Задача № 2.

У больного помимо закрытого перелома обеих бедер наблюдается травматический шок - торпидная фаза. Проявления- бледность, частый и малый пульс, глухость сердечных тонов и прогрессирующее снижение АД. Снижается венозное давление и скорость кровотока. Наступает сгущение крови. Нарушается обмен веществ. ( с чем связаны пятна цианоза на коже больного).

Алгоритм оказания квалифицированной помощи.

1 Первичный осмотр: адекватность самост-го дыхания, наличия внутреннего кровотечения.

2 Установление острых дыхат расстройств.

3 Коррекция острых гемодинамических нарушений

4 Обезболивание ( следует проводить методами не отягощающими расстройств гемодинамики и других жизненных функций. Эффективны блокады местными анестетиками непосредственно зон повреждения, нервных стволов, мышечно-фасциальных влагалищь. Кетамин 0.5-1.0 мг/кг вв.

5 Планомерная диагностика и лечение повреждений анатомических областей. Рентгенография по показаниям, репозиция, иммобилизация бедренных костей.

Билет 6

№ 1 Вывихи – стойкое смещение суставных концов костей с повреждением капсулы и частичной или полной утратой функций сустава.

Полные – отсутствует соприкосновение суставных концов

Неполные или подвывихов – частичное смещение суставных поверхностей.

Травматические могут быть открытыми (при наличии раны, сообщающейся с полостью сустава) и закрытые

Свежие (2-3 сут) , несвежие (3-4 нед) и застарелые (более 4 нед)

Невправимые- при которых возникает интерпозиция мягких тканей , а их вправление без хирург вмешательства оказывается невозможным

Привычные – постоянно повторяющиеся вывихи в одном и том же суставе.

Врожденный вывих бедра- у новорожденных, различают 3 формы : 1)врожденная дисплазия тазобедренного сустава 2)подвывих бедра 3) вывих бедра

Лечение- Консервативное и хирургическое. Консервативное лечение – широкое пеленание на 4-5мес, в положении лежа. А также используют специальные шины и кроватки, сконструированные на принципе фиксации бедер в положении отведения. При этом сохраняется определенный объем движений. Хирургическое – применяют при поздней диагностике вывиха. Используют открытое впрвление , паллиативное и реконструктивное вмешательство. Травматические вывихи - при воздействии на сочленяющиеся кости механической силы. При этом происходит разрыв связки и сустава.

Вправление вывихов : 1) Способ Гиппократа-Купера 2) Способ Кохера 3) Джанелидзе

№ 2 Раневой процесс-совокупность последовательных изменений , происходящих в ране, и связанных с ними реакций всего организма.

Условно раневой процесс можно разделить на общие реакции организма и непосредственно заживление ран. Комплекс биологических реакций организма в ответ на повреждение при раневом процессе можно рассматривать как две последовательные стадии.

Первая фаза-в течении 1-4 сут от момента травмы отмечается возбуждение симпатической нервной системы, выделение в кровь гормонов мозгового слоя надпочечников, инсулина , АКТГ и глюкокортикоидов. В результате усиливаются процессы жизнедеятельности : повышается температура тела и основной обмен , снижается масса тела , усиливается распад белков , жиров и гликогена , снижается проницаемость клеточных мембран , подавляется синтез белка и др. Значение этих реакций состоит в подготовке всего организма к жизнедеятельности в условиях альтерации.

В полости любой раны имеется то или иное кол-во микроорганизмов и поврежденных тканейс, которые подвергаются фагоцитозу и рассасыванию. Вместе с этим вследствие нарушения метаболизма в окружающих рану тканях образуется большое кол-во продуктов жизнедеятельности , которые поступают в кровь и вызывают общие реакции в организме . В результате в первом периоде наблюдают умеренное повышение температуры тела , слабость , снижение работоспособности.

В анализах крови выявляют повышение кол-ва лейкоцитов, иногда небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево , в анализах мочи может появляться белок. При обильной кровопотере возникает снижение кол-ва эритроцитов, гемоглобина , гематокрита.

№ 3 Ожоговый шок- патологический процесс , развивающийся при обширных термических повреждениях кожи и глубжележащих тканей, он продолжается в зависимости от площади и глубины поражения, своевременности и адекватности лечения до 72 ч .

