Эталоны ответов к ситуационной задаче № 16 - 180

1. Диагноз основной: ущемленная правосторонняя паховая грыжа.

Осложнения: флегмона грыжевого мешка. Распространенный перитонит, токсическая стадия.

Сопутствующий – ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (перенесенный ИМ неуточненной давности). Фибрилляция предсердий, постоянная форма. Гипертоническая болезнь III стадии. Риск 4 (очень высокий). Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

2. Показана экстренная операция.

3. Выполнить ЭКГ, определить группу крови и резус-принадлежность. Необходима консультация терапевта и анестезиолога.

4. С учетом имеющихся осложнений (флегмоны грыжевого мешка, перитонита) операция начинается с лапаротомии.

5. Срединная лапаротомия, резекция ущемленной петли кишечника, восстановление ее непрерывности, санация и дренирование брюшной полости, ушивание лапаротомной раны, рассечение тканей и дренирование области грыжи.

6. Резекция ущемленной петли кишечника в этой ситуации обязательна, т.к. наличие флегмоны свидетельствует о некрозе кишки. Размеры резецируемого сегмента кишки: около 50 см приводящего и 20 см отводящего ее отделов.

7. Перитонит, острая сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, острая задержка мочи.

8. Показано внутривенное введение дигоксина, а в случае дальнейшего снижения артериального давления – внутривенная капельная инфузия добутамина. В послеоперационном периоде показано подкожное введение низкомолекулярного гепарина с последующим переводом на варфарин перорально. После стабилизации артериального давления назначить перорально ингибитор АПФ и бета-адреноблокатор.

Эталоны ответов к ситуационной задаче № 17 - 179

1. Диагноз основной: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Осложнения: перфорация язвы, разлитой перитонит.

Сопутствующий: бронхоэктатическая болезнь. Варикозное расширение вен нижних конечностей, трофическая язва левой голени.

2. Клинические симптомы: «доскообразный» живот, отсутствие печеночной тупости (симптом Жобера), болезненность при ректальном исследовании, притупление в правом боковом канале и правой подвздошной ямке, отсутствие перистальтических шумов кишечника, резко выраженный симптом Щеткина-Блюмберга.

3. Обзорную рентгенографию брюшной полости, лапароскопию, УЗИ брюшной полости.

4. В клиническом течении типичных перфоративных язв выделяют 3 периода (фазы), очень важные с точки зрения диагностики: первый период (фаза шока) – до 6 ч. от начала перфорации, второй период (фаза мнимого благополучия) длится 6-12 ч., третий период – фаза разлитого перитонита. Классические признаки заболевания характерны для начального периода.

5. Экстренная операция по жизненным показаниям.

6. С учетом небольших сроков заболевания предоперационная подготовка совпадает с преднаркозной: премедикация, доступ к крупной вене (подключичной), декомпрессия желудка с помощью назогастрального зонда, введение мочевого катетера для учета почасового диуреза. Инфузионная терапия проводится на операционном столе (в течение 30-60 мин.) во время подготовки к обезболиванию и продолжается во время операции.

7. Наиболее целесообразной операцией нужно считать дуоденопластику (при дуоденальной язве). Целесообразно одновременно выполнить СПВ.

8. О поддиафрагмальном абсцессе.

9. Клинические признаки: часто вынужденное положение больного (на боку, иногда полусидя); ослабление дыхания при аускультации нижних отделов легких; болезненность при надавливании на IX­XI ребра.

Рентгенологические признаки: высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения; ограничение ее подвижности; сочувственный выпот в плевральной полости. Наличие уровня жидкости с полоской газа над ним под диафрагмой.

УЗИ: определяется жидкостное образование в поддиафрагмальном пространстве.

Лечение хирургическое – вскрытие и дренирование гнойника. Предпочтительнее пункционное дренирование гнойника под контролем УЗИ (КТ).

10. Минимальная степень дыхательной недостаточности вследствие бронхоэктатической болезни не требует изменения тактики хирургического лечения.

11. В периоды обострения инфекции: антибиотикотерапия с учетом чувствительности возбудителя к антибиотикам, постуральный дренаж, обильное питье, муколитики, мукорегуляторы, бронходилататоры. При обтурации бронхов слизистыми или гнойными пробками – лечебная бронхоскопия, микродренирование бронхов. В тяжелых случаях оксигенотерапия, ИВЛ. Фоновые мероприятия – полноценное питание, дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, иммуномодуляторы, санаторно-курортное лечение. Консультация торакального хирурга для решения вопроса о целесообразности оперативного лечения.