Lektsia_3

Профессор А.Ф. Виноградов

Лекция 3

Острые кишечные инфекции (ОКИ) у детей представляют собой большую группу заболеваний различной этиологии, сопровождающееся диареей, рвотой и развитием дегидратации.

Эпидемиология ОКИ

1. Пути заражения

• Фекально-оральный

• Водный

• Контактно-бытовой

2. Резервуар

• Домашние животные

• Птицы

• Грызуны

3. Эпидемиологическое значение пути заражения

• Контактно-бытовой - спорадические случаи заболевания

• Пищевой (фекально-оральный)- групповые заболевания

• Водный- эпидемические вспышки

Эпид. мероприятия в очаге

1. Ранняя диагностика и изоляция больного и подозрительных на ОКИ

2. Госпитализация по клинико-эпидемиологическим показаниям

3. Оформление экстренного извещение в ЦГСЭН

4. Выписка реконвалесцентов через 1-2 дня после лечения. Для организованных детей – при наличии одного отрицательного бак. анализа

Этиология ОКИ

1. Семейство Enterobactericaeae

2. Роды: Шигелла

Сальмонелла

Эшерихия

Иерсиния 2. Условно-патогенная флора:

- кампиллобактер

- протей

- клебсиелла

- цитробактер

- стафилококк

3. Вирусы:

- ротавирусы

Анатомо-физиологические особенности ЖКТ детей грудного возраста, предрасполагающие к нарушениям пищеварения

1. Нежная, легко ранимая слизистая

2. Богатая васкуляризация рыхлого подслизистого слоя

3. Мало эластической и мышечной ткани

4. Слабая секреторная и ферментообразующая функция желез

Факторы, способствующие нарушению пищеварения

1. Низкий уровень санитарной культуры родителей

2. Низкие санитарно-гигиенические навыки малыша

3. Искусственное вскармливание

4. Эпидемическая обстановка

5. Несовершенство иммуно-биологической защиты

6. Тенденция к генерализации патологических процессов

7. Быстрая и легкая трансформация кишечной флоры

Патогенез ОКИ (общая схема)

1. Контакт с возбудителем =>

2. Размножение в кишечнике =>

3. Последующая колонизация определенной части ЖКТ =>

4. Прикрепление к кишечному эпителию за счет адгезивной способности возбудителя =>

5. Развитие местной иммунной защиты (в виде агглютининов, бактериолизинов, секреторных Ig и др. антител) =>

6. Блокирование инвазии и лизис бактерий с высвобождением эндотоксинов =>

7. Интоксикация или острый токсикоз с фазовой картиной

Патогенез

I фаза – Энергетических дисбалансов

Эта фаза включает:

• - разобщение окислительного фосфорилирования и свободного окисления;

• - затруднение синтеза макроэргов и облегчение их распада;

• - работа на разогревание с развитием неуправляемой гипертермии

II фаза – гидратации (особенно отек клеток головного мозга):

• - бурный распад макроэргов, сгорающих до углекислого газа и воды, что ведет и к «самоутоплению» клетки.

III фаза - шок

Клиническая картина ОКИ (общие признаки)

1. Наличие инкубационного периода

2. Диарея и рвота

3. Интоксикация

4. Фебрильная лихорадка

5. Зависимость от типа возбудителя

Диагностические критерии ОКИ

1. Эпидемиологические:

1) наличие ОКИ в окружении

2) наличие алиментарных факторов риска

Диагностические критерии ОКИ

2. Клинические критерии:

1) Синдром общей интоксикации:

• нарушение общего состояния

• повышение температуры тела

• анорексия, вялость, слабость

• тошнота, рвота

• обложенный язык

2) Диспептический синдром:

• тошнота, рвота

• упорные срыгивания

• патологический стул

• урчание по ходу кишечника

• тенезмы (или их эквиваленты)

• метеоризм

• раздражение кожи вокруг ануса, податливость ануса

3) Болевой синдром с локализацией:

• гастрит – в эпигастрии

• энтерит – околопупочная область

• колит – схваткообразные в левой подвздошной области и по всему животу, наличие спазмированной и болезненной сигмы

4) Эксикоз:

• сухость кожи и слизистых

• снижение эластичности и тургора

• запавшие глазные яблоки

• запавший большой родничок

• заостренные черты лица

5) Синдром метаболических нарушений

6) Синдром гемодинамических нарушений

7) Синдром острого токсикоза

3. Бактериологические критерии

• Обнаружение возбудителя в:

