Ситуационная задача № 12.

Пациент П. обратился в клинику с целью протезирования.

Дефект коронки 1.1: отсутствует 1/3 коронки зуба вследствие травмы, зуб депульпирован, в цвете изменен.

Диагноз: дефект коронки 1.1.

Планируется протезирование зуба 1.1 пластмассовой коронкой.

Задание:

1. Перечислите технологические (клинические и лабораторные) этапы протезирования пластмассовой коронкой.

2. Подробно расскажите технологию препарирования 1.1 под пластмассовую коронку, раскрыв при этом

• Принципы препарирования зубов под пластмассовые коронки:

• Перечислить последовательность применения вращающихся инстру-

ментов при препарировании зуба под пластмассовую коронку.

• Скоростной режим препарирования.

3. Технология препарирования выбранного вами вида уступа.

4. Оттискные материалы, используемые для получения слепков при изготовлении пластмассовой коронки. Охарактеризуйте ( по классификации ) выбранный оттискной материал.

5. Технология получения оттисков при протезировании пластмассовыми

коронками. Дайте определение понятию «двойной оттиск».

6. Ретракция десневого края: материалы и методика.

7. Пластмассы горячего отверждения, используемые для изготовления пластмассовой коронки, их состав, свойства, применение.

8. Пластмассы холодного отверждения, используемые для изготовления пластмассовой коронки, их состав, свойства, применение.

Ситуационная задача составлена по материалам занятий №№ 6, 11, 13, 19 и лекций.

1

Этапы изготовления пластмассовых коронок:

Клинический этап:

-обтачивание зубов под 45 градусов (на конус)

-снятие оттисков

-передача в лабораторию

Лабораторный этап:

-отливка моделей по оттискам

-загипсовка в окклюдатор

-моделирование воском, можно базисным, коронок по прикусу

-окончательная моделировка

-загипсовка в кювету

-вываривание воска

-смазывание изоколом для изолирования от гипса пластмассы

-замешивание пластмассы

-паковка пластмассы в тестообразную стадию созревания

-выдавливание пластмассы под пресом

-варка до кипения 45 минут и 30 минут после кипения

-остывание кюветы на воздухе

-открытие кюветы и очистка от гипса

-обработка, шлифовка, полировка протеза

Пластмассовые коронки должны очень точно соответствовать прикусу.

Затем следует передача врачу в кабинет и припасовка протеза в полости рта.

Особенности препарирования зуба. Учитывая необходимость изготовления более прочной пластмассовой коронки, следует сошлифовывать ткани зуба на большую толщину. Начальным ориентиром может служить зуб, подготовленный под штампованную коронку. При этом следует иметь в виду, что при наложении штампованной коронки пространство между ней и опорным зубом заполняется фиксирующим цементом. При изготовлении же пластмассовой коронки объем практически полностью возобновляется материалом протеза. Между ним и твердыми тканями зуба остается лишь тонкая прослойка цемента, необходимая для фиксации искусственной коронки.

Лучше препарировать зуб с уступом. Однако этот метод требует большого искусства, потому ортопеды чаще делают без уступа. Хотя эта методика показана тогда, когда  пришеечная часть зуба поражена кариесом и уступ сделать невозможно.

С жевательной поверхности или режущего края снимают слой тканей зуба толщиной приблизительно до 1,5-2 мм. Особенно внимательно удаляют твердые ткани из небной поверхности передних зубов, где есть опасность раскрыть полость зуба. Размыкание с антагонистами должно быть в пределах 1-1,5 мм. Боковые стенки зуба дополнительно сошлифовывают с таким расчетом, чтобы получить едва выраженный конус (наклон не больше 3-5 градусов). При более выраженном конусе появляется опасность ухудшения фиксации, а при недостаточном наклоне выходит коронка с тонкими стенками. В конце препарирования тщательным образом сглаживают острые углы и проверяют степень размыкания подготовленного зуба с антагонистами как при центральной окклюзии, так и при боковых движениях нижней челюсти. Потом приступают к получению оттисков. При изготовлении пластмассовых коронок наилучшие результаты дает оттиск  из альгинатных материалов или двойной. Определяют цвет пластмассы, и на этом заканчивается первый клинический этап.