Специфические черты ожогового шока: 1) отсутствие кровопотери 2) выраженная плазмопотеря 3) гемолиз 4) своеобразие нарушения ф-й почек

АД при ожоговом шоке сниж-ся нескоько позднее после получения травмы. В развитии ожогового шока следует выделять 2 основных патогенетических механизма: 1) Чрезмерная афферентная импульсация приводит к изменения ф-й ЦНС, характеризующемуся сначала возбуждением, а затем торможением коры и подкоркового слоя , раздражением центра симпатической нервной системы , усилением деятельности эндокринной системы, увеличивает поступление в кровь АКТГ , антидиуретического гормона гипофиза, катехоламина, кортикостероидов и других гормонов. 2) Вследствие термического поражения кожи и подлежащих тканей под действием медиаторов воспаления возникают как местные, так и тяжелые общие расстройства : выраженная плазмопотеря, нарушение микроциркуляции , массивный гемолиз , изменение водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия , нарушение ф-й почек.

№ 4 Разрыв – закрытое повреждение тканей или внутренних органов с нарушением их анатомической целостности.

Разрыв связок может быть как самостоятельным повреждением , так и сопровождать более серьезные повреждения. Очень незначительные разрывы называют растяжением. При первой степени разрыва происходит разрыв отдельных волокон , при второй- частичный разрыв связки, при третей- полный разрыв или отрыв связки у места ее прикрепления. Наиболее часто происходят в области голеностопного и коленного суставов. При этом возникают боль, отек и гематома , и ограничение ф-й сустава.

Разрыв мышц- полные и неполные. При неполном возникают гематомы и выраженная белезненность в зоне повреждения. Лечение- местное охлаждение и обеспечение покоя, наложив гипсовую лангету в положении расслабления на 2 нед. С 3 суток проводят физиотерапии. При полном – гематома, пальпаторно обнаруживается дефект. Лечение – сшивают края , после этого накладывают гипсовую повязку в положении расслабления сшитой мышцы на 2-3 нед.

Разрыв сухожилий – больные жалуются на умеренную боль , при осмотре выявляют локальную болезненность и припухлость в области поврежденного сухожилия. Лечение- сшивают с помощью специальных швов , на 2-3 нед осуществлют иммобилизацию с помощью гипсовой повязки в положении расслабления мышцы, а затем реабилитация.

Задача № 1 - Хирургическая помощь оказывается в первую очередь пострадавшему с раной на лице , сделать первичную хирургическую обработку зашить наглухо.

Рвано-ушибленная рана создает условия для развития инфекции. Поэтому здесь необходима более тщательная и более расширенная первичная хирургическая обработка ран, т. е. более широкое иссечение тканей с целью удаления всех нежизнеспособных частей. В соответствии со степенью повреждения тканей и возможностью хорошей первичной обработки, хирург решает, можно ли будет закрыть рану или следует ее оставить открытой и несколько дней спустя приступить к вторичному отсроченному зашиванию. Когда при этих ранах повреждены и кости, то, несмотря на тщательную обработку области ранения, всегда существует опасность инфекции. Вот почему мы придерживаемся мнения, что в этих случаях, после старательной хирургической обработки раны, ее не следует зашивать.

Резанная рана лица ее особенностью является наличие ровных краев. При резаных ранах часто бывают обильные кровотечения, однако сами по себе эти раны менее опасны, чем другие, если их вовремя и правильно обработать. Если кровотечение не сильное, необходимо:

1.Промыть рану проточной водой для ее очистки и во избежание загноения раны в будущем.

2.Очистить при помощи марлевого тампона, смоченного спиртом, поверхность кожи вокруг раны.

3.Смазать края раны антисептической мазью.

4.Наложить антисептическую повязку.

Задача № 2 - В травмпункте, т.к в типичном месте и без отломков. Накладываем гипс или вставляем спицы. Ведущим методом лечения является консервативный. При переломах без смещения после анестезии места перелома 15-20 мл 1-2 % раствора новокаина накладывают тыльную гипсовую лонгету от локтевого сустава до головок пястных костей при положении кисти по оси предплечья.

Билет № 7.

1. Первая помощь при переломах. Экстензионный метод лечения переломов. Показания к применению.

Первая помощь заключается в выполнении следующих мероприятий:

• Остановка наружного кровотечения ( на догоспитальном этапе- временные способы: давящая повязка, жгут);

• Обезболивание ( наркотические или ненаркотические анальгетики);

• Ранняя инфузионная терапия ;

• Наложение асептической повязки;

• Транспортная иммобилизация.

Экстензионный метод лечения переломов (скелетное вытяжение). Заключается в постепенном вправлении отломков с помощью грузов и удержание их в правильном положении до образования первичной костной мозоли. Через отломки проводят спицы Киршнера к которым фиксируют специальные скобы ЦИТО, за которые осуществляют тягу с помощью груза и специальных блоков. Спицу проводят с помощью ручной или электрической дрели, а затем фиксируют к скобе.

