Острый живот в гинекологии

Острый живот — клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и/или забрюшинного пространства, угрожающий жизни и требующий неотложной помощи.

Термин «острый живот» является собирательным понятием, объединяющим группу заболеваний, различных по этиологическому признаку и патогенезу. Несмотря на различные причины, симптоматика острого живота в гинекологии имеет много общих черт: внезапное появление болей среди полного здоровья (боли чаще начинаются внизу живота, постепенно усиливаясь и распространяясь по всему животу, могут быть настолько сильными, что вызывают обморок); тошнота, рвота; нарушение отхождения кишечных газов и кала; симптомы раздражения брюшины.

Группы заболеваний внутренних женских половых органов, при которых возникает клиника острого живота:

1. Острые кровотечения из внутренних половых органов:

• внематочная беременность;

• апоплексия яичника;

• травматические повреждения матки (ятрогенного или криминального происхождения).

2. Острые нарушения кровообращения в опухолях и опухолевидных образованиях внутренних половых органов:

• перекрут ножки опухоли яичника;

• нарушение питания фиброматозного узла.

3. Острые гнойные заболевания внутренних половых органов с последующим развитием перитонита:

• пиосальпинкс и пиовар, гнойная тубоовариальная опухоль;

• пельвиоперитонит;

• распространенный перитонит.

«Острый живот» в гинекологии — синдром, развивающийся в результате острой патологии в брюшной полости и проявляющийся внезапно возникшими болями в любом отделе живота, перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной.

Острая боль в нижних отделах живота у женщин с выраженными перитонеальными симптомами возможна:

• при внутрибрюшном кровотечении (внематочная беременность, апоплексия яичника);

• перекруте ножки кисты (кистомы) яичника;

• перфорации гнойных образований придатков;

• пельвиоперитоните.

Факторы риска развития внематочной беременности:

• перенесенные ранее сальпингоофорит, эндомиометрит, аборты;

• нарушение гормональной функции яичников;

• генитальный инфантилизм;

• эндометриоз;

• перенесенные операции на внутренних половых органах;

• повышенная активность трофобласта.

При внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки. Беременность может развиваться или нарушаться (по типу трубного аборта и по типу разрыва маточной трубы).

При трубном аборте плодное яйцо, не имея соответствующих условий для развития, отслаивается от стенок маточной трубы и изгоняется в брюшную полость. В связи с ритмическим сокращением маточной трубы кровь в брюшную полость поступает периодически.

При разрыве маточной трубы (при задержке менструации в среднем на 3–4 нед) в результате нарушения внематочной беременности ворсинки плодного яйца полностью разрушают тонкую стенку маточной трубы и кровь из поврежденных сосудов изливается в брюшную полость.

Апоплексия яичника (разрыв яичника, инфаркт яичника, гематома яичника) — острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его строму и последующим кровотечением в брюшную полость. Апоплексия яичника чаще возникает у женщин репродуктивного возраста, но встречается и у подростков, чаще происходит в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела.

Разрыв яичника происходит вследствие:

• застойной гиперемии;

• варикозно расширенных или склерозированных сосудов;

• склеротических изменений в строме;

• нарушений функции вегетативной и эндокринной систем.

Образуется гематома, которая вызывает резкие боли ввиду нарастания внутрияичникового давления, затем следует разрыв ткани яичника.

Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника — это осложнение кисты или кистомы яичника. Начало заболевания часто связано со следующими факторами:

• резким изменением положения тела;

• повышением внутрибрюшного давления в результате сильного натуживания, продолжительного кашля, тяжелой физической работы;

• нарушением кровоснабжения кисты.

При перекруте ножки кисты наблюдается:

• нарушение кровоснабжения;

• отек кисты;

• кровоизлияние и некроз паренхимы.

При частичном (постепенном) перекруте:

• ножка изменяет свое положение на 90–180°;

• артериальный ток крови сохраняется;

• венозный отток затруднен в связи с компрессией сосудов;

• возникают венозное полнокровие, отек стенки кисты.

При полном (внезапном) перекруте:

• ножка изменяет свое положение на 360°;

• артериальный кровоток прекращается;

• в кисте яичника происходят некробиотические процессы;

• появляются перитонеальные симптомы;

• при инфицировании кисты начинается перитонит.

Провоцирующими факторами развития гнойных образований придатков являются:

• микробная инвазия;

• ослабление или изменение барьерных свойств матки и половых путей:

– физиологическое (менструация, роды);

– ятрогенное (аборты, внутриматочные контрацептивы, операции, гистероскопия, экстракорпоральное оплодотворение).

