Эталоны ответов к ситуационной задаче №36 - 160

1. Диагноз основной: демпинг-синдром тяжелой степени (болезнь оперированного желудка).

Осложнения: анемия.

Сопутствующий: ИБС, стенокардия напряжения П ф. кл.

2. Обследование: определить группу крови и резус-фактор больной, исследовать ионограмму, коагулограмму, уровень холестерина крови, трансаминаз, мочевины, креатинина. Рентгенологическое исследование легких и желудочно-кишечного тракта (состояние эвакуаторной функции культи желудка и отводящей петли кишки).

3. Нарушения гемодинамики и нейровегетативные расстройства при этой патологии являются следствием быстрого поступления желудочного содержимого в тонкую кишку. В этой связи возникает повышение осмолярности кишечного содержимого и перемещение внеклеточной жидкости в просвет кишки. В ответ на растяжение стенки кишки из клеток слизистой оболочки выделяются биологически активные вещества. В результате – вазодилятация, снижение ОЦП, повышение моторной активности кишечника. Снижение ОЦП – решающий фактор в возникновении вазомоторных симптомов.

Снижение массы тела, развитие авитаминоза, анемии являются следствием возникающей при этом синдроме мальабсорбции пищи.

4. Функциональные расстройства: демпинг-синдром, гипогликемический синдром, синдром приводящей петли; диарея; анемия; синдром мальабсорбции; метаболические расстройства. Органические нарушения: рецидив язвы; синдром приводящей петли; рефлюкс-эзофагит и рефлюкс-гастрит; синдром малого желудка; хронический панкреатит.

5. Показано хирургическое лечение.

6. Лечение: 1) диетотерапия; 2) устранение моторно-эвакуаторных расстройств ЖКТ (мотилиум, цизаприд и др.); 3) коррекция процессов пищеварения и всасывания (октреотид, панкреатин, панзинорм, фестал, абомин, поливитамины); 4) седативная и симптоматическая терапия.

7. Показания к операции: тяжелая степень болезни (Ш ст.), неэффективность консервативного лечения при демпинг-синдроме П степени.

Виды операций: 1) реконверсия метода Бильрот-2 в Бильрот–1;

2) перевод метода Бильрот–2 в анастомоз по Ру;

3) гастроеюнодуоденопластика.

8. Суточный мониторинг ЭКГ.

При улучшении состояния планировать:

а ) тредмил – тест

б) ЧПЭС

в) коронароангиографию

Эталоны ответов к ситуационной задаче № 37 - 159

1. Диагноз основной: Рак правой молочной железы.

Осложнения: -

Сопутствующий: Хронический пиелонефрит; варикозное расширение вен нижних конечностей.

2. Осмотр молочных желез проводится у обследуемой сначала с опущенными, а затем поднятыми на голову руками. При этом могут быть замечены патогномоничные для РМЖ признаки: 1) изменение положения соска; 2) деформация ареолы и контура железы; 3)втяжение кожи; 4) более развитая подкожная сосудистая сеть. При пальпации возможно выявление следующих признаков: 1) положительного симптома Кенига (опухоль пальпаторно не исчезает при переводе пациентки из вертикального в горизонтальное положение); 2) симптомов «морщинистости», «площадки», «умбиликации» (выявляются при наличии связи опухоли с кожей); симптома Прибрама (смещение опухоли вместе со смещаемым соском).

3. Больную необходимо срочно направить в онкологический диспансер.

4. Маммография, термография (радиотермометрия), УЗИ, МР-томография, тонкоигольная биопсия опухоли, секторальная резекция молочной железы со срочным гистоисследованием препарата.

5. С фиброзно-кистозной мастопатией, доброкачественными опухолями молочной железы, хроническим маститом.

6. Необходима консультация гинеколога, терапевта, уролога.

7. Различают 4 стадии опухолевого процесса: 1 ст. – опухоль менее 2 см в диаметре без поражения регионарных л/узлов (Т₁, М₀, N₀); П ст. – опухоль 2-5 см в диаметре с поражением л/узлов первого коллектора ( Т_1-3, N₁, М₀ ); Ш ст. – опухоль более 5 см, с поражением кожных покровов, отчетливыми метастазами в регионарные л/узлы ( Т_1,-4, N_1-3, М₀ ); IV ст. – характеризуется отдаленными метастазами (любая Т, любая N, М₁).

Клинические формы РМЖ: узловая форма, диффузные формы (отечно-инфильтративная, маститоподобная, рожистоподобная, панцирный рак, болезнь Педжета).

8. Лечение РМЖ комплексное: хирургическое удаление опухоли и регионарных метастазов, лучевая терапия в комбинации с системными воздействиями – химиотерапией, гормонотерапией, иммунотерапией.

Виды оперативных вмешательств: 1) радикальная мастэктомия по Холстеду; 2) радикальная операция по Пэйти; 3) простая мастэктомия без удаления подмышечных л/узлов; 4) квадрантэктомия; 5) лампэктомия.

9. Оперативное лечение – радикальная мастэктомия по Пэйти. После операции –лучевое лечение, химио – и гормонотерапия.

10. В общем анализе мочи обращает на себя внимание снижение удельной плотности мочи, лейкоцитурия, бактерийурия, что является типичным для хр. Пиелонефрита в фазе латентного воспаления. В плане дообследования можно рекомендовать:

- анализ мочи по Зимницкому

-посев мочи на стерильность

- УЗИ почек (возможно наличие конкрементов, структурных аномалий, с-м Ходосона, соотношения ЧЛС: к толщине паренхимы).