Показания к применению пластмассовых коронок 1. В качестве временных конструкций при протезировании фарфоровы¬ми или металлокерамическими коронками. 2. Для восстановления анатомической формы и цвета коронок передних зубов и премоляров. Последовательность этапов протезирования пластмассовыми коронками 1. Клиника. Опрос, осмотр, постановка диагноза. Обезболивание. Пре¬парирование зуба под пластмассовую коронку. Особенности — см. вопрос 6 раздел 8. Снятие оттисков. Применяют альгинатные материалы или мето¬дику двойного оттиска. Если оттиск снят альгипатными материалами, врач отливает модель из супергипса сам. Подбор цвета пластмассы. 2. Лаборатория. Техник по оттиску изготавливает модель, удаляет десневой валик для обнажения шейки зуба и моделирует анатомическую форму зуба из бесцветного воска (крупнее — с запасом на отделку пластмассы). Затем выре¬зают фрагмент из модели и гипсуют его в кювету. Проводят замену воска на пластмассу по обычной методике. Пластмассовую коронку отделывают, шли¬фуют и полируют. 3. Клиника. Готовую коронку врач осматривает и проверяет качество ее изго¬товления. После дезинфекции проводят припасовку коронки. Коронка не должна повышать межальвеолярную высоту и блокировать окклюзионные движения ниж¬ней челюсти. Межзубные контакты должны сохраняться. После припасовки восста¬навливают полировку и укрепляют коронку на опорном зубе цементом. Рекомен¬дации: не есть 1-2 часа (до отвердения цемента). Протезирование комбинированной коронкой Показания: 1. Восстановление анатомической формы и цвета коронок передних зу¬бов (чаще на верхней челюсти). 2. При патологической стираемости коронок передних зубов. 3. Для опоры мостивидного протеза. Последовательность этапов протезирования 1. Клиника. Опрос, осмотр, постановка диагноза. Обезболивание. Пре¬парирование зуба под металлическую штампованную коронку . Снятие оттисков (если оттиски сняты альгинатным материалом — врач сам отливает модели). 2. Лаборатория. Техник по полученным оттискам изготавливает моде¬ли. Затем — изготовление металлической штампованной коронки. Техник передает в клинику неотбеленную коронку на гипсовом штампе. 3. Клиника. Врач дезинфицирует коронку и проводит ее припасовку (см.требования к металлической штампованной коронке). После припасов¬ки врач дополнительно обрабатывает вестибулярную поверхность зуба и режущий край. На вестибулярной стенке коронки делают отверстие, в ко¬ронку наливают воск и одевают коронку на зуб. При этом излишки воска удаляются через отверстие. Затем снимают оттиск с коронкой. Коронка пе¬реходит в оттиск. Подбор цвета облицовки. 4. Лаборатория. Техник отливает модель, в которую переходит коронка. Затем он снимают коронку, отбеливает, шлифует и полирует ее и вырезает окошко на вестибулярной поверхности. Затем он одевает коронку на модель и моделирует из воска вестибулярную поверхность. Из модели вырезают фраг¬мент и гипсуют его в кювету. Производят замену воска на пластмассу по обычной методике. Отделывают, шлифуют и полируют облицовку. 5. Клиника. Врач оценивает качество изготовления готовой коронки, дезинфицирует и проводит ее припасовку. После припасовки коронка ук¬репляется на опорном зубе цементом. Рекомендации: не есть 1-2 часа (до затвердения цемента).

2

После анестезии приступают к сошлифовыванию твердых тканей корон¬ки зуба. Цель препарирования заключается в создании путем сошлифовы-вания определенной формы культи зуба. Эта форма культи зуба должна обес¬печить протезное пространство для искусственной коронки и возможность ее наложения. Поэтому после препарирования диаметр коронки зуба стано¬вится равным или меньше диаметра шейки. Препарирование зубов под искусственные коронки проводится в несколь¬ко последовательных этапов: 1) планирование на диагностических моделях с помощью параллелометра объема отшлифовывания твердых тканей на различных поверхностях зуба; 2) сошлифовывание окклюзионной поверхности для разобщения с анта¬гонистами; 3) сепарация контактных поверхностей для отделения зуба от соседних; 4) сошлифовывание экватора вестибулярной и оральной поверхности; 5) сглаживание граней зуба 6) препарирование придесневой части зуба. Методика препарирования зуба и форма культи определяется видом ис¬кусственной коронки. Режим препарирования: 1. Нужно снимать только необходимый слой эмали и дентина. 2. Обязательно работать на высокоскоростной машине (250-300 тыс. об/мин). 3. Инструменты должны быть острые, желательно — алмазные. Чтобы не было вибрации, инструменты должны быть хорошо центрированы. 4. Препарирование должно проводиться прерывисто, обязательно с ох¬лаждением. 5. При высокой скорости машины необходимо снижать давление на зуб, оно должно быть не более 15 г/мм2 . Препарирование зуба под металлическую штампованную коронку Сначала сошлифовывается жевательная поверхность (или режущий край) на толщину коронки — 0,25-0,3 мм. Этой толщине соответствуют 8-10 слоев копировальной бумаги. Для сохранения фиссурно-бугоркового рельефа пре¬парирование проводят от фиссур к буграм. Затем проводится сепарация — сошлифовывание межзубных контактов. Стенки должны быть параллель¬ны. Затем на толщину металла сошлифовывают вестибулярную и оральную поверхности. В конце проводят закругление углов между контактными щеч¬ной поверхностью и устраняют неровности. В результате препарирования зуб принимает форму цилиндра, а диаметр коронки становится равен диаметру шейки зуба. Препарирование зуба под фарфоровую и пластмассовую коронку Возможны два способа препарирования — с уступом и без уступа. Препарирование без уступа 1. зубы с невысокими коронками; 2. у молодых пациентов; 3. при наличии клиновидных дефектов; 4. зубы с обнаженными корнями. Препарирование с уступом 1. Зубы с сохраненной пульпой, у которых экватор выражен ярко и ко¬ронка имеют достаточные размеры. 2. Депульпированные зубы с хорошо сохранившейся коронковой частью. Уступ создается на контактных и вестибулярной поверхности. Виды уступов: прямой со скошенным краем, закругленный в форме выем¬ки и в виде ската. Техника препарирования — как для металлической штампованной ко¬ронки, но снимают больше твердых тканей: 1,5-2 мм с жевательной поверх¬ности, 0,5-1 мм с оральной и вестибулярной. В результате препарирования зуб принимает форму усеченного конуса. Препарирование зуба под комбинированную коронку Проводится так же, как и под полную штампованную коронку, но с вестибу¬лярной поверхности и с режущего края сошлифовывают несколько больше твердых тканей, чтобы создать пространство для пластмассовой облицовки. Реакция пульпы на препарирование Твердые ткани зуба и пульпа испытывают воздействие следующих фак¬торов: вибрация, повышенная температура, механическое давление и др. В ответ на острую операционную травму твердых тканей в пульпе уже через час выявляются острые сосудистые нарушения в виде расширения сосудов, гиперемии и кровоизлияний (В.С.Погодин). В поздние сроки обна- Ответы на экзаменационные вопросы ружено отложение заместительного дентина, что можно рассматривать как за¬щитную реакцию пульпы. Также наблюдаются изменения нервных элементов пульпы зуба и ее инфильт¬рация лейкоцитами. Это свидетельствует об асептическом воспалении пульпы. Для предохранения пульпы от инфицирования, термических, химических и других раздражителей зубы покрывают временными пластмассовыми коронка¬ми или специальными лаками (В.С.Емгахов, В.Н.Трезубов, МЗ.Штейнгарт). Реакция парадонта на препарирование Препарирование зуба вызывает в пародонте асептическое воспаление, что связывают с локальной вибрацией (В. Г. Васильев). Воспалительная реакция периодонта наиболее активна через 6-12 часов после окончания препарирования. В пародонте нарушается гемодинамика, отмечается вы¬раженный венозный застой. В кости альвеолы также развивается отек, зах¬ватывающий безостеонный и частично остеонный слои стенки альвеолы. Нарушение режима препарирования твердых тканей зубов приводит к об¬разованию трещин эмали и дентина (С.Б.Иванова). Реакция организма на препарирование Боль, сопровождающая препарирование зубов, ведет к учащению сер¬дечного ритма и подъему артериального давления, что повышает нагрузку на миокард и увеличивает его потребность в кислороде (В.С. Погодин, Д. Джумадиллаев, Г.В. Большаков, В.Н. Трезубов). Это может спровоцировать развитие приступа стенокардии. Работа бормашины при препарировании зубов является источником стра¬ха и эмоционального напряжения у пациента. Болевой синдром складывается из четырех компонентов: 1. Сенсорный компонент; 2. Эмоциональный компонент; 3. Вегетативный компонент; 4. Поведенческий компонент.

