XI. Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика осуществляется практически у каждого больного. Лишь в редких случаях необходимость в ней отпадает. При проведении дифференциальной диагностики следует исходить из выявленных у больного синдромов. При этом желательно выделить ведущий синдром. Например, легоч­ной инфильтрации, артериальной гипертензии, отечно-асцитический, гепато-лие­нальный, нефротический и т.д. Выявленные синдромы сравниваются с аналогичными при сходных заболеваниях, а затем делается заключение о наиболее вероятной патологии. Следует перечислить все заболевания, требую­щие дифференциальной диагностики. Окончательную дифференциацию обычно проводят с одним-тремя наиболее сходными заболеваниями.

XII. Окончательный диагноз

Поэтапное обследование больного, как правило, позволяет провести оформление окончательного клинического диагноза. Он составляется с учетом имеющихся современных классификаций, включает основное заболевание, ос­ложнение основного заболевания и сопутствующие болезни. При формулировке диагноза необходимо соблюдать принципы его построения (нозологический, этиологический, патогенетический, анатомический и функциональный).

XIII. Этиология и патогенез

В этот раздел вносятся основные сведения по этиологии и патогенезу основного заболевания. Для исчерпывающего написа­ния данного раздела следует ознакомиться с монографической литературой, вра­чебными руководствами, журнальными статьями, изданными в последние 5 лет. При обсуждении вопросов патогенеза надо исходить из современных представлений о таких важнейших патологических процессах, как воспаление, опухолевый рост, аллергия, аутоагрессия, иммунологические сдвиги в организме. Патогенез должен быть рассмотрен и в генетическом аспекте. Состояние органов и систем, прини­мающих непосредственное и опосредованное участие в основном патологическом процессе. При ответе на данный вопрос используются основ­ные законы и категории диалектики. Большое внимание следует уделить таким категориям, как «сущность и явление», «структура и функция», «причина и след­ствие», «возможность и действительность». При рассмотрении патогенеза схематически отображаются взаимосвязи и взаимообусловленности явлений (при­чинно-следственные и другие взаимоотношения). Особое внимание необходимо уде­лить особенностям этиологии и патогенеза болезни у курируемого больного.

XIV. Клинические особенности течения

болезни

Этот раздел истории болезни представляется важным, так как в настоя­щее время клиника многих заболеваний претерпела некоторые изменения и отли­чается от классических описаний в учебниках и монографиях. Выявление осо­бенностей клинического проявления болезни у конкретного больного позволяет избежать ряда диагностических ошибок и наметить наиболее рациональные ме­тоды обследования, лечения и профилактики.

XV. Лечение

Необходимо указать цель лечебных мероприятий при данном заболевании и конкретно у курируемого больного с учетом индивидуальных особенностей этиологии, патогенеза и ведущих синдромов. Следует уточнить характер лечения (консервативное или оперативное), перечислить лекарственные средства, диети­ческие мероприятия и физи­опроцедуры, которые могут быть применены при этом страдании и конкретно у данного больного. По каждому рекомендуемому средству полагается написать рецепт. Требуется также изложить показания к са­наторно-курортному лечению и реабилитационные мероприятия.