Путями инфицирования придатков могут быть интраканаликулярный, восходящий, гематогенный, лимфогенный.

Различается следующая внематочная беременность: трубная, яичниковая, шеечная, в рудиментарном роге, брюшная.

Разрыв маточной трубы возникает внезапно и вызывает:

кровотечение, обычно массивное (внутрибрюшное);

боль внизу живота, иррадиирующую в прямую кишку;

головокружение;

слабость;

бледность кожных покровов;

обморочное состояние.

При продолжающемся кровотечении начинается геморрагический шок и постгеморрагическая анемия. Выраженность гемодинамических нарушений находится в прямой зависимости от дефицита объема циркулирующей крови.

Апоплексии яичника сопутствуют: внутрибрюшное кровотечение (анемическая форма апоплексии); болевой синдром (болевая форма).

Заболевание начинается остро, с внезапных болей в низу живота, преимущественно на стороне поражения.

Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника вызывает:

боли в низу живота со стороны образования — постепенно нарастающие или острые;

тошноту, рвоту, метеоризм;

парез кишечника;

напряжение передней брюшной стенки;

симптомы раздражения брюшины.

Клиническая картина воспалительных заболеваний женских половых органов, в частности придатков матки, нередко стертая, малосимптомная. Пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальный абсцесс вызывают:

постоянные боли в низу живота, преимущественно со стороны воспаления;

ознобы, высокую лихорадку;

слабость;

тахикардию;

тошноту, задержку стула, газов;

гноевидное отделяемое из половых путей.

Боли иррадиируют в нижние конечности, поясничную область. Живот мягкий, может быть умеренно вздут.

При перфорации гнойных образований уже в первые часы появляются слабые симптомы перитонита, которые наслаиваются на клинику тяжелого воспалительного процесса и к которым относятся:

боли интенсивные, иногда ноющие, нечеткой локализации;

озноб, лихорадка, тахикардия;

болезненное мочеиспускание;

жидкий стул;

вздутие живота;

локальные симптомы раздражения брюшины.

Возможными осложнениями могут быть внутрибрюшное кровотечение и пельвиоперитонит или перитонит.

Диагностика

Симптоматика внематочной беременности:

аменорея 4–8 нед, вероятные признаки беременности;

положительные иммунологические реакции на беременность;

величина матки меньше срока предполагаемой беременности;

мажущие кровянистые выделения из половых путей;

односторонние схваткообразные или постоянные боли;

боли при смещении шейки матки;

односторонний аднекстумор;

общие нарушения (ухудшение общего состояния, тошнота, диарея, метеоризм).

При разрыве маточной трубы живот участвует в акте дыхания ограниченно, болезнен при пальпации и перкуссии, симптомы раздражения брюшины положительны, при перкуссии в отлогих местах живота имеется притупление.

При апоплексии яичника во время осмотра определяются:

при болевой форме — болезненность в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо;

при анемической форме — признаки внутрибрюшного кровотечения.

При объективном обследовании к признакам общего характера относятся манера поведения, походка, положение в гинекологическом кресле и реакция на боль мимикой; цвет кожи и слизистых.

Частота дыхательных движений может быть больше 20 уд./мин — при перитоните, острой кровопотере.

Тахикардия всегда присутствует при «остром животе» любого происхождения, так как она характерна для лихорадки, гиповолемии, острой кровопотери.

«Острый живот» не сопровождается гипертензией. Гипотония обусловлена либо септическим состоянием, либо гиповолемией при острой кровопотере (разрыв трубы, разрыв кисты, апоплексия яичника).

При общем объективном обследовании выявляются признаки беременности: увеличение (нагрубание) молочных желез, пигментация сосков, выделение молозива.

Обложенный сухой язык говорит о воспалительных процессах гениталий, аппендиците, кишечной непроходимости, перитоните.

Увеличение живота в объеме наблюдается при опухолях больших размеров, асците, кишечной непроходимости, перитоните, внутрибрюшном кровотечении; отставание брюшной стенки от дыхательных экскурсий — при всех причинах «острого живота».

Пальпация живота при перитоните выявляет напряжение и болезненность брюшной стенки, симптом Щеткина–Блюмберга; при кровотечении в брюшную полость (апоплексия яичника, разрыв маточной трубы, разрыв селезенки) — симптом Куленкампффа, болезненность и симптомы раздражения брюшины без напряжения брюшной стенки.

При внутрибрюшном кровотечении, воспалительном выпоте, асците перкуссия живота показывает притупление в отлогих местах (подвздошных областях), которое перемещается при перемене тела набок.

