Эталоны ответов к ситуационной задаче № 48 - 98

1. Диагноз основной: Язвенная болезнь, активная фаза, с локализацией язвы в ЛДПК, тяжелой степени. Осложненная пилородуоденальным стенозом, в стадии субкомпенсации. Сопутствующий: ИБС: постинфарктный кардиосклероз). ХСН Iст - II ФК.

2. Больному необходимо выполнить гастродуоденоскопию, рентгенологическое исследование желудка и легких, УЗИ органов брюшной полости, почек.

Лабораторные исследования включают в себя: определение в крови показателей общего белка и его фракций, электролитов, билирубина, глюкозы, трансаминаз, амилазы, мочевины, креатинина, коагулограммы. При возможности – исследование параметров кислотно-основного состояния.

Уточнение диагноза, причины и стадии заболевания достигается с помощью эндоскопического и рентгенологического исследования.

3. Пилородуоденальный стеноз – осложнение язвенной болезни ДПК или препилорической язвы – развивается у 10-40% больных язвенной болезнью.

Формирование стеноза происходит в результате рубцевания язвы, в некоторых случаях – вследствие сдавления ДПК воспалительным инфильтратом, обтурации просвета кишки отеком слизистой оболочки. В клиническом течении стеноза различают 3 стадии: 1 ст. – компенсации, П ст. – субкомпенсации, Ш ст. – декомпенсации (охарактеризовать подробнее).

4. У больных с пилородуоденальным стенозом вследствие нарушения нормального питания, потери с рвотными массами большого количества желудочного сока, содержащего ионы Н⁺, К⁺, Nа⁺, Cl^-, а также белка, наблюдается обезвоживание, прогрессирующее истощение, нарушение электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Прогрессирование декомпенсации сопровождается углублением волемических расстройств, нарушением функции почек, что приводит к развитию азотемии, гипохлоремического и гипокалиемического алкалоза, которые могут стать несовместимыми с жизнью.

5. Лечение сопутствующей патологии: аспирин не показан в активную стадию язвенной болезни, бета адреноблокаторы с титрацией дозы с достижением целевых цифр ЧСС 55-60 уд в минуту, статины с достижением целевых цифр липидов, ингибиторы АПФ.

6. Показания к оперативному лечению при этом осложнении язвенной болезни – абсолютные, поскольку процесс рубцевания при ПДС носит прогрессирующий и необратимый характер.

Операции при ПДС выполняют после комплексной предоперационной подготовки (в течение 1-2 недель), включающей: 1) нормализацию водно-электролитных и кислотно-основных нарушений; 2) парентеральное (или зондовое энтеральное) питание для обеспечения энергетических потребностей организма; 3) противоязвенное лечение; 4) систематическую декомпрессию желудка. Эти мероприятия проводятся и в послеоперационном периоде.

При ПДС применяются и резекционные, и органосохраняющие операции. При компенсированном и субкомпенсированном стенозах выполняется СПВ с дуодено- или пилоропластикой. При декомпенсированном стенозе показана резекция 2/3 желудка или антрумэктомия с ваготомией.

Эталоны ответов к ситуационной задаче № 49 - 97

1. Диагноз основной: заворот сигмовидной кишки.

Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь IIстадия. Риск 4 (очень высокий). Хронический колостаз.

2. При этой форме острой кишечной непроходимости могут определяться симптомы Склярова, Кивуля, Вильмса и Спассокукоцкого. Специфичными являются симптомы Обуховской больницы и Цеге-Мантейфеля.

Уточнение диагноза производится с помощью рентгенологического исследования (обзорная рентгенография живота, ирригография), колоноскопии, УЗИ брюшной полости.

3. С учетом повышенных цифр глюкозы крови 6,8 ммоль/л (норма до 5,5 ммоль/л), возраста больного, анамнеза заболевания - гипертонической болезни, необходимо исключать у больной манифестацию сахарного диабета (или метаболического синдрома). Для уточнения диагноза - гликозилированный гемоглобин крови, сахарную кривую с нагрузкой (75 мг глюкозы), консультация эндокринолога.

4. С другими видами кишечной непроходимости – спаечной, опухолевой, узлообразованием, с тромбоэмболией брыжеечных сосудов.

5. Заворот сигмовидной кишки – наиболее частая форма странгуляционной кишечной непроходимости. Возникает чаще у пожилых людей, страдающих запорами. Способствующие факторы: застой калового содержимого, метеоризм, гиперперистальтика кишечника, понижение тонуса брюшной стенки. Степень заворота сигмовидной кишки бывает разной: от 90 ⁰ до 720⁰.

В клиническом течении болезни выделяют 3 периода: 1) ранний (до 12 ч),

2) промежуточный (от 12 до 24 ч ), поздний (более 24 ч).

6. Необходимо экстренное хирургическое вмешательство.

7. Обоснованием экстренной операции является наличие несомненных признаков острой странгуляционной кишечной непроходимости.

Варианты оперативного вмешательства: 1) разворот кишки (деторсия) и опорожнение её с помощью трансанально проведенного зонда; 2) резекция сигмовидной кишки с наложением анастомоза «конец в конец» (для предотвращения рецидивов болезни при рубцово измененной и длинной брыжейке кишки); 3) сигмопексия или мезосигмопликация после разворота кишки (для предотвращения рецидивов заворота); 4) резекция сигмовидной кишки с формированием сигмостомы (при некрозе кишки).