Эталоны ответов к ситуационной задаче № 42 - 154

1. Диагноз основной: Желчнокаменная болезнь. Состояние после холецистэктомии.

Осложнения: механическая желтуха, острый холангит.

Сопутствующий: миома матки.

2. В зависимости от причины повышения билирубина в крови выделяют 3 типа желтух: гемолитическую, обтурационную и паренхиматозную.

В дифференциальной диагностике желтух используются клинико-лабораторные, рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые методы исследования. Из лабораторных показателей наибольшее значение имеют изменения в крови уровня холестерина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, альдолазы, В-липопротеидов, осадочных проб печени. Рентгенологическая диагностика проводится с помощью различных способов прямой холангиографии.

В данном наблюдении необходимо выполнить в срочном порядке ЭРХПГ.

3. Постхолецистэктомический синдром – это клиническое понятие, которое охватывает совершенно разные по генезу заболевания и патологические состояния. Объединяющим их клиническим синдромом являются рецидивирующие после холецистэктомии боли в правом подреберье на фоне диспепсических симптомов.

Патологические состояния, объединяемые этим термином (ПХС), по этиологии могут быть разделены на 3 группы: 1) функциональные расстройства сфинктера Одди ( в результате потери желчного пузыря); 2) органические поражения билиарного тракта, препятствующие нормальному оттоку желчи (резидуальный или рецидивный холедохолитиаз, стеноз БДС, стриктуры желчных протоков); 3) заболевания пищеварительного тракта, имевшиеся до холецистэктомии или развившиеся после нее ( хр. панкреатит, язвенная болезнь, грыжи ПОД, дуоденостаз, гастродуодениты, дискинезия тонкой и толстой кишки).

Согласно Римскому консенсусу по функциональным расстройствам органов пищеварения (1999) термином «постхолецистэктомический синдром» следует обозначать только дисфункцию сфинктера Одди ( нарушения его сократительной функции, оттока желчи и панкреатического секрета в ДПК при отсутствии органических препятствий ).

4. Гнойный холангит; абсцессы печени; холемические кровотечения; гепатит и цирроз печени; печеночная недостаточность.

5. Наличие у больной механической желтухи, осложненной холангитом, является абсолютным показанием для срочной операции.

6. Операции, применяемые при механической желтухе разнообразны и зависят от причины и уровня препятствия для оттока желчи: 1) холедохолитотомия с наружным дренированием протока (при холедохолитиазе); 2) эндоскопическая папиллосфинктеротомия ( при стенозирующих папиллитах, ущемившихся в БДС конкрементах); 3) билиодигестивные анастомозы (при стриктурах холедоха, неоперабельных опухолях желчных протоков и поджелудочной железы).

7. Стенокардия. Входит в рубрику ишемической болезни сердца.

8. Классификация:

   1. Стенокардия напряжения.

1.1. Впервые возникшая.

0. Стабильная стенокардия функционального класса (1-11-111-1V).

1. Прогрессирующая.

9. Спонтанная стенокардия.

Эталоны ответов к ситуационной задаче № 43 - 153

1. Диагноз основной: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Осложнения: желудочно-кишечное кровотечение, постгеморрагическая анемия.

Сопутствующий: -

2. Первоочередные мероприятия при остром желудочно-кишечном кровотечении включают в себя:

1) определение группы крови и резус – принадлежности;

2) определение степени кровопотери;

3) катетеризацию подключичной вены для быстрого восполнения дефицита ОЦК,

измерения ЦВД;

4) экстренную ФГДС и проведение эндоскопического гемостаза;

5) установку назогастрального зонда для контроля за возможным возобновлением

кровотечения;

6) катетеризацию мочевого пузыря для контроля за диурезом;

7) проведение гемостатической терапии;

8) кислородную терапию;

9) очистительную клизму для удаления излившейся в кишечник крови.

3. У больного кровопотеря средней степени тяжести. Существующие методы определения степени кровопотери: 1) метод разведения индикаторов в плазме крови; 2) оценка клинико-гематологических показателей; 3) определение шокового индекса Алговера; 4) определение плотности (уд. веса) крови.

4. Объем гемотрансфузии должен составлять около 60% от величины кровопотери (т.е. около 0,7 – 0,8 л). Общий объем инфузионной терапии – около 3,5 л. Качественный состав: коллоидные и кристаллоидные растворы в соотношении 1:2.

5. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки: язвенная болезнь, рак желудка, доброкачественные опухоли (полипы), дивертикулы, гастродуодениты, синдром Мэллори–Вейса, туберкулез и сифилис желудка.

Внежелудочные заболевания: общие заболевания с острыми язвами; болезни органов, прилежащих к желудку и ДПК; болезни печени и воротной вены; болезни сосудов; болезни крови и геморрагические диатезы.

6. Экстренная операция показана: 1) при активном язвенном кровотечении (Форрест -1), которое не удается остановить эндоскопическими и другими методами; 2) при рецидиве кровотечения, наступившего в стационаре.

Срочная операция выполняется при наличии эндоскопических признаков, свидетельствующих о неустойчивом гемостазе и опасности рецидива язвенного кровотечения (наличие красного тромба на язве, тромбированного сосуда на дне язвы, глубокой пенетрирующей язвы с рыхлым тромбом).

Отсроченные (плановые) операции показаны больным с надежно остановленным кровотечением, после проведения консервативной противоязвенной терапии в течение 2 – 4 недель.

7. Больному показана срочная операция (при его согласии).

8. Операции, выполняемые при кровоточащей язве желудка: резекция желудка, иссечение язвы с ушиванием дефекта. При кровоточащей язве ДПК выполняют дуоденопластику или пилоропластику (с экстерриторизацией язвы). Реже производится прошивание язвы с кровоточащими сосудами. При стабильном состоянии больного операция на ДПК дополняется ваготомией (СПВ).

В приведенном наблюдении показано выполнение дуоденопластики с СПВ.

9. Хронический бронхит. Бронхоэтотическая болезнь?

10. ОАК, исследование мокроты макроскопическое, цитологическое, биохимическое. R- исследование органов грудной клетки. Бронхоскопия, при необходимости компьютерная томография.