Глава 10 Риск дважды понести уголовную ответственность за одно и то же преступление - торакоабдоминальные повреждения

Битва – это явление, которое всегда имеет место между двумя картами.

~ Анонимный британский офицер, 1914 г.

С чего начинать – живот или грудная клетка?

Вы в операционной. Готовитесь оперировать 17-летнего парня в состоянии тяжелого шока. Его история очень знакома: он шел по улице по своим делам, когда двое парней приблизились к нему и выстрелили в левую половину грудной клетки. Эти же двое парней регулярно появляются на улицах (особенно, ночью в выходные дни) и стреляют в людей, которые потом заявляют, что просто шли по своим делам. Обычное рентгеновское исследование грудной клетки и брюшной полости показало пулю в надчревье. Итак, пуля вошла в левую половину грудной клетки и прошла через диафрагму в живот. Дренажная трубка, которую вы установили слева, активно дренирует кровь, в то время когда живот заметно растянут, а давление резко упало. С чего вы начнете? Грудная клетка или живот?

Если вы не уверены в том, с чего начинать, то в этом вы не одиноки. Некоторые из наиболее отчаянных битв в хирургии травмы происходят между животом и грудной клеткой. В ходе обучения вы, очевидно, слышали о торакоабдоминальных повреждениях на конференциях по хирургической летальности и осложнениям, но если вы попытаетесь найти информацию о них в литературе по травматологии, то вас ждет маленький сюрприз. В современных учебниках по травматологии нет ни единой главы, посвященной торакоабдоминальной травме. Почему? Что такое торакоабдоминальные травмы? И что их делает такими особенными?

Тур по «ничейной земле»

Торакоабдоминальная область, также известная как внутригрудная часть брюшной полости, - это уникальная анатомическая область, которая начинается от реберного края до срединно-ключичной линии кпереди, 6-го межреберья сбоку и конца лопатки кзади. Область включает в себя органы брюшной полости и грудной клетки по обеим сторонам диафрагмы.

Торакоабдоминальная область включает в себя пять отделов: правая и левая плевральные полости, средостение, верхняя брюшинная полость и верхнее забрюшинное пространство. Пока вы работаете в одном отделе, можете причинить много вреда другому. Согласно обычному сценарию, хирург и вся бригада фокусируют свое внимание на изначально выбранном отделе и игнорируют другие. Также помните о том, что абдоминальная сторона торакоабдоминальной области включает в себя, по меньшей мере, доступные участки аорты, НПВ и верхнего отдела ЖКТ.

Торакоабдоминальная область включает в себя пять отделов.

Стратегические соображения

Около двух третьих пациентов с проникающими торакоабдоминальными ранениями успешно вылечивают дренированием грудной клетки и последующей лапаротомией (или лапароскопией). Ориентировочно, одной трети пациентов потребуется оперативное вмешательство как в области грудной клетки, так и в брюшной полости. Именно в таких случаях вас ожидают ловушки.

Торакоабдоминальные повреждения – это наиболее распространенная форма многополостного повреждения, когда вы имеете дело с кровотечением из более одного отдела. Это не очень хорошая ситуация даже для опытного хирурга. Если у раненого пациента кровотечение из одного источника (такого как селезенка или легкое), то у вас широкий выбор эффективных решений данной проблемы. Однако когда у пациента несколько источников кровотечения одновременно, практически нет ни одного эффективного решения. Почему? Потому что существует серьезная физиологическая травма. Множественные источники кровотечения приводят к быстрому обескровливанию, а несколько открытых полостей тела – к гипотермии. Вы вынуждены решать несколько проблем в различных зонах операционного поля. Работы много. Времени не достаточно. Вы должны очень быстро принять решение о переходе в режим damage control. На какой стадии вы можете принять такое решение?

Вы, должно быть, удивитесь, когда узнаете, что траектория пули может помочь вам перейти в режим damage control на ранней стадии. Прохождение пули через стволовую срединную линию у пациента с пониженным артериальным давлением представляет угрозу его жизни, потому что основной нервно-сосудистый пучок у человека (аорта, полая вена и позвоночник) – это срединная структура. В связи с этим существует большая вероятность повреждения сердечно-сосудистой системы, а, следовательно, и летального исхода. Прохождение пули через торакоабдоминальную срединную линию у пациента с пониженным артериальным давлением должно вас сразу заставить подумать о damage control (и вероятности повреждения сердца), даже до того, как вы выполните рассечение. Прохождение пули через стволовую срединную линию мы называем трансаксиальным повреждением.

При торакоабдоминальном огнестрельном ранении пуля может многое рассказать. Именно поэтому хирурги, имеющие опыт лечения пациентов с проникающим ранением, по возможности выполняют обычное рентгеновское исследование грудной клетки и брюшной полости перед тем, как отправиться в операционную. Эти снимки с металлическими маркерами на входном и выходном отверстиях расскажут вам о том, что вас ждет, и дадут вам ориентиры.

