Настоящее состояние больного (Status praesens)

Общие данные

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, поведение спокойное. Температура тела 36,4°С. Положение больного в постели произвольное. Выражение лица без особенностей.

Телосложение

Телосложение правильное; нормостенический тип конституции. Рост 168 см, вес 65 кг, ИМТ 23,0.

Покровы и подкожно-жировая клетчатка

Кожные покровы нормальной окраски. Влажность кожи, её тургор и эластичность нормальная; в надлобковой области живота, ближе к мезогастрию имеются мелкоточечные высыпания. Видимые слизистые нормальной окраски, высыпания и изъязвления не выявлены. Оволосение по мужскому типу, без особенностей. Ногтевые пластины несколько уплотнены.

Подкожная клетчатка распределена равномерно, выражена достаточно. Явные отёки не выявлены. Подкожная эмфизема не выявлена.

Опорно-двигательный аппарат

Видимые деформации скелета отсутствуют. Трубчатые кости безболезненны при пальпации, перкуссии и физической нагрузке. Опухолевидные образования костей отсутствуют.

Развитие мускулатуры умеренное. Мышечные группы безболезненны при пальпации, тонус их нормальный, сила достаточная. Тургор мышечных групп нормальный. Мышечные судороги, парезы и параличи отсутствуют.

Конфигурация суставов правильная, размеры нормальные. Суставы безболезненны при пальпации и при движении, не деформированы; припухлость и изменения кожи над суставами отсутствуют. Функция суставов и подвижность их сохранены в полном объёме. Воспалительные изменения в суставах, вывихи, подвывихи не выявлены.

Органы кроветворения, лимфатическая система, селезен­ка

Геморрагические высыпания отсутствуют. Перкуссия грудины и трубчатых костей безболезненна.

Подчелюстные подбородочные, локтевые лимфоузлы не увеличены, округлой формы, нормальной консистенции, подвижны, безболезненны, не спаяны друг с другом и с окружающими тканями. Затылочные, околоушные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются. Кожа над лимфоузлами не изменена.

Область селезёнки при пальпации безболезненна, пальпаторно орган не определяется. Перкуторно размеры селезёнки 6 × 4 см. Проба «щипка» отрицательная.

Органы дыхания

Грудная клетка симметрична, без односторонних западений и выпячиваний, форма её нормальная. Тип дыхания смешанный, с преобладанием брюшного; дыхание нормальной глубины, ритмичное, вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. ЧДД 15 в минуту. Грудная клетка при пальпации умеренно резистентна, безболезненна; голосовое дрожание на всех участках несколько ослаблено.

Перкуторно по всем лёгочным полям определяется ясный легочный звук. Высота стояния верхушех лёгких:

1. Левого спереди – 4 см над ключицей, сзади – на уровне 7 шейного позвонка

2. Правого спереди – 3 см над ключицей, сзади – на уровне 7 шейного позвонка

Нижние границы лёгких:

Топографическая линия	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Окологрудинная	5 межреберье	-
Срединно-ключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	X ребро	VIII ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность лёгочного края на вдохе и выдохе по средней подмышечной линии:

1. справа: на вдохе 3 см, на выдохе 2 см, суммарно 5 см.

2. слева: на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, суммарно 6 см.

Экскурсия лёгких незначительно снижена.

Дыхание над всеми полями лёгких везикулярное, диффузно ослаблено; хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры и другие патологические шумы не выслушиваются.