3

Правила препарирования зубов Виды уступов

В иностранной литературе о препарировании зубов под коронки описываются три основных вида уступа:  Shoulder – плечевой уступ. Может быть расположен под углом 90, 110-120 и 135 градусов по отношению к боковой стенке культи. Уступ под углом 135 градусов требует создания круговой металлической гирлянды.  Chamfer – в переводе означает: желоб, скос, фаска (тех.) . Этот вид уступа имеет форму, соответствующую половине желоба, поэтому, на мой взгляд, правильно его называть – закругленный уступ.  Beveled shoulder – уступ со скошенным краем, обычно плечевой. Требует создания круговой металлической гирлянды. Обычно применяется при низких клинических коронках зубов для создания дополнительной ретенции.  Finishing line – конечная линия препарирования, место перехода уступа в корень зуба.  Уступы подходящие и не подходящие для препарирования зубов под цельнокерамические коронки. Для препарирования под цельнокерамические коронки с каркасом, изготовленным методом фрезеорования, подходят только два вида уступа. Плечевой уступ – shoulder – с углом от 90 до 120 градусов и закругленным внутренним углом (переход плеча в боковую стенку), и выраженный закругленный уступ - pronounced chamfer. По краю уступа не должно быть выступающих острых кромок (также как и для препарирования под металлокерамическую коронку), уступ не должен иметь форму желоба. Уступ со скошенным краем препарирования не подходит для цельнокерамических коронок, т.к. этот скос сложно отсканировать и отфрезеровать на каркасе, его можно только перекрыть металлом при стандартном литьевом методе изготовления каркаса.  Уровень расположения уступа по отношению к десне при препарировании под цельнокерамическую коронку (слева – на уровне или над десной) и под металлокерамическую коронку (справа – на о,2 мм под десну). Стрелка указывает на конечную линию препарирования – finishing line. Конечная линия препарирования при изготовлении цельнокерамической коронки должна располагаться или на уровне с десневым краем или над десной. Это обеспечит:  1.Хорошую «красную» эстетику. Отсутствие травматизации десны краем коронки.  2.Облегчит процесс финишной обработки уступа, изготовление временной коронки, оттиск для изготовления постоянной коронки можно будет выполнить с минимальным раздражением десны (желательно применение ретракционной пасты и супертонкой нитки 000 для ретракции).  3.Обеспечит более точную и легкую припасовку каркаса и коронки к зубу.  4.Облегчит процесс цементировки коронки на цемент двойного отверждения.  5.Высокая эстетичность цельнокерамической коронки, благодаря отсутствию металла, сделает незаметным переход коронки в корень зуба.  Ширина уступа для цельнокерамических коронок зависит от нескольких параметров:  • Требования конкретной CAD/CAM системы: разброс составляет от 0,8 мм до 1,2 мм. В среднем 1 мм.  • От вида материала для каркаса. Более прочный материал требует более меньшей ширины уступа, но не менее 1 мм.  Виды уступов, подходящие для препарирования под цельнокерамические коронки с каркасом, изготовленным методом фрезерования. Плечевой уступ – shoulder, и выраженный закругленный уступ – pronounced chamfer. Инструкция к CAD/CAM системе Cercon фирмы (Degudent). Угол конуса боковых стенок культи должен быть не менее 6 градусов, лучше 10-15. Это важно для светового сканирования штампика (большинство систем имеют именно такой тип сканирования).  С окклюзионной поверхности необходимо снимать не менее 2 мм тканей. Высота культи должна быть не менее 3 мм. Окклюзионная вогнутость у боковых зубов не должна быть выражена.  Кончик культи у передних зубов должен быть толщиной не мене 1 мм, лучше 1,2 – 1,5 мм, чтобы фреза имела ход.  Все острые углы и грани должны быть сглажены.    Схемы препарирования передних и боковых зубов для CAD\CAM системы Cercon.