- кале

- моче

- рвотных массах

- остатках пищи

4. Серологические критерии:

Основные:

• выделение возбудителя

• обнаружение частей генной структуры возбудителя

Дополнительные:

• обнаружение антител к возбудителю

Классификация ОКИ (Н.И. Нисевич, М.О. Гаспарян, 2001)

1. Этиология:

• вирусные

• бактериальные

• вирусно-бактериальные

2. Тип диареи:

• инвазивная: шигеллез, сальмонеллез,

• ЭИЭ, ЭГЭ, иерсиниоз

• секреторная: холера, эшерихиоз,

• клебсиеллез, клостридиоз

• осмотическая: рота-вирусная инфекция, энтеро- и адено-вирусная инфекция

3. Ведущий патогенетический фактор:

• воспалительный процесс в тонком и толстом кишечнике (энтерит, колит, гастро-энтерит)

• гиперсекреция воды и электролитов энтероцитами и нарушение всасывания

• дисахаридазная недостаточность (энтерит, гастро-энтерит)

4. Клинические синдромы, определяющие тяжесть состояния:

• НТС

• ДС

• Гемолитико-уремический синдром

• Инфекционно-токсический шок

• ТСС

• ТДС

Клинические особенности дизентерии у детей раннего возраста

1. Доминируют общие признаки

2. Колитический синдром выражен слабо (!)

3. Чаще возникает острый токсикоз

4. Быстрая дегидратация

5. Вместо тенезмов - эквиваленты (кряхтение, натуживание, гиперемия лица, податливость ануса)

6. Более продолжительное течение

7. Чаще и длительнее - обнаружение бактерий

Клиническая картина эшерихиоза у детей

1. Наиболее ярко и тяжело - у детей первых месяцев жизни

2. Постепенное начало - с 1-2-х симптомов, чаще – диареи

3. Явления гастроэнтерита с обильным водянистым стулом, рвотой

4. Субфебрильная температура

5. Тенденция к дегидратации с угрозой развития кишечного токсикоза

Клиническая картина сальмонеллеза у детей

1. Подострое начало

2. Длительный и волнообразный фебрилитет

3. Явления гастроэнтероколита (или энтероколита), стул - характера "болотной тины"

4. Увеличение печени и селезенки

5. Часто возникает у детей грудного возраста

6. Может протекать тяжело - в токсико-септической и тифоидной форме

Клиническая картина стафилококкового энтероколита у детей

1. Протекает в 2-х формах: первичной (стафилококковый энтерит) и вторичной (на фоне токсико-септических процессов)

2. Острое, внезапное начало

3. Гипертермия (40°С)

4. Анорексия

5. Многократная рвота

6. Дефекация нечастая и необильная

7. Стул энтеритный: золотистого цвета со слизью, гноем, прожилками крови

Клиническая картина иерсиниоза у детей

• возникает чаще у детей 2 – 7 лет

• - длительный инкубационный период

Формы заболевания:

1) локализованные:

• абдоминальная

• катаральная

• гастроинтестинальная

• гепатит

2) Генерализованные формы:

• лихорадка

• длительные боли в животе

• повторная рвота

• диарея (до 10 р/сут, пенистый, обильный, зловонный, буро-зеленого цвета, иногда с прожилками крови)

• экзантема – патогномоничный признак для иерсиниоза (!)

Кишечный токсикоз

Неспецифический синдром, сопровождающий инфекционные и неинфекционные заболевания, характеризующийся токсикозом с эксикозом и угрожающий жизни ребенка.

Клинические формы кишечного токсикоза (Ю.Е. Вельтищев)

1. Ранняя форма токсикоза с эксикозом

1 фаза - ирритативная

2 фаза - сопорозно-адинамическая

3 фаза - терминальная

2. Поздняя форма токсикоза с эксикозом

1 стадия - токсико-септическая

2 стадия - токсико-дистрофическая

Клиника ирритативной фазы кишечного токсикоза

Картина эксикоза вододефицитного типа!

• Беспокойство, рвота

• Фебрильная температура (39°С и выше)

• Жажда

• Частый жидкий стул

• Явления эксикоза:

кожа и слизистые оболочки бледные, сухие

западение большого родничка и орбит

• Тонус мышц и рефлексы не снижены

• Тахикардия, АД не снижено

• В крови - гиперэлектролитемия

Клиника сопорозно-адинамической фазы кишечного токсикоза

Картина эксикоза изотонического типа!

