Эталоны ответов к ситуационной задаче № 45 - 151

1. Диагноз основной: травматическая диафрагмальная грыжа.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия I степени. Риск 2 (средний).

2. Обоснованием этого диагноза являются:

1) характерные для диафрагмальной грыжи клинические проявления (боли в эпигастрии и левой половине грудной клетки, одышка, сердцебиение, связанные с едой и положением тела);

2) наличие в анамнезе травмы груди и живота;

3) рентгенологические данные, свидетельствующие о перемещении кишечных петель в левую плевральную полость.

3. Клинические проявления диафрагмальной грыжи условно делятся на 2 группы: желудочно-кишечные и легочно-сердечные (чаще всего наблюдаются их различные сочетания). Обусловлены они перегибом перемещенных органов брюшной полости в грыжевых воротах, а также сдавлением легкого и смещением средостения в здоровую сторону.

4. Дифференциальный диагноз следует проводить с язвенной болезнью желудка и ДПК, холециститом, панкреатитом, релаксацией диафрагмы, другими видами грыж диафрагмы.

5. Внезапное возникновение резких приступообразных болей в животе и левой половине грудной клетки, повторная рвота с большой вероятностью свидетельствуют об ущемлении диафрагмальной грыжи. Для уточнения диагноза следует срочно выполнить ЭКГ, рентгенологическое исследование грудной и брюшной полостей.

6. Установленный диагноз диафрагмальной грыжи является показанием к оперативному лечению. Сущность операции – в низведении перемещенных органов в брюшную полость и ушивании дефекта в диафрагме с созданием дупликатуры. При больших размерах грыжевых ворот дефект в диафрагме закрывается с помощью аллопластических материалов. Операция может быть произведена трансторакальным и абдоминальным доступом. При ущемлении грыжи операция носит неотложный характер. Проводится она трансторакальным доступом.

7. Принципы лечения сопутствующей патологии: 1. Рекомендации по соблюдению режима труда и отдыха (с ограничением психо-эмоциональных и тяжелых физических нагрузок). 2. Диета с ограничением употребления поваренной соли и большого кол-ва жидкости. 3. Медикаментозное лечение: лечение постоянное, с достижением целевых цифр АД (менее 140/90 мм.рт.ст.), назначаются препараты длительного действия с органопротективным эффектом из группы ингибиторы-АПФ или антагонистов рецепторов ангиотезина, бета-адреноблокаторов, диуретиков, антагонистов Са.

Эталоны ответов к ситуационной задаче № 46 - 100

1. Диагноз основной: ущемленная правосторонняя бедренная грыжа. Состояние после операции – грыжесечения.

Осложнение после операции: тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

Сопутствующий диагноз: ИБС: стенокардия напряжения III Ф.К. ХСН IIA-IIIФ.К. Гипертоническая болезнь III стадии. Риск 4 (очень высокий). Сахарный диабет, 2 типа, средней степени тяжести, стадия компенсации.

2. Оптимальный современный подход к диагностике ТЭЛА включает в себя:

– определение ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, определение уровня Д-димера в крови (эти методы позволяют поставить диагноз примерно у 1/3 пациентов);

– эхокардиографию (диагностическая информативность - около 75-80%);

– вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию (информативность – 85%);

- спиральную КТ с контрастированием (информативность – 95%);

– селективную ангиографию легочной артерии (ангиопульмонографию), информативность ее – 98%.

3. Термин ТЭЛА обозначает синдром, обусловленный полной или частичной закупоркой легочной артерии или ее ветвей эмболами.

В соответствии с распространенностью окклюзии ветвей лёгочной артерии (по данным ангиопульмонографии) и клиническими симптомами выделяют 4 степени тяжести ТЭЛА: 1) малую; 2) субмассивную; 3) массивную; 4) молниеносную. 1 и П степени ТЭЛА - не смертельны, проявляются часто в виде инфарктной пневмонии или плеврита. Массивная ТЭЛА (Ш ст.) сопровождается тяжёлым шоковым состоянием, а молниеносная ( 1У ст.) – заканчивается смертью через 15-20 мин. от правожелудочковой недостаточности или аноксии мозга.

В клиническом течении ТЭЛА выделяют легочно-плевральный, кардиальный и церебральный синдромы (охарактеризовать).

4. Основной целью лечения ТЭЛА является восстановление кровотока в легочной артерии. Объем лечебных мероприятий определяется тяжестью эмболии.

Первоочередные мероприятия: придать возвышенное положение верхней части тела больного, ввести в/в 5000 ЕД гепарина, начать инсуфляцию кислорода через назальный катетер, ввести обезболивающие средства, катетеризировать подключичную вену для немедленного в/в капельного введения гепарина. Суточная доза гепарина составляет 30-40 тыс. ЕД. Такой режим лечения поддерживают в течение 7-10 дней. Затем назначают непрямые антикоагулянты (до 3 мес.).

При субмассивной эмболии (П ст.) наряду с указанными мероприятиями назначают сердечные и антиаритмические средства, антибиотики. При Ш ст. ТЭЛА - гепаринотерапию следует дополнить тромболитической терапией. Одновременно с этими мероприятиями проводится интенсивная инфузионная противошоковая терапия при периодическом измерении ЦВД.

Оперативное лечение показано в случаях массивной ТЭЛА при наличии противопоказаний к тромболитической терапии или его неэффективности. Операция (эмболэктомия) выполняется в условиях искусственного кровообращения. Менее опасным методом эмболэктомии является эндоваскулярное удаление эмбола (аспирационная тромбоэмболэктомия).

5. ТЭЛА более чем у половины больных завершается летально в течение 30 мин. Поэтому главным способом преодоления этой смертельной угрозы является его профилактика. Последняя основана: 1) на учете риска развития венозного тромбоза и ТЭЛА у тромбоопасных больных; 2) ранней диагностике развившегося венозного тромбоза; 3) полноценном лечении диагностированного тромбоза глубоких вен.

6 Принципы лечения: антиагреганты, бета адреноблокаторы с достижением целевых цифр ЧСС 55-60 уд в минуту, статины с достижением целевых цифр липидов крови, ингибиторы АПФс достижением целевых цифр АД менее 130/80 мм.рт.ст.