Эталоны ответов к ситуационной задаче № 53 - 93

1. Диагноз основной: облитерирующий атеросклероз нижних конечностей с поражением подвздошной артерии и бедренно-подколенного сегмента справа.

Сопутствующий диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Желудочковая экстрасистолия. ХСН III ФК, 2"А" стадия.Склеродегенеративное поражение аорты. Гемодинамическая (симптоматическая) гипертония. Гиперхолестеринемия.

2. У больного имеются характерные для данного заболевания клинические проявления: «перемежающаяся хромота», зябкость стоп и голеней, повышенная утомляемость при ходьбе и физических нагрузках. Диагноз подтверждается и объективными признаками – трофическими расстройствами кожи и ногтей и изменением пульсации артерий нижних конечностей. Для подтверждения возникших нарушений артериального кровообращения в нижних конечностях применяются фунциональные методы исследования: маршевая проба, проба Гольдфлама, проба Ситенко-Шамовой, проба Панченко, проба со сдавлением ногтевого ложа и др.

3. Специальные методы исследования при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей: осциллография, электротермометрия, капилляроскопия, реография, ультразвуковая допплерография. Эти методы позволяют установить состояние дистального кровообращения, уровень окклюзии, степень ишемии больной конечности. Основным методом топической диагностики облитерирующих поражений аорты и периферических артерий является ангиография (традиционная рентгенконтрастная, МР – или КТ-ангиография).

4. Дифференциальная диагностика облитерирующего атеросклероза проводится, как правило, с эндартериитом (тромбангиитом). Различия в возрасте больных, локализации пораженных сосудов, ангиографической картине позволяют дифференцировать эти заболевания. Боли в ягодице и по задней поверхности бедра при окклюзии в аорто-подвздошном сегменте требуют иногда проведения дифференциальной диагностики с ишиасом.

5. Облитерирующий атеросклероз – хроническое поражение артерий крупного и среднего калибра, характеризующееся первичным отложением в интиме сосудов плазменных липопротеидов и последующем разрастании в них соединительной ткани с образованием фиброзных бляшек.

В зависимости от степени недостаточности артериального кровоснабжения пораженной конечности выделяют 4 стадии заболевания: I – функциональной компенсации; II- субкомпенсации; III – декомпенсации; IV – деструктивых изменений.

6. Изменения в легких объясняются застойными явлениями в них, вызванные, имеющийся у больного сердечной недостаточностью.

7. - диета;

- в-адреноблокаторы (лучше - селективные) с вазодилатирующим эффектом: карведилол, небиволол;

- ингибиторы АПФ: периндоприл, квиналоприл, рамиприл;

- мочегонные (тиазидоподобные): индапамид-ретард;

- кардиопротекторы: триметазидин;

- статины и/или фибраты: розувастатин, аторвостатин, симвастатин.

Лечение проводится годами с подбором индивидуальных доз и под контролем АД и пульса.

8. В ранних стадиях болезни (I-II-а), а также при наличии противопоказаний к операции показано консервативное лечение. Оно должно быть комплексным и патогенетическим: 1) устранение факторов риска; 2) устранение спазма сосудов; 3) снятие болей; 4) улучшение метаболических процессов в тканях; 5) улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции; 6) коррекция липидного обмена; 7)ФТЛ, гипербарическая оксигенация; 8) тренировочная ходьба (для развития коллатералий).

Показанием к оперативному лечению при этом заболевании считается ишемия II, III, IV стадии. Оно включает 3 основных вида операций: 1) реконструктивные (шунтирование, резекция пораженного сегмента артерии с протезированием, эндартерэктомия); 2) паллиативные (различные виды десимпатизации артерий); 3) органно-уносящие (ампутации конечности). В последние годы применяется также метод рентгеноэндоваскулярной дилатации и удержания просвета дилатированного сосуда с помощью специального металлического стента.