63.Охарактеризуйте синдром Вискота - Олдрича.

В своей классической форме синдром Вискотта-Олдрича (англ. Wiskott-AldrichSyndrome — WAS) — ПИД, характеризующийся склонностью к кровотечениям (по причине уменьшения количества тромбоцитов), экземой и повышенной чувствительностью к инфекционным заболеваниям. Кроме того, у больных повышен риск малигнизации (включая возникновение лимфомы и лейкоза) и развития аутоиммунных заболеваний. Синдром выявляют с частотой 1:250 000; болеют только мальчики.

Синдром описан в 1937 г. немецким педиатром А. Вискоттом (впервые сообщил о трех больных братьях) и в 1954 г. педиатром из США Р. Олдричем (доказал наследование по Х-сцепленному рецессивному пути). Выявление причинного гена дает возможность идентифицировать его внутриутробно в клетках, полученных путем амниоцентеза, или в ворсинках хориона.

Мутации в гене WASP разнообразны (больше 200 мутаций в виде замен, вставок, делеций) и до конца не изучены. У больных выявляют нарушения передачи сигналов, миграции и организации иммунных взаимодействий клеток. В Т-лимфоцитах, дендритных клетках и фагоцитах выявляют повреждения цитоскелета. В последние годы обнаружено, что белок синдрома Вискотта-Олдрича играет важную роль в активирующей и супрес-сорной функции регуляторных СD4+СD25+Т-клеток, нарушение функциональной активности которых может привести к развитию аутоиммунных заболеваний у пациентов. Отмечают усиленное разрушение тромбоцитов в селезенке. В периферической крови больных при электронной микроскопии выявляют так называемые лысые лимфоциты; кроме того, диагностируют врожденный дефект тромбоцитов и тромбоцитопению.

Начинаются с первых месяцев жизни и характеризуются триадой симптомов:

• геморрагическими проявлениями вследствие тромбоцитопении: кровотечениями из пупочной ранки, кефалогематомой, меленой, петехиями, экхимозами, макро- и микрогематурией. Эти проявления возникают первыми и являются диагностически значимыми. В более старшем возрасте возникают носовые и/или кишечные кровотечения и развивается постгеморрагическая анемия;

• дерматитом, возникающим практически одновременно с геморрагическими проявлениями и манифестирующим в виде атопического дерматита разной степени тяжести — от локализованной до распространенной формы;

• инфекционными заболеваниями: бактериальными (стафилококки, пневмококки, стрептококки, синегнойная палочка, Escherichiacoif), вирусными (вирусы герпеса, ротавирусы), грибковыми (кандиды, аспергиллы). У больных детей развиваются тяжелые пневмонии, отиты, синуситы, менингиты, сепсис.

У 40% больных выявляют аутоиммунные заболевания (васкулиты, артриты, гломерулонефрит, гемолитическую анемию и др.). С возрастом, особенно у детей старше 8 лет, значительно возрастает риск развития онкопатологии. У больных с классическим синдромом Вискотта-Олдрича в 13% случаев выявляют лимфому, ассоциированную в основном с вирусом Эпштейна-Барр. Следует отметить, что клиническая симптоматика существенно варьирует. Так, у некоторых больных могут развиваться все три классических проявления: тромбоцитопения и кровотечения, иммунодефицит и инфекционные заболевания, экзема, а у других только тромбоцитопения. Аутоиммунные нарушения при синдроме Вискотта-Олдрича включают гемолитическую анемию, васкулиты, пурпуру Шенлейна-Геноха, полиартрит, гломерулонефрит и колиты. Отмечаются и другие, реже встречающиеся аутоиммунные заболевания, такие, как нейтропения, дерматомиозит, увеиты и рецидивирующие ангиоотеки. Малигнизация обычно происходит у подростков или взрослых пациентов с классическим синдромом Вискотта-Олдрича. В основном это В-клеточиыелимфомы. Заболевание имеет разные фенотипы и широкий спектр клинических проявлений. Следует проводить дифференциальную диагностику синдрома Вискотта-Олдрича у каждого мальчика с кровотечениями, связанными с врожденной или рано возникшей тромбоцитопеиией и малыми размерами тромбоцитов. Наличие экземы подтверждает диагноз. Лечение синдрома Вискотта-Олдрича.

В настоящее время получены обнадеживающие результаты при трансплантации аллогенного костного мозга или стволовых клеток, что продлевало жизнь и улучшало качество жизни пациентов. Почти у 70% больных, получающих гемопоэтические стволовые клетки, выживаемость составляет больше 5 лет. В лечении используют также спленэктомию, внутривенное введение иммуноглобулинов, антибиотикотерапию.

Прогноз для жизни неблагоприятный. Причинами смерти могут быть тяжелые инфекционные заболевания, несовместимые с жизнью кровотечения, малигнизация.