическая обработка раневого канала, включающая помимо остановки кровотечения иссечение нежизнеспособных тканей и удаление инородных тел.

Прогноз зависит от степени повреждения почки и правильно проведенного лечения.

Консервативная терапия при небольших разрывах и органосохраня-ющее оперативное лечение делают прогноз в отношении анатомо-функцио-нального состояния почки благоприятным. При выраженных разрывах органа и массивном кровотечении прогноз для жизни больного определяется своевременно выполненным хирургическим вмешательством.

15.7.2. Повреждения мочеточников

Эпидемиология. Травмы мочеточников вследствие их анатомического строения наблюдаются достаточно редко. В структуре повреждений органов мочевой системы на их долю приходится не более 1 % случаев.

Этиология и патогенез. Открытые повреждения мочеточников встречаются крайне редко, как правило, являются следствием ножевых или огнестрельных ранений и почти всегда носят сочетанный характер. Огнестрельные ранения мочеточников встречаются в 3,3-3,5 % случаев от всех боевых повреждений мочеполовой системы в период современных боевых действий. Не намного чаще наблюдаются изакрытые повреждения мочеточников в результате внешнего воздействия ввиду их анатомо-топографических особенностей (глубина расположения, защищенность мышечными и костными структурами, размеры, эластичность, мобильность). Такая травма может наступить в результате повреждения мочеточников костными отломками вследствие перелома заднего полукольца таза. В мирное время

носит ятрогенныйхарактер, то есть возникает в результате случайного

повреждения во время проведения оперативных вмешательств. Перевязка,

рассечение или пересечение мочеточника наиболее часто наблюдаются во время акушерско-гинекологических и хирургических операций. Повреждение его в результате эндоурологических диагностических и лечебных вмешательств

(уретероскопия, стентирование и катетеризация мочеточника) следует расценивать как осложнение при выполнении манипуляций.

Симптоматика и клиническое течение. Повреждения мочеточника проявляются болями в поясничной области, связанными с нарушением оттока мочи из соответствующей почки, и кратковременной гематурией. При открытых ранениях травма мочеточника почти всегда носит сочетанный характер и проявляется клиникой забрюшинного мочевого затека или подтеканием мочи из раны.

Симптоматика ятрогенных травм мочеточников зависит от характера их повреждения. Перевязка сопровождается клинической картиной почечной колики.

Не обнаруженные во время оперативного вмешательства повреждения мочеточника проявляются выделением мочи по дренажам из брюшной полости или забрюшинного пространства уже в первые часы после операции. Истечение мочи в брюшную полость проявляется симптомами начинающегося перитонита:

раздражением брюшины и парезом кишечника. Не-дренированные или плохо дренированные мочевые затеки инфицируются с образованием забрюшинной мочевой флегмоны с последующим развитием уросепсиса. Грозным симптомом обструкции мочеточников является пост-ренальная анурия. Она может возникнуть у больных с обструкцией мочеточника единственной почки или при двустороннем повреждении мочеточников.

Диагностика. В анализах крови отмечают лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,

нарастание уровня креатинина и мочевины, в анализах мочи определяются свежие эритроциты. При выделении по дренажам жидкости, подозрительной на мочу,

определяют содержание в ней мочевины и креа-тинина, а также проводят пробу с

индигокармином. Для этого внутривенно вводят 5 мл 0,4 % индигокармина и контролируют цвет выделяющейся жидкости. Окрашивание ее в голубой цвет свидетельствует о повреждении мочеточника. Хромоцистоскопия устанавливает,

что индигокармин из устья

Рис. 15.8. Антеградная пиелоуретерограмма справа.

Экстравазация контрастного вещества (стрелка) в результате повреждения прилоханочного отдела мочеточника

поврежденного мочеточника не выделяется. Катетеризация мочеточника позволяет установить степень и локализацию его повреждения.

При УЗИ выявляют гидроуретеро-нефроз при перевязке мочеточника или наличие жидкости (мочи) в па-ранефральной клетчатке и брюшной полости.

Подозрение на повреждение мочеточника служит показанием для выполнения неотложной экскреторной урографии или КТ с внутривенным контрастированием, а

при необходимости - ретроградной уретеропиело графии. Характерным признаком пересечения или краевого повреждения мочеточника является экстравазация

рентгено-контрастного вещества (рис. 15.8), а при перевязке - отсутствие его выделения.

Лечение повреждений мочеточников зависит от их вида, локализации и времени,

прошедшего с момента травмы. При открытых

травмах требуются отведение мочи путем пункционной нефростомии и дренирование мочевого затека. После заживления раны выполняют операцию по восстановлению проходимости мочеточника. Краевые повреждения мочеточника,

произошедшие в результате эндоурологических операций, после установления стента закрываются самостоятельно.

Ятрогенные повреждения мочеточника, диагностируемые во время операции,

подлежат немедленной коррекции, которая зависит от вида повреждения. Краевой дефект мочеточника ушивают узловыми викриловыми швами, при более обширных дефектах или перевязке мочеточника выполняют резекцию его измененных участков с уретероуретероили уретероцистоанас-томозом. Если ятрогенное повреждение мочеточника не замечено во время операции, исходом его могут быть мочевой затек, перитонит, рубцовые сужения и мочеточниково-влагалищные свищи.

В таких случаях, и особенно при развитии постренальной анурии, показана чрескожная пункционная не-фростомия с дренированием мочевых затеков. В

дальнейшем, в зависимости от протяженности и локализации сужений или облитераций мочеточника, выполняют реконструктивно-восстановительные операции: уретероурете-роанастомоз, уретероцистоанастомоз (рис. 52, 53, см. цв.

вклейку), а при протяженных или двусторонних сужениях - кишечную пластику мочеточников (рис. 54, 55, см. цв. вклейку).

15.7.3. Повреждения мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря относятся к тяжелым травмам живота и таза.

Тяжесть состояния пострадавших и исходы лечения определяются не столько повреждениями мочевого пузыря, сколько их сочетанием с травмами других органов и опасными осложнениями, обусловленными затеком мочи в окружающие ткани и брюшную полость.