64. Охарактеризуйте синдром Ди Джорджи.

Заболевание впервые описал американский педиатр и эндокринолог Анджело Мария Ди Джорджи в 1965 г. как врожденное отсутствие тимуса и паращитовидных желез. Для синдрома Ди Джорджи (DiGeorge) характерна триада клинических симптомов: многочисленные врожденные дефекты, иммунодефицит и гипокальциемия. Заболевание выявляют с частотой 1:4000-1:6000 в равной пропорции у мальчиков и девочек. В результате мутации стволовые клетки не дифференцируются в Т-лимфоциты. Иными словами, это изолированный Т-клеточный иммунодефицит. Способность к синтезу антител у больных сохранена, но на более низком уровне. К настоящему времени установлено, что генетический дефект связан с хромосомой 22. Наиболее общая причина синдрома — гемизиготная делеция хромосомы 22qll.2, выявляемая приблизительно у 90% больных с синдромом Ди Джорджи.

Самый ранний симптом заболевания — судорожный синдром, возникающий в первые дни после рождения вследствие гипокальциемии. Судороги могут послужить причиной ранней смерти ребенка. Характерны тяжело протекающие бактериальные инфекционные заболевания, например некротическая пневмония, пиелонефрит, колит, сепсис. Данный иммунодефицит можно диагностировать при рождении ребенка, если выявляют совокупность следующих симптомов:

• судорожного синдрома (дисфункция паращитовидных желез);

• врожденного порока сердца и магистральных сосудов (тетрадаФалло, декстрапозиция аорты);

• аномалий лица (антимонголоидный разрез глаз, гипоплазия нижней челюсти, низкое расположение и заостренность ушных раковин);

• гипоплазии или аплазии тимуса, отсутствия тени тимуса при рентгенографии грудной клетки;

• множественных пороков развития;

• неонатальную гипокальциемию. Известны частичный и полный синдром Ди Джорджи. При гистологическом исследовании лимфоидных органов выявляют аплазию либо гипоплазию тимуса, опустошение Т-зависимых зон в селезенке и лимфатических узлах.

Лечение синдрома Ди Джорджи Выбирают в зависимости от степени тяжести синдрома:

• трансплантацию фетального тимуса;

• лечение инфекционной патологии;

• посиндромное лечение.

Прогноз для жизни чаще неблагоприятный. Если ребенок доживает до 5-летнего возраста, то может произойти купирование иммунологических нарушений.

65. Гипер-IgE-синдром

Гипер-IgE-синдром относят к редким ПИД, которые характеризуются классической триадой:

• рецидивирующими абсцессами кожи;

• пневмонией с формированием пневматоцеле;

• повышением уровня IgE в сыворотке крови выше 2000 МЕ/мл.

Впервые гипер-IgE-синдром описали в 1966 г. американский педиатр С. Девис и соавт. у двух девушек с рыжими волосами, хроническим дерматитом, рецидивирующими стафилококковыми абсцессами и пневмонией. Авторы назвали заболевание в честь многострадального терпеливого библейского Иова (акт.Job), чье тело сатана покрыл гнойниками. В литературе гипер-IgE-синдром также называют синдромом Джоба (другой перевод —«терпеливый человек»). В типичных случаях гипер-IgE-синдром наследуется либо как аутосомно-доминантное, либо как спорадическое заболевание. При рецессивном наследовании клинические проявления синдрома отличаются.

Молекулярные дефекты гипер-IgE-синдрома до конца не ясны. Предполагают роль гомозиготных делеций в гене TYK2, кодирующем тирозинкиназу-2 человека (Тук-2). Тук-2 — нерецепторнаятирозинкиназа, принадлежащая к семейству Janus-киназOak). Дефицит Тук-2 служит причиной дефектов сигнального пути цитокинов, включая интерфероны типа I, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-23, а также нарушение ответа Thl-клеток и повышение чувствительности пациентов к заболеваниям, вызываемым вирусами, грибами и микобактериями. Роль Тук-2 показана при аутосомно-рецессивной форме гипер-IgE-синдрома. У пациентов с доминантным наследованием и спорадическими формами доказана роль мутаций в гене STAT3, приводящих к дисморфогенезу и мультисистемным нарушениям.

Гипер-IgE-синдром — мультисистемное заболевание, проявляющееся с раннего возраста. От типа наследования зависят особенности клинических проявлений. Основной отличительный признак — повышенное содержание IgE в сыворотке крови, которое может достигать 40 000 МЕ/мл. Клинические проявления характеризуются рецидивирующими гнойными инфекциями мягких тканей и внутренних органов. С раннего детства возникают глубокие повторные гнойные инфекционные поражения кожи и подкожной клетчатки, протекающие как «холодные» абсцессы, т.е. без явных признаков воспаления. У 50% больных развиваются гнойные лимфадениты, гнойные отиты; наиболее опасно развитие острой пневмонии, поскольку это может привести к повреждению легких и возникновению пневмоторакса. На рентгенограмме выявляют «легочные буллы» или пневматоцеле, зачастую множественные. Возможно появление абсцессов печени, как при хронической гранулематозной болезни (ХГБ). При бактериологическом исследовании чаще всего высевают стафилококки, реже стрептококки, пневмококки и грибы Candidaalbicans.

Заболевание может манифестировать начиная с первых недель жизни. Оно проявляется экземой кожи с поражением лица, разгибательных поверхностей конечностей и напоминает атопический дерматит. К 3-летнему возрасту проявления ослабевают, но могут сохраняться сухость и шелушение кожи. При осмотре больных выявляют грубые диспластические изменения лица в виде седловидной переносицы, увеличения размеров нижней челюсти, выступающих скул, «картофелеобразного» носа. Пациенты склонны к спонтанным переломам трубчатых костей.

Клинические и лабораторные проявления гипер-IgE-синдрома у пациентов с аутосомно-доминантным/спорадическим типом наследования

• Кожа: экзема, сыпь у новорожденных, «холодные» абсцессы, кожно-слизистый кандидоз.

• Легкие: рецидивирующая пневмония, пневматоцеле.

• Изменения лица: «грубое» лицо, глубоко посажанные глаза, выступающий подбородок, широкий нос.

• Зубы: нарушение роста зубов.

• Опорно-двигательный аппарат: повышенное растяжение связок, патологические переломы, сколиоз.

Лабораторные данные: наиболее характерны повышение уровня сывороточного IgE, эозинофилия. Возбудителями инфекционных заболеваний чаще выступают стафилококки. Наследование гипер-IgE синдрома по аутосомыо-рецессивному типу обусловливает появление клинических симптомов, отличающихся от приведенных классических проявлений.

В иммунограммевыявляют гипериммуноглобулинемию Е выше 2000 МЕ/мл. Исследование необходимо повторять неоднократно, так как в некоторых пробах содержание IgE может быть меньше 1000 МЕ/мл. Поскольку для данного заболевания характернаэозинофилия, следует неоднократно определять уровень эозинофилов в периферической крови. Кожные пробы с аллергенами обычно положительны.

Лечение гипер-IgE-синдромаЭтиотропная терапия не разработана. Лечение носит симптоматический характер. Необходима пожизненная профилактическая антибиотикотерапия. Прогноз для жизни сравнительно благоприятный, пациенты могут доживать до 18-20 лет.