Эталоны ответов к ситуационной задаче № 34 - 162

1. Диагноз основной: Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, базедова болезнь). Тиреотоксикоз средней степени тяжести.

Осложнения –

Сопутствующий: - правосторонняя бедренная грыжа (невправимая).

2. Рентгенологические исследования области шеи и грудной клетки; УЗИ щитовидной железы (щ.ж.); УЗИ + тонкоигольная аспирационная биопсия щ.ж. («золотой стандарт»); определение поглощения I¹³¹щ. ж. с помощью сцинтил. датчика; радионуклидное сканирование щ.ж.; ларингоскопия; КТ щ. ж.; исследование уровня гормонов щ. ж. в сыворотке крови; исследование аутоантител к различным компонентам ткани щ. ж.

3. Синдром поражения сердечно-сосудистой системы;

- синдром поражения центральной и периферической нервной системы;

- синдром поражения пищеварительной системы;

- глазные симптомы;

- синдром катаболических нарушений;

- синдром эктодермальных нарушений;

- синдром поражения других желез внутренней секреции (надпочечников, яичников и др.)

4. При ДТЗ применяют: 1) консервативную (лекарственную) терапию;

2) радийодтерапию (I¹³¹);

3) хирургическое лечение.

В конкретном случае следует отдать предпочтение лекарственной терапии.

5. Комплексное лечение ДТЗ включает в себя: тиреостатические препараты (мерказолил, пропилтиоурацил и др.); бета-адреноблокаторы пролонгированного действия, транквилизаторы и седативные средства; глюкокортикостероиды; анаболические стероиды (при тяжелом.течении).

6. Показания к хирургическому лечению: тиреотоксикоз тяжелой степени; отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии; большие размеры зоба с признаками компрессии окружающих органов и структур; сочетание ДТЗ с неопластическими процессами; непереносимость тиреостатических препаратов; загрудинное расположение зоба.

Противопоказания: ДТЗ тяжелой формы с декомпенсацией функций внутренних органов; тяжелые сопутствующие заболевания печени, почек, сердечно - сосудистой системы, психические заболевания.

7. Субтотальная резекция щитовидной железы.

8. Кровотечение; парез или паралич голосовых связок в результате повреждения возвратного гортанного нерва; тиреотоксический криз; гипотиреоз; гипопаратиреоз транзиторного или постоянного характера; трахеомаляция.

Эталоны ответов к ситуационной задаче № 35 - 161

1. Диагноз основной: хронический неспецифический язвенный колит в фазе обострения.

Осложнения: кишечное кровотечение, постгеморрагическая анемия.

Сопутствующий –хронический геморрой.

2. В плане обследования: лабораторные исследования биохимических параметров крови, ирригография, колоноскопия с биопсией слизистой оболочки. Рентгенологические признаки неспецифического язвенного колита – неровность и зернистость слизистой оболочки, изъязвления, псевдополипоз, отсутствие гаустрации, укорочение кишки, сужение ее просвета. Эндоскопическая картина – от гиперемии и отечности слизистой оболочки до обширных зон изъязвлений, псевдополипоза, наличия крови и гноя в просвете кишки (в зависимости от стадии процесса).

3. Дифференциальный диагноз проводят с дизентерией, болезнью Крона, проктитом, раком толстой кишки.

4. Современная клиническая классификация язвенного колита учитывает распространенность процесса (дистальный, левосторонний, тотальный), выраженность клинических проявлений (легкая, среднетяжелая, тяжелая формы) и характер рецидивирования (острое: типичное и фульминантное; хроническое: рецидивирующее и непрерывное).

5. Осложнения НЯК - местные (кишечные) и общие. Местные: массивные кровотечения, токсическая дилатация толстой кишки, перфорация кишки, стриктуры кишки, малигнизация, аноректальные осложнения. Осложнения общего характера: артриты, анкилозирующий спондилит, сакроилеит, остеопороз, поражения слизистых, узловатая эритема, гангренозная пиодермия, органов зрения, нарушения функций печени, первичный склерозирующий холангит, мочевыводящих путей, центральной и периферической нервной системы.

6. Консервативное лечение.

7. Диеты базисная, элементная, элиминационная. Базисная: повышенным содержанием животного белка (2-2,2 г/кг МТ) с нормальным содержанием жиров и углеводов, витаминов, микроэлетентов. Полноценные питательные смеси. Элементные диеты: нутриенты в виде аминокислот, моносахаридов, короткоцепочечных триглицеридов, которые полностью всасываются в проксимальных отделах тощей кишки. Элиминационные – исключаются те продукты, которые больной не переносит. Медикаментозная терапия: базисные средства: 1) при тяжелом поражении препараты 5-аминосалициловой кислоты (месалозин «салофальк, пентаза, месакол» внутрь, в виде пены, клизмы, ректальных свечей) и системные глюкокортикостероиды (преднизолон в/в или внутрь), генно-инженерные препараты (инфликсимаб = ремикейд); 2) при средней тяжести месалазин (внутрь или ректально) в сочетании с топическими кортикостероидами (буденофальк); 3) при легкой форме поражения – месалазин (салофальк – местно или внутрь). При резистентности к стероидным препаратам – иммунодепрессанты (азатиоприн,метотрексат). При развитии первичного склерозирующего холангита – препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк).

8. Показания к операции: 1) развитие осложнений, угрожающих жизни больного (профузное кишечное кровотечение, перфорация кишки, токсическая дилатация); 2) тяжелая форма болезни, неподдающаяся консервативной терапии; 3) часто обостряющееся течение, не купирующееся консервативными мероприятиями.

9. При поражении всех отделов кишки радикальной операцией является колопроктэктомия с постоянной илеостомой (одномоментная или в 2-3 этапа). Альтернативой этой операции является колопроктэктомия с формированием одного из вариантов илеоанального анастомоза. При сегментарном поражении кишки выполняют резекцию только пораженного ее сегмента с наложением анастомоза конец в конец. При массивных кровотечениях из прямой кишки приходится производить проктэктомию.