4-5

ДВОЙНЫЕ СЛЕПКИ

При протезировании плас­тмассовыми, фарфоровыми коронками, литыми мостовидными протезами, протезами из металлокерамики, для ка­чественного их изготовления требуется получить точное отображение культи препарированного зуба, четкий контур уступа и придесневую часть (форму, рельеф и глубину зубодесневого кармана).

Благодаря разработке новых слепочных масс для этих целей ис­пользуют так называемые двухслойные слепки.

Первый слепок называется предварительным, второй окончатель­ным или уточненным. Для предварительного слепка используют плот­ные слепочные материалы (гипс, акродент, термопластические массы и др.). Этот слепок служит основанием для получения второго уточнен­ного слепка.

Наиболее простая и доступная методика получения двухслойного слепка следующая: стандартной металлической ложкой снимается сле­пок гипсом с зубного ряда до препарирования зубов. Для этого на слепочную ложку накладывают гипс и покрывают сверху полоской марли или бинта и вводят в полость рта. После затвердевания гипса слепок выводят из полости рта, убирают марлю. Затем производят препариро­вание зубов. После чего, замешивают корригирующую (уточняющую) массу сиэласт, экзафлекс и др., и наносят ее в слепок в отпечатки зу­бов, которые были отпрепарированы, и гипсовый слепок вводят в по­лость рта, плотно прижимал его к зубному ряду. После затвердевания массы слепок выводят из полости рта.

Более эффективной и точной является методика получения двух­слойного слепка из химически однородных материалов (сиэласт, экзаф­лекс и др.).

Клинические особенности получения двухэтапного двухслойного оттиска.

Автор: Мурадов М. А., к.м.н., отделение современных технологий протезирования ЦНИИС, кафедра стоматологии ФУВ МОНИКИ

Существуют различные варианты классификации оттисков по методу их получения, предложенные отечественными (Гаврилов Е.И., Щербаков А.С.,1984; Варес Э.Я., 1993; Цимбалистов А.В. и соавт.,1996; Ряховский А.Н.,2002) и зарубежными учеными (Ebersbuch W., 1974; Янсон К.,1998; Markus T.F.,1999).

В основе одной из последних классификаций, предложенной А.Н.Ряховским (2002), лежит принцип этапности получения оттиска, а также количества слоев, из которых состоит оттиск. Согласно данной классификации современные методы получения оттиска эластичными материалами можно разделить на 2 большие группы: одноэтапные и двухэтапные. При одноэтапном снятии оттиска ложку с оттискным материалом накладывают один раз, после выведения ложки из полости рта полученный оттиск отправляют в лабораторию. Суть двухэтапных заключается в том, что оттиск снимают поочередно: сначала базовой массой, а затем после ее структурирования, для уточнения деталей протезного ложа, проводят повторное наложение полученного оттиска с добавлением корригирующего материала.

В нашей стране двухэтапные методы получения оттиска пользуются большой популярностью в несъемном протезировании. Распространенность двухэтапных методов объясняется тем, что:  - этот метод не требует обязательного присутствия ассистента врача и идеальных мануальных навыков;  - предоставляет достаточно времени, для того чтобы, не спеша, провести все необходимые манипуляции;  - при попадании в область протезного ложа небольшого количества воздуха, влаги или крови двухэтапное снятие позволяет компенсировать эти аппликационные ошибки врача;  - низкая информированность практикующих врачей о других современных методах получения оттисков;  - позволяет получать удовлетворительные оттиски в достаточно большом проценте случаев.

На первый взгляд, получение двухэтапного двухслойного оттиска кажется достаточно простым и несложным методом. В целом с этим можно согласиться, но следует помнить о некоторых особенностях и нюансах, на которые нужно обращать внимание при получении оттисков данным методом.

Первоначально должен быть проведен продуманный выбор материалов для получения двухслойного оттиска двухэтапным методом В.Д. Вагнер, О.В. Чекунков (2003) подчеркивают, что стремительное обновление ассортимента оттискных материалов, предлагаемых различными производителями, требует знания врачом особенностей работы с каждым из этих материалов, их свойств, что является обязательным условием качественного протезирования.

Выбор материала проводят по двум основным параметрам: вид и консистенция. По данным ряда авторов, для получения высокоточных оттисков подходят только определенные виды оттискных материалов [5,13,15,17]. На основании данных многочисленных исследований [1,3,6,7,8,18,19] можно с уверенностью утверждать, что для получения прецизионных оттисков в большей степени подходят материалы, созданные на основе полиэфиров и силиконов. То есть на сегодняшний день выбирать (в случае получения точных оттисков в несъемном протезировании) приходиться среди 3 видов материалов: полиэфирные, А-силиконовые и К-силиконовые.

Кроме этого вышеуказанные виды материалов широко представлены различными типами вязкости, что обеспечивает возможность проводить целенаправленный подбор материалов, в зависимости от клинической ситуации. Оттискные материалы с учетом консистенции классифицируют на различные типы. По ISO 4823 (1992) эластомеры делят на материалы: высокой, средней и низкой вязкости. В переработанной спецификации №19 АДА введен тип – очень высокая вязкость. Консистенция в основном регулируется степенью наполнения пасты [9,10] (табл. 1,2).

