Эталоны ответов к ситуационной задаче № 51 - 95

1. Диагноз основной: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, рецидивирующее течение, тяжелая степень тяжести, обострение.

Осложнения: перфорация язвы, разлитой перитонит.

Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь IIстадия.Риск 3. Ожирение II степень.

2. - болевой,

- диспептический.

- интоксикационно-воспалительный.

- с. раздражения брюшины,

- с.артериальной гипертонии.

3. Для подтверждения диагноза можно выполнить: обзорную рентгенографию брюшной полости (для выявления свободного газа в брюшной полости); УЗИ брюшной полости (определяется свободная жидкость в брюшной полости); лапароскопию.

В приведенном наблюдении диагноз распространенного перитонита не вызывает сомнения, поэтому нельзя тратить время на дополнительные исследования. Необходима консультация терапевта для исключения острой коронарной патологии и анестезиолога – для согласования объема предоперационной подготовки.

4. В клиническом течении прободных язв выделяют 3 периода: первый период – период возникновения острых болей, второй – период «мнимого благополучия», третий – период распространенного перитонита.

В приведенном наблюдении больной поступил в третьем периоде заболевания.

5. Перфорацию гастродуоденальной язвы в ранний период дифференцируют от острых заболеваний, при которых возникают интенсивные боли в верхней половине живота (перфорация опухоли желудка, острый холецистит, острый панкреатит, тромбоз и эмболия брыжеечных сосудов, расслаивающая аневризма аорты, инфаркт миокарда, спонтанный пневмоторакс). В данном наблюдении в дифференциальной диагностике нет необходимости, так как наличие четких клинических признаков распространенного перитонита диктует необходимость экстренного оперативного вмешательства.

6. По жизненным показаниям показано экстренное хирургическое вмешательство.

7. Этапы операции: 1) срединная лапаротомия; 2) устранение источника перитонита;

3) санация брюшной полости; 4) декомпрессия тонкого кишечника; 5) дренирование брюшной полости и ушивание лапаротомной раны.

При выборе вида оперативного лечения следует учитывать позднее поступление

больного. Наиболее целесообразной операцией следует считать ушивание язвы (дуоденопластику).

Эталоны ответов к ситуационной задаче № 52 - 94

1. Диагноз основной: острый гангренозный аппендицит. Операция – аппендэктомия.

Осложнения после операции: абсцесс дугласова пространства.

Сопутствующий диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кшки, рецидивирующее течение, ремиссия.

2. Необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки. Если при этом обнаружится нависание передней стенки кишки, резкая болезненность при ее пальпации, а на фоне инфильтрации отмечается очаг размягчения, то диагноз не вызывает сомнений. Точную информацию о наличии абсцесса в полости малого таза дают УЗИ и КТ.

3. Наиболее вероятными причинами развития тазового абсцесса после аппендэктомии являются: деструктивная форма аппендицита, тазовое расположение червеобразного отростка, недостатки в санации брюшной полости и проведении гемостаза во время операции.

4. Классификация перитонита: 1) по распространенности воспалительного процесса - местный перитонит (ограниченный и неограниченный) и распространенный (диффузный, разлитой, общий); 2) по стадиям развития – реактивная, токсическая, терминальная; 3) по характеру экссудата – серозный, фибринозный, гнойный, гнилостный, их сочетания.

5. Кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация, пилоростеноз.

6. Антибактереальные: - антибиотики (кларитромицин, амоксициллин);

- антисептики (метронидазол);

антисекреторные: - блокаторы протоновой помпы (омепразол, лансопразол);

- блокаторы Н-2 гистаминовых рецепторов (фамотидин);

антациды: - висмутсодержащие (Де-нол, висмуцид, викалин, викаир);

- алюминий-, магний содержащие (Маалокс, альмагель, смекта).

7. При выявлении плотного инфильтрата лечение консервативное: антибиотикотерапия, ФТЛ, теплые микроклизмы. При наличии очага размягчения в инфильтрате его пунктируют под контролем пальца или ректального зеркала через переднюю стенку прямой кишки. Получив гной, гнойник вскрывают по игле. Образовавшееся отверстие расширяют корнцангом и дренируют трубкой.