Метод применяют при диафизных переломах бедра и костей голени, латеральных переломах шейки бедра, сложных переломах в области голеностопного сустава, переломах плечевой кости, а также когда не удается устранить смещение отломков посредством закрытой ручной репозиции, а оперетивное лечение оказывается противопаказанным.

2. Основные причины смещения костных отломков. Смещение костных отломков при переломах возможно в разных направлениях: по длине, по ширине, вокруг продольной оси (ротационное смещение), под углом. Выделяют также вколоченные переломы, когда костные фрагменты внедряются один в другой. Помимо непосредственного направленного воздействия травмирующего агента, важную роль в возникновении смещения играют мышцы.

Характер смещения во многом зависит от взаимоположения линии перелома и мест прикрепления мышц. Как правило, имеется комбинация вариантов смещения, причем в большинстве случаев при диафизарных переломах один из компонентов — встречное смещение отломков по длине — обусловлен ретракцией мягких тканей, и прежде всего — мышц областью прикрепления проксимальнее и дистальнее области перелома. Одним из раздражающих факторов, вызывающих мышечные сокращения, является боль.Чем более выражен болевой синдром, тем сильнее сокращаются мышцы, увеличивая смещение и затрудняя манипулирование костными отломками.

3. Виды гипсовых повязок.

Наиболее часто применяются следующие виды гипсовых повязок:

1) циркулярная, круговая, глухая (бесподкладочная и подкладочная); 2) окончатая; 3) мостовидная; 4) этапная; 5) открытая (лонгетная, шинная); 6) комбинированная (с закруткой, шарнирная); 7) корсеты; 8) кроватки.

Циркулярная повязка представляет собой глухую гипсовую повязку, наложенную непосредственно на тело(бесподкладочная) или на тело, предварительно покрытое ват-но-марлевыми бинтами или трикотажным чулком (подкладочная).

Окончатая гипсовая повязка представляет собой циркулярную повязку с «окном», вырезанным над раной. Целесообразна при необходимости осмотра раны в ходе перевязок.

С теми же целями применяют и мостовидную повязку, когда необходимо оставить открытой не менее 2/3 окружности конечности на каком-либо участке.

Этапная гипсовая повязка применяется для устранения контрактур и деформаций. Накладывают циркулярную повяз­ку с незначительным возможным устранением деформации, а через 7-10 дней рассекают ее на 1/2 окружности в области деформации и положение конечности вновь корригируют. В образовавшееся пространство вставляют деревянную или пробковую распорку и достигнутое исправление фиксируют круго вым гипсовым бинтом. Следующие этапные гипсовые повязки производят через7-10дней.

Шинную открытую гипсовую повязку (рис. 94, г) обычно накладывают на заднюю поверхность конечности. Ее можно изготовить по заранее снятой мерке из гипсовых бинтов или лонгет или раскатать бинты непосредственно на теле больного.

Гипсовую повязку с закруткой применяют для устранения стойких контрактур. Она состоит из двух гильз, соединенных между собой веревочными петлями. Вращением палочки-закрутки натягивают шнур и сближают точки его прикрепления.

Шарнирную гипсовую повязку применяют для лечения переломов костей при необходимости сочетать фиксацию по­врежденного участка с частичным сохранением функции близлежащего сустава. Она состоит из двух гильз, связанных между собой металлическими шинами с шарнирами. Ось шарнира должна совпадать с осью сустава.

Корсет-циркулярная гипсовая повязка, накладываемая на туловище и тазовый пояс при заболеваниях позвоночника.

4. Закрытый пневмоторакс: понятие, клиника, лечебная тактика.

Пневмото́ракс— скопление воздуха или газов в плевральной полости.

Закрытый пневмоторакс. Закрытый пневмоторакс является осложнением травмы грудной клетки и служит бесспорным признаком разрыва легкого или (реже) бронха. Может наблюдаться одновременно с подкожной эмфиземой. Разрыв легких происходит вследствие непосредственной травмы отломками сломанного ребра или (реже) резкого натяжения легких в области корней в момент удара о землю при падении с высоты. При этом виде в плевральную полость попадает небольшое количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует.

Больной пневмотораксом испытывает резкую боль в груди, дышит часто и поверхностно, с одышкой. Ощущает «нехватку воздуха». Проявляется бледность или синюшность кожных покровов, в частности лица. Аускультативно дыхание на стороне повреждения резко ослаблено, перкуторно — звук с коробочным оттенком. Может определяться подкожная эмфизема.

Лечебная тактика.