Из всех видов оттискных материалов только А-силиконовые (например, Honigum, DMG) включают в себя материалы всех типов вязкости, что объясняет рост популярности применения именно этих материалов среди практикующих врачей стоматологов.

Следует помнить, что методика получения оттиска играет важное значение при выборе оттискного материала. Проведенные исследования показали, что метод получения оттиска оказывает более значительное влияние на размерную точность оттиска и глубину проникновения оттискного материала в зубодесневую бороздку, чем вид используемого материала и вид оттискной ложки [11]. Исходя из этого, врачам следует проводить выбор оттискного материала, в зависимости от того, каким методом планируется проводить получение оттиска.

Важным фактором, влияющим на качество оттиска, является состояние протезного ложка во время процедуры получения оттиска (рис.1). Большинство авторов сходятся во мнении, что четкое отображение границ препарирования особенно в придесневой области, практически невозможно без тщательной подготовки протезного ложа перед получением оттиска.

При поддесневом расположении границ препарирования (для четкого отображения на оттиске последних), необходимо проводить ретракцию десневого края. Методов ретракции достаточно много, каждая из которых имеет свои плюсы и минусы. Одним из эффективных и распространенных методов является механохимический метод с использованием ретракционных нитей. В нашей практике достаточно часто применяется техника двойной нити (рис.2). Суть данной техники заключается в том, что сначала на дно десневой бороздки укладывается первая - тонкая ретракционная нить, а поверх нее на уровне десневого края накладывается вторая - более толстая нить.

При попадании в область протезного ложа небольшого количества воздуха, влаги или крови двухэтапное снятие позволяет компенсировать данные аппликационные ошибки врача. Это происходит за счет того, что при выдавливании избытков корригирующего материала на втором этапе устраняются включения воздуха и жидкости. Но при этом из-за давления корригирующего материала на упругие стенки базового материала возможна его деформация. Одним из необходимых условий снижения деформационных погрешностей двухэтапных оттисков является применение базового материала с высокой конечной твердостью. Рекомендуемая твердость базового материала должна быть не меньше 70 shore A [15].

Одним из недостатков А-силиконов является то, что ручное замешивание этих материалов следует проводить без латексных печаток. Причина в том, в состав каталитической пасты входит платиновый катализатор. Основными веществами, снижающими активность платинового катализатора являются сера и ее соединения (следует помнить, что сера является природным компонентом латекса из которого изготовлено большинство видов перчаток и коффердама).

Замешивание проводят до гомогенного состояния двух паст, при котором цвет массы становится полностью однотонным (рис.3).

После замешивания материала высокой вязкости и внесения в ложку проводят получение базового оттиска. При двухэтапном получении оттиска обосновано применение базовых материалов с маркировкой Fast (рис.4). Наличие на упаковке такого обозначения свидетельствует о более коротком времени схватывания материала. При использовании такого материала снижается время нахождения ложки во рту пациента (тем самым снижается дискомфорт от этой процедуры для пациента), а также сокращаются (хоть и незначительно) временные затраты врача на этапе получения оттиска.

Перед наложением ложки с базовым материалом удаляют вторую ретракционную нить (более толстую). На данном этапе важно правильно позиционировать ложку на зубной ряд (рис.5). В полости рта ложка должна быть установлена без перекосов. Желательно чтобы толщина материала между стенками ложки и зубами была равномерной на всех участках ложки (рис.6).

Перед вторым этапом проводят подготовку базового оттиска. На базовом оттиске срезают межзубные перегородки, поднутрения. Очень важно чтобы базовый оттиск при повторном введении беспрепятственно устанавливался в правильной позиции. Для того чтобы в этом убедиться, рекомендуется проводить предварительную примерку ложки в полости рта.

Кроме того, для снижения компрессионного давления корригирующего материала, на базовом оттиске проводят вырезание отводных каналов (рис.7). Наличие отводных каналов способствует оттоку излишков корригирующего материала (рис.8).

 

После завершения подготовительных работ с базовым оттиском, приступают к получению окончательного оттиска.

В случае наличия в области зубного ряда выраженных поднутрений (выраженные межзубные промежутки при пародонтите, промежуточные части мостовидных протезов, коронки на имплантатах и т.д.) необходимо провести их изоляцию от попадания туда текучего корригирующего материала (рис.9). Изоляцию проводят путем заполнения зон поднутрения воском, базовым материалом без добавления катализатора и т.д. Если этого не сделать, то в последующем возможно возникновение пластической деформации полученного оттиска при его выведении.

На втором этапе, при выборе корригирующего оттискного материала необходимо учитывать его текучесть. При двухэтапном получении оттиска необходимо использовать корригирующий материал низкой вязкости (обладающий хорошей текучестью). Чем выше будет вязкость корригирующего материала, тем выше будет давление на стенки базового оттиска. Соответственно при этом возрастут деформационные погрешности, что приведет к снижению точности оттиска.

Перед проведением второго этапа получения двухэтапного двухслойного оттиска из зубодесневой бороздки выводят первую ретракционную нить (рис.10). Перед выведением нить, для профилактики кровоточивости десневого края, необходимо смочить. После выведения нити, для того чтобы полностью смыть остатки химических веществ, бороздку обильно промывают водой.

На втором этапе перед внесением ложки в полость рта базовый оттиск заполняют корригирующим материалом (рис.11).

При использовании систем автозамешивания установку внутриротовой канюли на смесительную, целесообразнее проводить после того как базовый оттиск заполнен корригирующим материалом (рис.12).