Пуля может многое рассказать

Какая полость первая?

Когда вы принимаете решение о том, что открывать первым (живот или грудную клетку), вы сталкиваетесь с одной из классических дилемм в хирургии травмы. Здесь нет никаких правил, которые бы вам помогли. Даже при наличии большого опыта работы в травматологии почти в 1/3 случаев вы начнете с менее экстренной полости, в основном из-за того, что отделяемое по дренажам зачастую вводит в заблуждение. У некоторых пациентов отделяемое показывает внутрибрюшное кровотечение, проникающее в грудную клетку через отверстие в диафрагме. В других случаях установленная не в том месте, извитая или нефункционирующая дренажная трубка создает ложное впечатление о прекращении кровотечения. Вот некоторые рекомендации для принятия решения о том, с чего начинать:

■ Вам следует переживать по поводу отделяемого по дренажам, как параноик, потому что оно зачастую вводит вас в заблуждение. Попросите одного из членов бригады вести мониторинг отделяемого в ходе операции.

■ После установки дренажной трубки сделайте рентгеновский снимок в отделении экстренной медицинской помощи для того, чтобы убедиться в том, что дренированная сторона грудной клетки действительно освобождена.

■ Тампонада сердца должна вызывать у вас большое сомнение.

■ Выполняйте фокусированное УЗИ. Несмотря на очевидные ограничения, фокусированное УЗИ зачастую расскажет вам о том, действительно ли это тампонада сердца или много крови в животе.

■ Не входите в азарт. Подсчитайте разумно свои шансы на успех. При правостороннем торакоабдоминальном проникающем ранении наиболее вероятным источником кровотечения является печень, поэтому начинайте с лапаротомии, и это зачастую будет хорошим решением.

Самый важный совет, который мы вам можем вам дать - поддерживайте тактическую гибкость. Статистика показывает, что часто вы начинаете в одной полости, в то время как источник кровотечения находится в другой. Помните об этом и компенсируйте это своей бдительностью и тактической гибкостью. Активно ищите что-либо подозрительное на другой стороне диафрагмы, например, постепенно выступающий вперед купол диафрагмы и закрывающий ваше операционное поле. Будьте всегда готовы к изменению плана в ходе операции и быстрому погружению на другой стороне диафрагмы.

И снова большую роль здесь играет хорошее управление бригадой. Говорите с анестезиологом. Зачастую едва заметное физиологическое нарушение или изменчивость являются единственным признаком кровотечения на другой стороне диафрагмы.

Признаки кровотечения на другой стороне диафрагмы

Необъяснимая гипотензия

Несоответствующая ответная реакция на IV жидкости и кровь

Постепенное увеличение давления в дыхательных путях (признак гемо/пневмоторакса)

Повышенное венозное центральное давление (признак тампонады)

Будьте всегда тактически гибким

Открытие перикарда

При подозрении на тампонаду перикарда в ходе лапаротомии самым быстрым способом выяснения ситуации является трансдиафрагмальная перикариотомия. Начинайте с разделения левой треугольной связки для мобилизации левой латеральной доли печени, которую обычно можно отвести вправо. Определите диафрагму по срединной линии кпереди от эзофагогастрального соединения и захватите ее зажимами Alis. Будьте осторожны и не повредите диафрагмальную вену. Выполняйте рассечение диафрагмы и вышерасположенного перикарда между зажимами Alis до тех пор, пока вы не увидите жидкость, выходящую из перикарда. Если жидкость светлая, закрывайте отверстие швом с использованием монофиламентной нити. Если же жидкость с примесью крови, то выполняйте срединную стернотомию или левостороннюю переднюю торакотомию (глава 11).

Мобилизуйте левую латеральную долю для трансдиафрагмальной перикардиотомии

Реконструкция диафрагмы

Применяйте лапароскопию для диагностики повреждения диафрагмы у асимптоматичных пациентов с торакоабдоминальными проникающими ранениями. Лапароскопия – это отличный способ найти повреждения левой стороны диафрагмы или передней части правой стороны диафрагмы. Если у пациента нет функционирующей дренажной трубки на соответствующей стороне, то раздутие живота может вызвать напряженный пневмоторакс при наличии отверстия в диафрагме. Следовательно, подготовьте грудную клетку и живот и обложите простынями операционное поле. Держите наготове набор для дренирования до того, как начтете раздувать брюшную полость.При соответствующемпневмоперитонеуме и приподнятой голове вы получаете хороший обзор левой стороны диафрагмы и частичный (передний) вид правой стороны. При повреждении диафрагмы выполняйте эксплоративную лапаротомию, потому что для исключения повреждения полых органов нельзя полагаться на лапароскопию. Некоторые хирурги реконструируют диафрагму лапароскопически, если с момента получения травмы прошло несколько часов, и пациент остается асимптоматичным.