При закрытом пневмотораксе без действующего сообщения с лёгким достаточно пункционной аспирации газа из плевральной полости при помощи набора для ликвидации пневмоторакса в асептических условиях операционной. Если аспирация иглой оказывается неэффективной, это свидетельствует о поступлении воздуха из ткани лёгкого. В таких случаях выполняют герметичное дренирование плевральной полости («дренаж по Бюлау»), либо создают систему активной аспирации, в том числе с применением электровакуумных приборов.

Задача1.

Предположительный диагноз: перелом позвоночника в шейном отделе.

Первая помощь и транспортировка в лпу: Пострадавших, с подозрением на перелом позвоночника, следует перемещать и перекладывать крайне аккуратно, т.к. любое резкое движение может вызвать смещение костных отломков, которые в свою очередь могут вклиниться в спинной мозг или сдавить отходящие от него нервные корешки.

Пострадавшего следует уложить на спину на доску или щит. При подозрении на перелом шейных позвонков необходимо зафиксировать шею с помощью специальных воротников, при этом ни в коем случае нельзя поворачивать или тянуть голову пострадавшего.

Задача2

Предположительный диагноз: предположительный диагноз, повреждение связочного аппарат! Гематомы образованны за счет разрыва v. Saphena magna!

Неообходимо произвести рентгенологическое исследование голеностопного сустава в прямой, боковой, а также косой проекции ,с целью определения наличия повреждений связок и мышц,для дальнейшего лечения.

Лечение: Лечение в этом случае длится около одного месяца. После повреждения связок пациент должен в течение двух месяцев носить восьми образную марлевую повязку или специальный поддерживающий сустав голеностопник для профилактики повторного разрыва в месте заживления связки

Билет № 8.

1. Клиника и принципы лечений закрытых повреждений мягких тканей (ушибы, растяжения, разрыв).

Ушиб- закрытое механическое повреждение мягких тканей или органов без существенного нарушения их анатомической целостности.

Основные клинические проявления: боль припухлость, гематома и нарушение функции повр-ого органа.

Лечение.

Перед началом лечения необходимо убедиться в отсутствии других более тяжелых повреждений. Для уменьшения гематомы и травм-ого отека нужно как можно раньше применить холод и покой. Для этого к месту повреждения прикладывают пузырь со льдом в течении 12-24 ч. с перерывами через 2 часа по 30-40 мин.

Для огранич-я движений- давящая повязка, для предотвращения отека примен-ют возвышенное положение конечности.

Начиная со 2-3х суток для ускорения рассасывания гематомы и купир-я отека применяют тепловые процедуры ( в виде грелки, УФО, УВЧ-терапия).

В некоторых случаях при образовании больших по объему гематом их необходими опорожнить при помощи пункции, после чего наложить давящую повязку.

Разрыв- закрытое повреждение ткани или внутренних органов с нарушением их анатомической целостности.

При повреждении конечностей выделяют разрывы связок, мышц, сухожилий.

При разрыве связок возникают боль, отек и гематома, а также ограничение функции сустава. Бывает 1-й степени ( происходит разрыв отдельных волокон), при 2-й ( частичный разрыв связки), при 3-й ( полный отрыв или разрыв связки у места ее прикрепления).

Лечение разрыва связок в течении первых суток заключается в охлаждении и обеспечении покоя. При разрывах 1-й степени применяют восьмиобразное плотное бинтование сустава для уменьшения объема движений и нарастания гематомы. С 3-х суток начинают тепловые процедуры, массаж.

При разрыве 2-й или 3-й степени обязательно наложение гипсовой повязки. К осторожным движениям приступают через 2-3 недели после травмы, постепенно восстанавливая нагрузку.

Разрыв мышц обычно возникает при чрезмерной нагрузке на них( воздействие тяжести, быстрое сильное сокращение, сильный удар по сокращенной мышце).

При повреждении пострадавший ощущает сильную мгновенную боль, после чего появляется припухлость и гематома в зоне разрыва, а также практич-ки полностью утрачивается функция мышц. Существует полный и неполный разрыв мышц.

При неполном вознок-ет гематома и боль. Лечение состоит в местном охлаждении зоны повреждения в течении первых суток, наложение гипсовой лонгеты. С 3-х суток возможно проведение физиотерапевтических процедур.

При полном разрыве пальпаторно определяется «провал» или «западение» в области повреждения мышцы. Лечение оперативное ( сшивают края и накладывают гипсовую повязку).

Разрыв сухожилий. Больной жалуется на умеренную боль, при осмотре выявляют припухлость в области сухожилия, характерно выпадение функции соответствующей мышцы . Лечение, как правило оперетивное( сухожилие сшивают, на 2-3 нед. осуществляют иммобилизацию с помощью гипсовой повязки).