Эталоны ответов к ситуационной задаче № 47 - 99

1. Диагноз основной: Цирроз печени, токсической этиологии, активная фаза, прогрессирующее течение, стадия декомпенсации, класс В по Чайлд-Пью (с синдромами паренхиматозной желтухи, портальной гипертензии, гепатоспленомегалии, асцита, варикозно расширенные вены пищевода), осложненный кровотечением от такого то числа. Постгеморрагическая анемия, легкой степени тяжести.

2. Под СПГ понимают стойкое повышение давления в системе воротной вены, основными проявлениями которого являются варикозное расширение вен пищевода и желудка, спленомегалия и асцит.

Причиной развития гипертензии в воротной системе, как правило, является механическое препятствие портальному кровотоку. В зависимости от уровня, на котором образуется это препятствие (блок), различают 4 формы ПГ: предпеченочную, внутрипеченочную, надпеченочную и смешанную.

Внутрипеченочная форма составляет до 80-90% всех случаев ПГ (в большинстве случаев она обусловлена циррозом печени). Надпеченочная форма ПГ является следствием болезни Киари или синдрома Бадда-Киари. Предпеченочная форма – чаще всего обусловлена тромбозом воротной вены или ее ветвей, возникающим при воспалительных процессах в брюшной полости и травмах.

3. Специальные методы исследования: эзофагогастроскопия, спленопортография и спленоманометрия, целиакография (возвратная артериопортография), кавография, лапароскопия с прицельной биопсией печени.

Лабораторные исследования: клинические и биохимические показатели крови (уровень билирубина, общего белка и его фракций, трансаминаз, исследование коагулограммы, электролитов крови).

4. Консервативная терапия: 1. Исключить алкоголь. 2. Диета в пределах стола №5. 3. Улучшение метаболизма гепатоцитов (вит Е, эссенциале форте), коррекция гипоальбуминемии, лечение отечно-асцитического синдрома (фуросемид, верошпирон), снижение портального давления (анаприллин), лечение печеночной энцефалопатии (нормазе, дюфалак, гепа-мерц), дезинтоксикационная терапия (р-р Рингера, р-р глюкозы, физ. Р-р), лечение гиперспленизма (преднизолон), лечение анемии (препараты железа).

Сущностью хирургического лечения этой патологии является оперативная коррекция портального кровотока. Чаще всего это достигается путем создания венных анастомозов между портальной и кавальной системами - спленоренальных мезентерикокавальных, прямых портокавальных). Значительно реже используются различные виды оментопексии и органопексии.

4. Необходима срочная эзофагогастроскопия как с диагностической, так и с лечебной целью (эндоскопическая склеротерапия или лигирование вен) Эффективным методом остановки кровотечения из расширенных вен пищевода является тампонада его зондом Блекмора. Одновременно с этим необходимо проведение гемостатической терапии, переливание крови и кровезамещающих жидкостей. Для снижения портального давления используются глипрессин, сандостатин, нитропрепараты в сочетании с В-адреноблокаторами.

5. При неэффективности консервативных мероприятий и продолжающемся кровотечении необходимо прибегнуть к хирургическому вмешательству. В связи с тяжелым состоянием этих больных оправдан минимальный объем операции: гастротомия и прошивание со стороны слизистой кровоточащих сосудов в области кардии. Целесообразно также произвести разобщение портокавальных анастомозов гастроэзофагеальной зоны.