Реконструкция острого разрыва диафрагмы, как правило, является простой. Если орган грудной клетки поражен грыжей, то уменьшите ее и тогда увидите, перфорирован он или нет. Если у вас возникают проблемы с уменьшением грыжи, то сделайте небольшой разрез диафрагмы для увеличения дефекта и решения данной проблемы. Когда вы готовы закрывать разрыв, захватите края длинными зажимами Alis и потяните их к себе. Для выведения жидкости из плевральной или перикардиальной полости над повреждением применяйте отсасывающую трубку. Посмотрите на отделяемое по дренажам. Отделяемое прозрачное или оно может рассказать вам о том, что пациент ел на ужин? Если грудная клетка значительно загрязнена, или если вы удалили много крови и сгустков, открывайте грудную клетку для доступа к плевральной полости. При выраженной контаминации плевральной полости очищение требуемой половины грудной клетки через дефект диафрагмы – это ключевая хирургическая манипуляция. Если выполнение данной манипуляции небезопасно и неэффективно, не выполняйте ее.

Закрывайте разрыв диафрагмы швом из нерассасывающегося материала. На короткие разрывы мы накладываем непрерывные швы, а на длинные – простые узловые швы. Некоторые хирурги предпочитают горизонтальные матрацные швы или даже двухслойную реконструкцию. Ключевой принцип: оставляйте края швов длинными и используйте их в качестве рычагов, потянув к себе диафрагмальный дефект. Края диафрагмального дефекта заворачиваются, поэтому если вы потянете за стежок перед наложением следующего, то получите правильное сопоставление краев. Делайте большие стежки для предотвращения кровотечения из диафрагмальных сосудов на плевральной стороне диафрагмы.

А что делать, если дефект большой и вы не можете сопоставить его края простым швом? При периферическом разрыве диафрагмы, который иногда наблюдаются при серьезной тупой травме, и стабильном состоянии пациента, вы можете фиксировать разорванную диафрагму к ребру, обычно к первому или второму ребру над уровнем первичного разрыва. Если такая фиксация не является возможной, а дефект слишком большой для первичной реконструкции, то нерассасывающаяся сетка – это быстрое и простое решение.

Если вам необходимо быстро выпутаться из ситуации, или если операционное поле инфицировано, то реконструкция с применением синтетической нерассасывающейся сетки не возможна. Несмотря на отсутствие серьезной причины для закрытия большого дефекта диафрагмы при работе в режиме damage control, неудачная попытка его закрытия приведет к необходимости закрывать дефект гораздо большего размера при повторной операции. Мышечные края дефекта быстро сокращаются, постепенно увеличивая разрыв. Это можно предотвратить благодаря применению рассасывающейся сетки в качестве временного физического барьера между брюшной полостью и грудной клеткой. Если поле чистое при повторной операции, то рассасывающуюся сетку можно заменить постоянной нерассасывающейся.

При реконструкции диафрагмы потяните ее к себе

Открытие ящика Пандоры

Подумайте дважды (или даже трижды) пред тем, как решите мобилизовать печень у пациента с торакоабдоминальной травмой. Возможно, вы открываете ящик Пандоры. У пациента с правосторонней торакоабдоминальной травмой, при которой большой объем темной крови поступает из медиального отверстия в диафрагме, вероятно, имеется повреждение ретропеченочного отдела полой вены, в результате чего кровь поступает в грудную клетку через диафрагмальный дефект. Вхождение в брюшную полость для мобилизации печени и закрытия отверстия снизу – это смертельная ошибка. Если в действительности вы имеете дело со стабильным повреждением ретропеченочного отдела полой вены, то стабильность вы теряете и ситуация превращается в неконтролируемое венозное кровотечение. Очень скоро вы уже будете пытаться вернуть зубную пасту обратно в тюбик.

Вы поступите правильно, если не будете мобилизовать печень и приближаться к «безлесному участку». Вместо этого возвращайтесь в грудную клетку и просто закрывайте заднее диафрагмальное отверстие наложением пары больших стежков. Это простое решение восстановит стабильность, будет держать ящик Пандоры закрытым и предотвратит катастрофическое кровотечение.

Никогда не открывайте ящик Пандоры

Ключевые моменты

►Торакоабдоминальная область включает в себя пять отделов

►Пуля может многое рассказать

►Будьте всегда тактически гибким

►Мобилизуйте левую латеральную долю для трансдиафрагмальной перикардиотомии

►При реконструкции диафрагмы потяните ее к себе

►Никогда не открывайте ящик Пандоры