Сразу после этого приступают к заполнению корригирующим материалом области протезного ложа. Проводят направленное внесение материала в зубодесневую бороздку вокруг опорных зубов. При этом обращают внимание на то, чтобы кончик канюли был постоянно погружен в материал (рис.13).

Следующим этапом является наложение базового оттиска. Очень важно провести правильное позиционирование оттиска в полости рта, обращая внимание на то, чтобы ложка с базовым оттиском была максимально точно установлена на зубном ряду.

Во время полимеризации корригирующего материала оттиск удерживают руками в неподвижном состоянии на зубном ряду. После истечения времени необходимого для полного схватывания материала проводят выведение полученного оттиска. При выведении оттиска следует обращать внимание на то, чтобы путь смещения ложки с зубного ряда был максимально параллелен оси опорных зубов. На этом этапе существует риск возникновения деформации оттиска, которая останется незамеченной и в последующем может привести к значительным погрешностям готовых ортопедических конструкций.

После выведения готовый оттиск оценивают (рис.14). Проверяют качество отображения рельефа поверхности протезного ложа, особенно придесневой области опорных зубов (рис.15). На оттиске не должно быть пор, пустот или оттяжек, оттискная масса должна плотно прилегать к стенкам ложки.

После чего оттиск дезинфицируют и отправляют в лабораторию

Несмотря на значительный прогресс, который затронул оттискные материалы, получение оттиска все еще остается сложным в техническом исполнении врачебным этапом. Данный этап требует от врача максимальной концентрации внимания, продуманного выбора оттискных материалов, а также тщательной подготовки протезного ложа перед получением оттиска.

 

3

РЕТРАКЦИЯ ДЕСНЕВОГО КРАЯ Десна в области передних зубов требует особого внимания, так как чрезвычайно чувствительна и ранима. По эстетическим причинам важно, чтобы сохранился открытый уровень шлифованных краев и удалось бы избежать рецессии десны (атрофии десневого края). Поэтому следует выбирать такие ретракционные материалы и технику, которые сводили бы к минимуму травматизм ткани и позволили бы избежать необратимых потерь мягких тканей по высоте. Однако смещение ткани должно быть достаточным, чтобы обеспечить доступ по горизонтали и вертикали слепочному материалу и предотвратить кровотечение и выделение секреции из зубодесневой борозды. После ретракционных мер нужно принимать в расчет легкую рецессию десны порядка 0,1 мм, которая впрочем не вызывает опасения. К существующим сегодня методам ретракции десневого края можно отнести: 1) механический метод ретракции (непропитанные шелковые или хлопчатобумажные нити или кольца); 2) химический метод (осторожные аппликации в зубодесневую борозду различных химических агентов); 3) электрохирургический метод (прижигание и формирование пространства в зубодесневой борозде, используя специальные электроды, вырабатывающие специфическую силу тока для этих целей); 4) ретракционный метод с использованием специальных кюретажных боров для турбинного наконечника, вызывающих также прижигание эпителия зубодесневой борозды; 5) возможные сочетания вышеуказанных методов. Наиболее распространенным примером практического применения сочетания различных ретракционных методик является механико-химический метод. Необработанные медикаментами, помещенные в зубодесневую борозду простые ретракционные нити не опасны, если они остаются там до 30 мин. Но все же по сравнению с медикаментозно-обработанными нитями они имеют недостаточную ретракционную способность. Современные химикаты и медикаменты, используемые для смещения десны, содержат хлорид алюминия (с буферными свойствами), сульфат алюминия, сульфат калия (квасцы) или сульфат железа1. Они эффективны и не вызывают сомнений, если остаются в борозде ограниченное время (до 15 мин) и используются в соответствующих концентрациях или в буферной форме. В качестве примера можно привести гемодентовыи раствор (14% буферный раствор хлорида алюминия; Premier Dental Products, Norristoun, PA). Повреждения ткани, причиненные в результате ретракции простыми нитями или пропитанными (квасцы, буферный хлорид алюминия или 8% рацемический адреналин), заживают в течение 6,10 дней, если нити воздействуют до 15 мин. Weir и Williams доказали, что гемостатический эффект простых нитей, нитей с сульфатом алюминия и нитей с R-адреналином примерно удваивается, если они пропитываются раствором гемодента. Успех снятия оттиска в день препарации, при применении пропитанных гемодентом нитей составлял от 70 до 95%. Для поливинилсилаксановых слепочных материалов использование простой, пропитанной гемодентом нити является надежным и эффективным методом ретракции. По Albers, хлорид алюминия помогает избежать рецессий на тонких чувствительных участках десны в области передних зубов. Хотя согласно опросу практикующих врачей, охотно применяется и рацемический адреналин, многие исследователи высказались против, т.к. непредвидимая абсорбция и возможная опасная системная реакция зависит от состояния здоровья пациента, различной степени повреждения тканей и числа препарированных зубов. Сульфат алюминия также вызывает подозрения, что он влияет на реакцию полимеризации поливинил-силаксановых слепочных материалов.

