Эталоны ответов к ситуационной задаче № 50 - 96

1. Диагноз основной: ахалазия пищевода. Эзофагит с эрозиями.

Сопутствующий диагноз: Хронический атрофический гастрит (Гастрит типа А), обострение. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия.

2. Тщательный анализ анамнеза и клинического течения заболевания позволяют поставить правильный диагноз. Для уточнения его необходимо полипозиционное рентгенологическое исследование. Основным рентгенологическим признаком ахалазии является сужение терминального отдела пищевода с четкими, ровными, меняющимися при перистальтике контурами, имеющими форму перевернутого пламени свечи. Пищевод над местом сужения расширен в различной степени. Перистальтика пищевода нарушена и носит беспорядочный характер. Методом ранней диагностики ахалазии является эзофаготонокимография – исследование сократительной способности пищевода и внутрипищеводного давления многоканальным зондом с баллончиками или «открытыми» катетерами. Для подтверждения диагноза используют также фармакологические пробы (с нитратами, холинотропными препаратами).

3. Ахалазия кардии – нервно-мышечное заболевание пищевода, при котором нарушается прохождение пищевых масс из пищевода в желудок вследствие стойкого нарушения рефлекторного раскрытия кардиального сфинктера во время прохождении я пищи.

Предполагаемые причины заболевания: дегенерация межмышечного ауэрбахова сплетения, конституциональная нейрогенная дискоординация моторики пищевода, рефлекторная дисфункция пищевода, инфекционно-токсическое поражение нервных сплетений пищевода и кардии. Разрешающим фактором является стресс или длительное эмоциональное напряжение.

В течении заболевания выделяют 4 стадии: 1 ст. – начальная – непостоянный функциональный спазм кардии без расширения пищевода; П ст.- стабильный спазм с нерезким расширением пищевода; Ш ст.- рубцовые изменения мышечных слоев кардии с выраженным расширением пищевода; 1У ст.- резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией, удлинением, S–образной деформацией пищевода и эзофагитом.

4. Дифференциальную диагностику ахалазии (особенно ее начальной формы) следует проводить с заболеваниями пищевода, протекающими с симптомами дисфагии и регургитации: эзофагоспазмом, пептическим эзофагитом, язвами и стриктурами пищевода, доброкачественными и злокачественными опухолями пищевода.

5. Основным методом лечения ахалазии является кардиодилатация с помощью баллонного пневматического кардиодилататора. Она заключается в насильственном растяжении суженного участка пищевода. В представленном наблюдении также показана кардиодилатация (ее можно проводить в любой стадии заболевания)

6. Хирургическое лечение проводят у 10-15% больных ахалазией: 1) при невозможности выполнения кардиодилатации (особенно у детей); 2) при отсутствии эффекта от повторных курсов кардиодилатации; 3) в Ш и 1У стадиях болезни. Основным методом оперативного лечения ахалазии пищевода является внеслизистая кардиомиотомия (операция Геллера) в сочетании с фундопликацией по Ниссену.