Эталоны ответов к ситуационной задаче №7 - 189

1. Диагноз основной: язвенная болезнь ДПК.

Осложнения: желудочно-кишечное кровотечение, постгеморрагическая анемия.

Сопутствующий: мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит.

2. С учетом отсутствия активного кровотечения, отказа больного от операции, тактику следует определить как активно-выжидательную.

3. У больного кровопотеря средней степени (по трехстепенной классификации).

4. Эндоскопический гемостаз включает: орошение язвы ледяной водой, абсолютным спиртом, обкалывание язвы солкосерилом, ронколейкином, электрокоагуляцию, нанесение циокрилатного клея.

5. Катетеризация центральной вены; эндоскопическая коагуляция язвы; инфузия крови, плазмы и кровезаменителей в объеме, превышающем кровопотерю в 1,5 раза; парентеральное введение противоязвенных препаратов (Н₂-блокаторов); гемостатическая терапия.

6. Размеры язвы; тяжесть перенесенного кровотечения; эндоскопические признаки неустойчивого гемостаза (красный тромб, тромбированный сосуд на дне язвы; глубокая пенетрирующая язва с рыхлым тромбом).

7. Рецидив кровотечения в условиях стационара является абсолютным показанием для экстренной операции.

8. Наиболее целесообразной операцией будет дуоденопластика. Если состояние больного позволит, следует также выполнить СПВ.

9. Можно выделить 6 групп заболеваний: 1) болезни желудка и ДПК; 2) общие заболевания, сопровождающиеся изъявлениями желудка и ДПК (острые язвы); 3) болезни прилежащих к желудку органов (грыжи ПОД, опухоли, прорастающие в желудок); 4) болезни, вызывающие портальную гипертензию; 5) болезни сосудов; 6) геморрагические диатезы и болезни крови.

10. Обязательное проведение антихеликобактерной терапии в сочетании с препаратами ингибирующими кислотовыделение.

11. Посев мочи, моча по Нечипоренко, креатинин крови, кальций крови, проба Реберга-Тареева, консультация уролога, обследование на инфекции мочеполовой системы. Целесообразно назначение уроантисептиков (нолицин, 5-НОК и т.д.); после получения результатов посева мочи и обследования на инфекции мочеполовой системы – проведение необходимой антимикробной терапии.

Эталоны ответов к ситуационной задаче № 8 - 188

1. Диагноз основной: болезнь оперированного желудка: синдром приводящей петли средней степени тяжести.

Осложнения: анемия, гипопротеинемия.

Сопутствующий: послеоперационная вентральная грыжа. ИБС, стенокардия напряжения, II ф. кл. ХСН Iст. (II ф.кл. по NYHA). Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Хронический колостаз.

2. Возможны 2 группы факторов: 1) механические (спайки, перегибы приводящей петли кишки и т.д.); 2) функциональные (нарушения моторной функции ДПК, дискинезия желчных путей и ДПК).

3. Диагностика синдрома приводящей петли основывается на рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта. Рентгенологическими признаками синдрома являются длительная задержка контраста в приводящей петле тощей кишки, расширение этой петли кишки и нарушение ее перистальтики.

4. После резекции желудка:

1) функциональные расстройства (демпинг-синдром, гипогликемический синдром, синдром приводящей петли (функц. этиологии), пострезекционная астения, синдром малого желудка);

2) органические (пептическая язва, синдром приводящей петли, хронический панкреатит, рак культи желудка);

3) смешанные расстройства.

Постваготомические нарушения: рецидив язвы, демпинг-синдром, гастростаз, дисфагия, рефлюкс-гастрит, холелитиаз.

5. Возможности консервативной терапии этого синдрома ограничены: устранение анемиии, гипопротеинемии, водно-электролитных нарушений, противовоспалительная терапия. После дообследования и подготовки больному следует выполнить оперативное лечение.

6. Необходимо устранить условия, способствующие застою содержимого в приводящей петле кишки. Основные реконструктивные операции: 1) реконструкция терминолатерального гастроеюнального анастомоза в У-образный анастомоз (по Ру); 2) различные виды дренирования двенадцатиперстной кишки в виде дуоденоеюноанастомозов; 3) гастроеюнодуоденопластика по Захарову-Хенли.

7. Необходимо устранение грыжи одновременно с реконструктивной операцией на желудке.

8. Таблетки Феррум-Лек – железо (III) гидроксид полимальтозный комплекс.

9. Медикаментозная терапия ИБС в сочетании с гипертонической болезнью включает в себя: 1) антиагреганты – ацетилсалициловая кислота, клопидогрель (учитывая язвенный анамнез, оперативное вмешательство по этому поводу; целесообразнее использование клопидогреля); 2) бета-блокаторы; 3) статины; 4) ингибиторы АПФ.