7-8

ПЛАСТМАССА ДЛЯ НЕСЪЕМНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ СИНМА-М Инструкция по применению Назначение Пластмасса Синма-М применяется в ортопедической стоматологии для изготовления коронок и облицовки несъемных зубных протезов (штампованно-паяных и цельнолитых). Пластмассу Синма-М можно использовать для облицовки протезов следующими методами: 1. Метод моделирования облицовки непосредственно на каркасе зубного протеза. 2. Паковка пластмассы в кювету. Свойства Синма-М представляет собой акриловую пластмассу горячего отверждения типа порошок- жидкость. Порошок - суспензионный привитой фторосодержащий сополимер; жидкость - смесь акриловых мономеров и олигомеров. Благодаря наличию олигомера в Синме-М увеличено время жизнеспособности массы в пластичном состоянии, что позволяет моделировать облицовку непосредственно из пластмассы, равномерно ее наносить и распределять. Пластмасса Синма-М, в отличие от Синмы-74, обеспечивает высокие эстетические свойства зубных протезов, благодаря возможности послойного моделирования протеза массами различного цвета. Способ применения 1. Метод моделирования облицовки непосредственно на каркасе зубного протеза. Преимущество этого метода заключается в том, что моделирование коронок и облицовок из Синмы-М производится без таких трудоемких этапов, как моделирование из воска, гипсование в кювету, вываривание воска, извлечение готовой конструкции из кюветы. 1.1. Основные принципы и сущность метода Используется при этом методе пластмасса с длительным временем нахождения в пластичном состоянии (до 30 мин. ), которое дает возможность моделировать облицовку массами различного оттенка непосредственно на каркасе зубного протеза. Для полимеризации используют пневмополимеризатор стоматологический. В этом аппарате Синма-М полимеризуется в течение 10 мин. при температуре 120'С и давлении 4-5 атм. Если возникает необходимость в коррекции протеза, который был ранее полимеризован при температуре 120'С, то вторая полимеризация проводится при температуре 100'С. Это предупреждает образование трещин между металлом и пластмассой. Для постепенной полимеризации облицовки мостовидных протезов большой протяженности проводят первую, вторую и т. д. полимеризации при температуре 100 С, а последнюю при температуре 120'С. 1.2. Изготовление облицовки на цельнолитых каркасах 1.2.1. Для данного вида работ используют цельнолитые металлические каркасы с ретенционными пунктами в виде шариков диаметром 0,2 - 0,6 мм. Отлитый металлический каркас, после механической обработки, подвергают последующей пескоструйной обработке песком средней зернистости. После этого каркас полируют, не затрагивая участки, подлежащие облицовке, тщательно промывают и высушивают. 1.2.2. Прежде чем установить каркас, готовый для облицовки, на модель, нужно изолировать все участки гипса, которые могут соприкасаться с пластмассой. 1.2.3. Каркас обезжиривают мономером (АКР-7), высушивают на воздухе и наносят кисточкой тонкий слой покрывного лака (грунта). Лак готовят смешиванием порошка и жидкости ЭДА-03 до сметанообразной консистенции. Следует тщательно покрыть ретенционные пункты до полного укрытия металла равномерным слоем, не допуская затеков и утолщений. Каркас покрытый покрывным лаком подсушивают на воздухе в течение 15 мин., а затем помещают в полимеризатор и выдерживают 10 мин. при 120'С и давлении 5 атм. Во избежание изменения цвета облицовки, лаковое покрытие перед нанесением пластмассы должно быть сухим и твердым. 1.2.4. Подбор порошков дентина и эмали. Каждый порошок дентина из комплекта Синма-М по цвету соответствует одному из номеров единой стоматологической расцветки. При необходимости получения цвета с более интенсивным опенком, к основному порошку добавляют небольшое количество концентрата красителя нужного цвета и тщательно перемешивают. 1.2.5. Приготовление пластмассы. Порошок и жидкость смешивают в соотношении объемном 3:1 или массовом 2:1 в фарфоровом или стеклянном сосуде. Закрытый сосуд с массой оставляют для набухания в течение 6 мин., если техник работает шпателем. Массу перемешивают 1-2 раза в процессе набухания. В закрытом сосуде масса сохраняет свою рабочую консистенцию в течение 20- 25 мин., а в открытом сосуде ею можно пользоваться в течение 15 мин. Если техник работает кисточкой, то массой можно начинать пользоваться через 1 мин. после замешивания и до изменения консистенции (загустевания). При этом массу готовят при массовом соотношении порошок .жидкость 2:1,5. 1.2.6. Моделирование облицовки. На каркас покрытый лаком наносят массу шпателем или кисточкой. Для того, чтобы масса не прилипала к шпателю, его слегка смачивают жидкостью Синма-М. Массу наносят на каркас небольшими порциями, придавая облицовке форму нужного зуба. Не следует наносить много массы, толщина слоя не должна превышать 3 мм, т. к. при большей толщине пластмасса может давать трещины в процессе полимеризации. Если каркас большой протяженности, следует моделировать либо быстро, либо последовательно по 3-4 единицы, чтобы избежать пересыхания массы на смоделированных участках. 1.3. Обработка Обработка протеза производится обычными методами. 2. Методика изготовления паковкой пластмассы в кювету. Несъемные протезы могут быть изготовлены из Синмы-М как без соответствующей металлической арматуры,так и с применением армирования. При изготовлении комбинированных конструкций можно использовать как цельнолитые, так и штампованные каркасы. 