Эталоны ответов к ситуационной задаче №26 - 170

1. Диагноз основной: посттромбофлебитическая болезнь, варикозно-язвенная форма.

Осложнения: Трофическая язва левой голени.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь IIстадии, артериальная гипертония 2 степени, риск 3(высокий). Желчно-каменная болезнь.

2. Заболевание является исходом перенесенного 6 лет назад тромбоза глубоких вен левой н/конечности. Факторы, лежащие в основе заболевания: 1) механическая преграда на пути тока крови; 2) регургитация крови в глубоких венах; 3) сброс крови через перфоранты в подкожную венозную сеть.

3. Проходимость глубоких вен исследуется с помощью проб Дельбе-Пертеса и Пратта -1; для оценки состоятельности клапанов коммуникантных вен используют пробы Пратта-2, Шейниса, Тальмана. О состоянии клапанного аппарата поверхностных вен позволяют судить пробы Троянова-Тренделенбурга и Гаккенбруха.

4. Ультразвуковая допплерография (с пробой Вальсальвы); дуплексное сканирование; рентгеноконтрастная флебография, КТ-флебография.

5. Различают первичное варикозное расширение вен и вторичное. Последнее является осложнением или проявлением различных заболеваний глубоких вен: врожденной ангиодисплазии (синдром Клиппеля-Треноне), врожденных артериовенозных фистул (синдром Паркса-Вебера-Рубашова), посттромбофлебитической болезни. Дифференциальная диагностика проводится с учетом анамнеза заболевания, клинических проявлений, инструментальных исследований.

6. Ведущим синдромом является хроническая венозная недостаточность. В основе ее - клапанная неполноценность, а также неполноценность мышечно-эластической структуры венозной стенки, вследствие чего отток крови осуществляется не по магистральным сосудам, а по коллатеральным системам.

7. Целесообразно провести вначале консервативное лечение, направленное на санацию трофической язвы. После полного обследования, с учетом осложненного течения, следует решить вопрос в пользу оперативного лечения.

8. Консервативное лечение основано на сочетании компрессионных методов и медикаментозной терапии. Медикаментозное лечение направлено на повышение тонуса вен (детралекс, анавенол, венорутон, эскузан), улучшение лимфодренажной функции и микроциркуляции (детралекс, триампур, троксевазин, дезагреганты), подавление воспаления (антибиотики, антиоксиданты, НПВС). Медикаментозное лечение проводится курсами длительностью до 2-2,5 мес.

9. Хирургическое лечение показано после завершения процесса реканализации глубоких вен (II и III стадии заболевания). Противопоказания: I-я стадия болезни, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

10. Применяются следующие виды хирургических вмешательств: 1) сафенэктомия в сочетании с перевязкой коммуникантных вен по методу Линтона или Фелдера; 2) операции, направленные на коррекцию клапанного аппарата (восстановление разрушенных или создание искусственных внутри- и внесосудистых клапанов); 3) шунтирующие операции (операция Пальма и др.).

11. В данной ситуации с учетом высоких цифр АД и высокого риска развития кардиоваскулярных осложнений необходимо применение комбинации двух антигипертензивных препаратов уже на старте лечения. Возможно использование комбинации блокаторов РАС и тиазидных диуретиков в малых дозах. Антигипертензивная терапия должна сочетаться с выполнением диетических рекомендаций. Кроме того, целесообразно провести дообследование для уточнения наличия факторов риска и выраженности поражения органов- мишеней (консультация окулиста, исследование концентрации креатинина сыворотки крови, расчет скорости клубочковой фильтрации, исследование липидного спектра и др.).