• Сомнолентность, переходящая в сопор

• Нормальная или субфебрильная температура

• Снижение рефлексов

• Гиподинамия, гипотония мышц

• Снижение АД

• Олигурия или олиго-анурия

• Нормальное содержание электролитов(K и Na) в крови

Клиника терминальной фазы кишечного токсикоза

Картина эксикоза соледефицитного типа!

• Склеры мутные, покрыты пленкой

• Кома

• Мышечная атония

• Арефлексия

• Выраженный метеоризм

• Давление почти не определяется

• Тоны сердца глухие, брадиаритмия

• Анурия

• Гипокалиемия, калиопенический синдром

Клиническая картина нейротоксикоза

1 фаза – Гипертермическая:

• - неуправляемая злокачественная гипертермия;

• - возбуждение;

• - тахикардия;

• - тахипноэ.

2 фаза – гипоксической энцефалопатии:

1 стадия – менингеальных явлений:

• судороги;

• гидратация тканей;

• выбухание большого родничка;

• олигурия;

• явления менингизма.

2 стадия – энцефалитических явлений:

• кома;

• автоматические движения языка и пальцев рук;

• брадиаритмия;

• синкопе;

• периодическое патологическое дыхание.

3 фаза – шока

• агональное дыхание (редкое, «рыбье»);

• длительные апноэ;

• брадиаритмия;

• нитевидный пульс;

• АД не определяется;

• анурия;

• «трупные» пятна на коже.

Показания к госпитализации

1. Возраст до 3-х лет (до 1 года – обязательно!)

2. Среднетяжелые и тяжелые формы заболевания

3. Наличие тяжелой сопутствующей патологии

4. Выраженный гемоколит

5. Эпидемиологические показания

Принципы терапии ОКИ

1. Общие мероприятия

2. Дезинтоксикационная и регидратационная терапия

3. Антимикробная терапия

4. Коррекция нарушенных функций ЖКТ

5. Реабилитация

Реализация принципов терапии ОКИ

1. Постельный режим на весь лихорадочный период

2. Диета физиологическая

• ограничение на 15-20% по объему (по аппетиту и тяжести)

• с термическим, механическим и химическим щажением

• с ограничением жира и грубой клетчатки, консервантов

• с обогащением веществами с антимикробным действием (клюква, брусника, гранат, смородина)

3. Регидратация:

• оральная – солевые растворы (регидрон, оралит) в сочетании с бессолевыми растворами (чай с лимоном, отвары риса, шиповника и т.д.)

• в соотношении:

а) при водянистой диаррее 1 : 1

б) диарее и рвоте 2 : 1

в) диаррее и лихорадке 1 : 2

4. Энтеросорбенты:

• энтеродез, полифепан

5. Фагирование

• интестофаг (почти все группы возбудителей)

• монофаги

6. Антибактериальная терапия

• упор на аминогликозиды, группу неомицина, и ко-тримоксазол

7. Ферментотерапия

• абомин, креон, фестал, панзинорм, аципол

8. Защита слизистой желудка

• де-нол, ятрокс, десмол, кисели

9. Жаропонижающие

10. Купирование болевого синдрома:

• но-шпа, баралгин

11. Противорвотные:

• церукал, мотилиум

12. Коррекция дисбактериоза

13. Иммунотерапия под контролем иммунолога

14. Антидиаррейные:

• полифепан, имодиум

15. Витаминотерапия

Принципы терапии острого токсикоза с эксикозом

1 Этап – Детоксикация

• связывание токсина в сосудистом русле (альбумины, декстраны)

• повышение защитных свойств крови и плазмы

• выведение токсинов (плазмоферез)

• усиление антитоксической функции печени (глюкоза, фосфоглиф, гепатопротекторные интерфероны, элькар, коэнзим Q10, антиоксиданты)

2 этап – Регидратация

1) Управляемая гемодилюция

• восстановить ОЦК

• определить V вводимой жидкости, состав, ритм и пути введения

• держать жидкость в сосудистом русле (альбумины, декстраны и глюкокортикоиды)

2) Коррекция водно-электролитного баланса:

• под контролем ионограммы

3) Коррекция кислотно-основного состояния:

• по номограммам Сиггаарда – Андерсена

3 этап – Борьба с шоком

1) Моделирование эндогенного ритма функции коры надпочечников:

• введение ГКС преимущественно в утренние часы

• минералокортикоиды (изотонический и соледефицитный эксикоз) в вечерние часы

• катехоламины (допамин) по показаниям

2) Восстановление ОЦК и ОЦП (управляемая гемодилюция)

3) Улучшение микроциркуляции