2.1. Грунтование металлической конструкции Металлические конструкции в несъемных протезах с использованием Синмы-М должны покрываться покрывным лаком (грунтом), иначе металл будет просвечиваться сквозь пластмассу и искажать ее цвет, и тем самым снижать эстетическую ценность протеза. Лак, приготовленный смешиванием порошка и жидкости из комплекта ЭДА-03, наносят на металлический каркас до моделировки зубов в протезе. Перед этим вся конструкция, в том числе и опорные коронки, за исключением поверхностей, которые будут удерживать пластмассу, полностью обрабатывается, шлифуется и полируется до блеска. Поверхности металлического каркаса, покрываемые лаком, а в дальнейшем и пластмассой, должны быть тщательно очищены от окалины и следов буры при помощи шабера и боров, а затем протерты мономером (АКР -7). 2.2. Моделирование Моделирование зубов в несъемном протезе, а также других изделий, которые будут изготовлены из Синмы-М, должно производиться чистым неокрашенным воском. При моделировании вестибулярной поверхности зуба необходимо дать воску утолщение 0,5 мм. Снятием такого поверхностного слоя пластмассы в обработке и полировке достигается лучшее сохранение заданного цвета искусственного зуба. 2.3. Изготовление гипсовой формы Комбинированные мостовидные протезы, независимо от конструкции металлических креплений, штифтовые зубы, коронки по Белкину гипсуются по общепринятому способу с оставлением вестибулярной поверхности моделированной части конструкции. В качестве разделителя гипса при отливке контрформы применяется только вода или слабый мыльный раствор. После затвердевания гипса кювету в закрытом виде погружают в горячую воду, выдерживают ее до размягчения воска, а затем раскрывают и удаляют воск струёй кипящей воды. Кипячение раскрытой кюветы не рекомендуется. 2.4. Создание разделительного слоя Когда применение целлофана почему-либо не представляется возможным, то рекомендуется применять для создания разделительного слоя изоляционный материал Изокол-69. ВАЖНО: применение жидкого стекла в качестве изоляционного материала не рекомендуется, так как приводит к изменению цвета пластмассы и не обеспечивает изоляции пластмассы от проникновения в нее воды в период полимеризации. Ни одно из применяемых средств для обработки гипсовых поверхностей формы не должно задевать металлические части протеза, удерживающие пластмассу. В крайнем случае, ограничиваются обработкой такими средствами только тех поверхностей гипсовой формы, которые свободны от металлической арматуры. 2.5. Подбор цвета и приготовление пластмассы Эти манипуляции производят по п. п. 1.2,4. и 1.2.5. данной инструкции. Массу считают готовой к формованию, когда она теряет липкость и не пристает к рукам. ВАЖНО: строго соблюдать при замешивании соотношение порошок: жидкость. Изменение указанного соотношения приводит к искажению цвета зуба, пористости и понижению прочности протеза. 2.6. Формование (паковка) Формование материала производится в охлажденной до комнатной температуры кювете. Отводных каналов в гипсовой форме для свободного вытекания излишков материала делать не следует. Перед закладкой материала металлические части протеза, покрытые лаком, вначале протираются сухой ваткой, а затем по ним легко проходят один раз кисточкой или ватным шариком, слабо смоченным в мономере (АКР-7). Готовую к работе дентинную массу Синмы-М хорошо переминают и придают ей форму валика для ряда зубов или шарика для одиночного зуба. В таком виде, плотно уложив массу в гнездо гипсовой формы (не выдавливая массу за край гнезда), покрывают ее увлажненным насухо вытертым целлофаном, а затем контрформой постепенно прессуют, не доведя на этот раз смыкание обеих частей кюветы на 1-1,5 мм. После этого кювета открывается для контроля, излишки материала острым концом шпателя удаляются, затем этим же инструментом вырезают те части, где будет расположена эмалевая масса, укладывают эмаль и вновь прессуют. Можно накладывать эмаль и после полимеризации дентинного слоя, для этого охлажденную кювету раскрывают и, не вынимая образца из гипса, фрезой удаляют часть пластмассы, оставляя нетронутой ее слой необходимой площади. Удаление пластмассы производят постепенно углубляясь и увеличивая толщину срезанного слоя по направлению к режущему краю. Режущий край удаляют полностью. Оставшуюся часть пластмассы обрабатывают мономером и укладывают эмаль, закрывают кювету и проводят полимеризацию обычным способом. 2.7. Полимеризация Полимеризацию материала Синма-М проводят на водяной бане. Для этого зажатую в бюгель кювету погружают в емкость, наполненную водой комнатной температуры и, постепенно нагревая ее в течение 30-40 мин., доводят до кипения. Кипение (не бурное) должно продолжаться не менее 45 мин., после чего нагрев прекращают и кювету оставляют в воде на 15-20 мин. Во избежание деформации протеза и внутренних напряжений в пластмассе необходимо медленное полное охлаждение кюветы, и только после этого она может быть освобождена от бюгеля и раскрыта для изготовления протеза. 2.8. Обработка После охлаждения кюветы полученные протезы извлекают из гипса, обрабатывают и полируют. Комплектность Комплект пластмассы Синма-М содержит: - порошок-дентин 8 цветов: 6,20,24- по 1 флакону по 20 г; 10,12,14,16,19 - по 1 флакону по 40 г; - порошок-эмаль 2 цветов: 1 и 2 - по 1 флакону по 20 г; -жидкость-150 г; - концентраты красителей: белый (А), желтый (Б), коричневый (В) и серый (Г) - по 1 флакону по 10 г;  -инструкцию по применению.  Концентраты красителей предназначены для добавления к порошку основного цвета с целью получения желаемого опенка.  Условия хранения Синма-М должна храниться защищенной от воздействия прямых солнечных лучей и атмосферных осадков, в огнебезопасных помещениях при температуре от+5 до+25'С. Хранить вдали от открытых источников огня на расстоянии не менее 1 мот отопительных приборов. Гарантийный срок хранения 2 года.