Эталоны ответов к ситуационной задаче №18 - 178

1. Диагноз основной: скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Осложнения: эрозивный рефлюкс-эзофагит. Пищеводное кровотечение. Постгеморрагическая анемия.

Сопутствующий: язвенная болезнь ДПК (ст. рубцевания язвы), ГЭРБ. ИБС, стенокардия напряжения (анамнестически).

2. Обзорную и контрастную рентгеноскопию и рентгенографию пищевода и желудка в различных положениях больного.

Рентгенодиагностика грыж ПОД складывается из прямых и косвенных признаков.

Прямые признаки связаны с обнаружением газового пузыря желудка или части желудка над диафрагмой.

Косвенные признаки: уменьшение или исчезновение газового пузыря желудка под диафрагмой; высокое впадение пищевода в желудок; зияние кардиального отверстия с забрасыванием контрастного вещества в пищевод и др. Особенно наглядно перемещение желудка выше уровня диафрагмы и недостаточность кардии определяются в положении Тренделенбурга с дозированной компрессией живота.

3. Можно применить: 1) Эзофагоманометрию (определяется смещение зоны повышенного давления вверх от уровня диафрагмы); 2) внутрипищеводную рН-метрию (определяется наличие желудочно-пищеводного рефлюкса по степени снижения рН); 3) сцинтиграфию пищевода (для определения степени желудочно-пищеводного рефлюкса).

4. Боли в эпигастрии, под мечевидным отростком или за грудиной; изжога; срыгивание; отрыжка; дисфагия. Реже - рвота, тошнота, повышенное слюноотделение, икота.

Все клинические симптомы заболевания обусловлены расстройством клапанной функции кардии (недостаточностью кардии).

5. С другими видами грыж диафрагмы (прежде всего с параэзофагеальной грыжей), с рубцовой стриктурой пищевода, раком пищевода и кардиального отдела желудка, полипами пищевода и желудка, синдромом портальной гипертензии, язвенной болезнью желудка, ИБС, стенокардией.

6. Пептический эзофагит, язвы пищевода, стриктуры, пищеводные кровотечения (явные или скрытые), рубцово-воспалительное укорочение пищевода.

7. Лечение аксиальных грыж в основном консервативное, направленное на предотвращение эзофагита: щадящая диета, не принимать пищу менее чем за 3 ч. до сна; снизить вес; прекратить курение; запретить работу, связанную с наклонами туловища. Наряду с режимными мероприятиями проводят комплексное медикаментозное лечение (антацидные, вяжущие и обволакивающие средства; препараты метаклопрамида, мотилиум и другие прокинетики; блокаторы Н₂ -рецепторов, омепрозол).

8. Хирургическое лечение показано: 1) при развитии таких осложнений, как язва, стриктура, повторные кровотечения; 2) при отсутствии заметного эффекта от консервативного лечения у больных с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита; 3) при сочетании грыжи с другими заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта.

9. Сущность операции - в закрытии грыжевого дефекта ( крурорафии) и восстановлении замыкательной функции пищеводно-желудочного соединения. Используется, как правило, операция фундопликации по Ниссену (окутывание нижней части пищевода дном желудка на 360^о).

10. С учетом имеющихся осложнений (пептический эзофагит, кровотечение) и сопутствующей патологии (язва ДПК) следует предложить больному оперативное лечение.

11. План дополнительного обследования на ближайшие сутки: повторно ЭКГ (ЭКГ-мониторирование), МВ-фракция КФК, АСТ, АЛТ, тропонин для исключения острого коронарного синдрома

12. Цель лечения ГЭРБ: в кратчайший срок устранить симптомы болезни; купировать активность воспаления, обеспечить заживление эрозий и язв в слизистой оболочке пищевода; предупредить развитие обострений и осложнений, включая пищевод Баррета и рак пищевода