Эталоны ответов к ситуационной задаче №11 - 185

1. Диагноз основной: острый деструктивный холецистит.

Осложнения: местный перитонит.

Сопутствующий: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (дата). Пароксизм фибрилляции предсердий (от ).

Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень, риск 4. ХСН IIА ст., III ФК.

Сахарный диабет, 2 тип, тяжелое течение, некомпенсированный.

2. Симптомы Грекова-Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона, Мюсси-Георгиевского, увеличение печени, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

3. Лабораторные исследования крови: содержание билирубина, амилазы, глюкозы, общего белка и его фракций, трансаминаз, мочевины, креатинина. Часть из них невозможно выполнить срочно, однако их результаты определяют характер последующего лечения.

Специальные исследования: ФГДС с осмотром БДС, УЗИ гепатобилиарной зоны и почек, ЭКГ. Необходимы консультации терапевта, эндокринолога, гинеколога, анестезиолога.

2. Необходимо проведение интенсивной дезинтоксикационной терапии, совмещенной с коррекцией гликемии, артериальной гипертензии, сердечной патологии в течение 1-2 суток. При отсутствии заметного улучшения и с учетом состояния воспалительного процесса в желчном пузыре (по данным повторного УЗИ) – оперативное лечение (срочная холецистэктомия). Целесообразен эндоскопический вариант операции.

3. Экстренные операции выполняются при наличии разлитого перитонита (через 2-3 ч. с момента госпитализации); срочные – при отсутствии эффекта от консервативного лечения (в течение 1-2 суток); ранние отсроченные – после стихания острых воспалительных явлений (на 5-7 сутки).

4. Холецистэктомия с наружным дренированием холедоха, санация и дренирование брюшной полости.

5. Возникли признаки острого тромбоза глубоких вен голени. Необходимо проверить симптомы Хоманса, Мозеса, Ловенберга. Лечение консервативное: гепаринотерапия, компрессионное бинтование нижних конечностей и др.

8. Восстановление и поддержание синусового ритма: кордарон внутривенно капельно в дозе 450-600мг на 200 мл 5% раствора глюкозы 1 раз в день в течение 5-7 дней, параллельно кордарон 200 мг 3 раза в сутки перорально 14 дней, затем 2 раза в сутки 14 дней, затем длительный прием 1 таблетки в сутки 5 дней прием, 2 дня перерыв.

Антиагрегантная терапия, гиполипидемическая терапия.

9. Необходимо применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермета и селективных бета-блокаторов в сочетании с метаболически нейтральным диуретиком.

Эталоны ответов к ситуационной задаче № 12 - 184

1. Диагноз основной: рак слепой кишки.

Осложнения: частичная кишечная непроходимость, кишечное кровотечение. Хроническая железодефицитная анемия легкой степени.

Сопутствующий: ИБС, стенокардия напряжения II ф.кл. Гипертоническая болезнь III ст, достигнутая степень АГ 1, риск 4. ХСН IIА ст., II ФК.

Варикозное расширение вен н/конечностей.

2. С аппендикулярным инфильтратом, туберкулезом кишечника, дивертикулезом ободочной кишки, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, спаечной болезнью, полипами и полипозом толстой кишки.

3. Необходимо выполнить колоноскопию с биопсией опухоли.

4. Рентгенографию легких, УЗИ органов брюшной полости, лапароскопию, определение группы крови и резус фактора, клиническое и биохимическое исследование крови, коагулограмму, ЭКГ. Необходимы консультации терапевта, гинеколога и анестезиолога.

5. Оперативное лечение. Необходима подготовка больной к операции, которая включает в себя: 1) общую подготовку (восполнение ОЦК, коррекция нарушений белкового и водно-электролитного обменов; сердечно-сосудистая терапия; коррекция сопутствующей патологии); 2) специальную подготовку кишечника: (в течение 3-5 дней бесшлаковая диета, слабительные средства и клизмы или ортоградное промывание всего кишечника).

6. III стадия - по отечественной классификации; Т₄ N_1-2 , М₀ – по международной.

7. Правостороннюю гемиколэктомию с илеотрансверзоанастомозом.

8. Возможные осложнения рака ободочной кишки: непроходимость кишечника, кровотечение, перифокальные инфильтраты (абсцессы), перфорация опухоли или стенки кишки выше опухоли.

9. Возможна комбинация бета-блокатора и дигидропиридинового антагониста кальция пролонгированного действия, так как она обладает не только антигипертензивным, но и антиишемическим действием; бета-блокатора и антагониста рецепторов ангиотензина II в сочетании с метаболически нейтральным диуретиком. Обязательно – антиагрегантная терапия, гиполипидемическая терапия (статины).