При общем анализе крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ свидетельствуют о воспалительных заболеваниях гениталий; снижение уровня гемоглобина — о внутрибрюшном кровотечении.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища позволяет выявить характер жидкого содержимого в брюшной полости (гной, серозный выпот, кровь).

УЗИ проводится для уточнения размеров матки, выявления патологических образований в матке и придатках, наличия выпота.

Дифференциальную диагностику разрыва маточной трубы проводят со следующими состояниями:

внематочной беременностью (задержка менструаций, субъективные признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей);

острым панкреатитом (боли опоясывающие, интенсивные, нарушен режим питания, есть хронические заболевания органов пищеварения);

прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки;

острым аппендицитом;

перекрутом ножки кисты яичника и др.

Перекрут ножки кисты (кистомы) и апоплексию яичника дифференцируют с острымаппендицитом и нарушенной внематочной беременностью.

Хирургия (Острый живот)

Термином "острый живот" обозначают клинический симптомокомплекс,

развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях брюшной полости, при

которых требуется или может потребоваться срочная хирургическая помощь.

Первое врачебное обследование больного часто производиться вне стационара

(на дому или в поликлинике). Задачей первичной диагностики является

распознавание опасной ситуации и необходимости срочного хирургического

лечения. При остром животе прогноз ухудшается с течением времени, поэтому

врач обязан быстро госпитализировать больного в профильное учреждение, где

в ближайшие время больному должны быть проведены необходимые

диагностические и лечебные мероприятия. Даже при подозрении на острый живот

больного следует немедленно госпитализировать.

Причины острого живота следующие:

1. Повреждения органов брюшной полости.

2. Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, в том числе и

перитонит.

3. Перфорация полого органа.

4. Механическая кишечная непроходимость.

5. Острые нарушения мезентериального артериального и венозного

кровообращения, ведущие к инфаркту кишечника и гангрене,

сопровождающиеся динамической кишечной непроходимостью.

6. Внутренние кровоточения в просвет желудочно-кишечного тракта и в полость

брюшины.

7. Острые воспалительные процессы в придатках матки, внематочная

беременность, апоплексия яичника, перекрут ножки кисты или опухоли

яичника, некроз миоматозного узла матки или опухоли яичника.

Основные клинические признаки острого живота:

1. боль в животе, анемия, шок.

Висцеросоматическая боль при воспалении органа.

Висцеросоматическая боль, сепсис при перитоните.

Острая спазматическая боль при обтурации полого органа (кишечник, желчные

протоки).

Анемия при кровотечении в желудочно-кишечный тракт или брюшную полость.

В методы первичного исследования больного входит следующее.

Анамнез: время и начало возникновения боли (внезапное, постепенное),

локализация боли; диспепсические и дизурические явления; температура;

перенесенные в прошлом заболевания органов брюшной полости и операции на

органах живота.

Осмотр: вынужденное положение больного; беспокойство больного, меняет позу;

адинамия, заторможенность; признаки обезвоживания (заостренные черты лица,

сухость слизистых оболочек полости рта); бледность, желтуха, выделения

(рвота, стул, кровь).

Температура: подкрыльцовая и ректальная.

Показатели гемодинамики: пульс, артериальное давление, аускультация сердца.

Исследования живота: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, объем

живота, исследование через прямую кишку (болезненность, нависание стенок).

Для определения показаний к срочной госпитализации достаточно установить,

имеется ли перитонит, воспаление или закупорка органа, кровотечение.

Ни в коем случае не вводить наркотики и анальгетики, так как под их

воздействием может измениться клиническая картина заболевания, что

значительно затрудняет диагностику и может привести к задержке оперативного

лечения.

Диагноз при направлении в стационар острый живот или при выявленной причине

острого живота указывают нозологическую форму заболевания. К направлению на

госпитализацию прилагают выписку из истории заболевания (данные анамнеза и

о проведенном лечении).

При шоке необходимо во время транспортировки в специально оборудованной

машине проведение противошокового лечения.

В методы исследования больного в стационаре входит общеклиническое

исследование: анамнез, данные физикального исследования по системам.

При исследовании сердечно-сосудистой системы наряду с перкуссией и

аускультацией сердца, определением частоты пульса, артериального давления

при подозрении на инфаркт миокарда делают ЭКГ. При кровотечении,

дегидратации для определения дефицита объема циркулирующей жидкости можно

ориентироваться на шоковый индекс.

частота пульса

Шоковый индекс = _______________.

систолическое АД

В норме этот показатель составляет 0,5. Потери объема циркулирующей

жидкости до 30% повышают шоковый индекс до 1, при этом показатели частоты

пульса и систолического артериального давления около 100. При выраженной

картине шока пульс 120 в минуту и систолическое артериальное давление около