Методики выбора доз лс

а) популяционная – использование популяционных доз, излагаемых в справочниках.

б) расчётные (индивидуальные):

Дозирование у взрослых

Популяционная методика— в расчёте на «среднего взрослого» (H = 170 см, МТ = 70 кг, возраст = 20-60 лет) — приводятся в информационной литературе.

Расчётные методики:

1) по уровню С_ss в сыворотке (мониторирование концентрации ЛС в сыворотке – кривая концентрация – время);

2) по клиренсу креатинина или СКФ;

3) индивидуальные подходы – взяв за основу популяционную дозу (поправки на возраст, тяжесть состояния больного и т.п.);

4) по периоду полувыведения Т_1/2;

5) по площади тела.

1).- Дозирование по площади под кривой концентрации ЛС в плазме. Такое дозирование предполагает мониторирование средней равновесной концентрации ЛС в крови – возможно при условии постоянной оценки этой концентрации и Vd < 0,5 л/ кг.

Используется в фармакотерапии очень редко ( в условиях ПИТ — палат интенсивного наблюдения).

Мониторирование лекарственных средств monitоring remediоrum – слежение за концентрацией лекарственного вещества в крови на протяжении курса лечения, за вызываемыми им эффектами; сбор, анализ и систематизация побочных реакций ЛС.

Идеально важно знать терапевтическую концентрацию лекарственного вещества (средства) в области рецептора. Сделать это крайне сложно, поэтому на практике в лучшем случае можно определить концентрацию ЛС в плазме крови или, хотя бы, в слюне. Концентрация ЛС в слюне не идентична, но пропорциональна концентрации его свободной фракции в крови. Особенно важно определять концентрацию препаратов с малой широтой терапевтического действия.

Терапевтическое мониторирование имеет смысл только тогда, когда между концентрацией ЛС в крови и фармакологическим эффектом существует известная корреляция.

2) Дозирование по клиренсу или СКФ возможно, если ЛС выводится в основном почками и постоянно контролируется клиренс креатинина (КК).

КК — при почечной недостаточности поддерживающая доза ЛС должна быть уменьшена пропорционально клиренсу ЛС:

Клиренс ЛС = (КК  К) + % выведения ЛС внепочечным путём.

3) - Индивидуальные подходы:

-старики и пожилые ( 65 лет): дозы ЛС  50  от дозы человека = 20-60 лет;

-при почечной недостаточности дозы ЛС, выводимых преимущественно почками, снижаются в несколько раз (лучше те ЛС, которые выводятся с желчью!);дозировка ЛС с времязависимой ФК – по терапевтическому эффекту.

4) - по периоду полувыведения — Т_1/2.

Т_1/2 — время, в течение которого концентрация ЛС в плазме крови снижается на 50% от исходного уровня. Является функцией объёма распределения и клиренса ЛС. Практически за один Т_1/2 выводится 50%, за два периода — 75%, за три Т_1/2 — 90% ЛС.

Данные о Т_1/2 приводятся в информационной литературе о ЛС.

Показатель Т_1/2 служит для определения интервала приёма (ИП) — промежутка времени, необходимого для достижения и удержания равновесной концентрации (Css) ЛС, или кратности приёма (введения) ЛС.

Выбор кратности введения

При Т_1/2 = 3-24 часа кратность введения средних терапевтических доз = 3-1 раз/сут., < 3 часов — лучше постоянная инфузия, особенно если мала терапевтическая широта ЛС (гепарин!) или 4-6 раз/сут., если терапевтическая широта большая (пенициллин и др.). Но тогда следует использовать большие дозы ЛС.

При Т_1/2 = 12-24 часа кратность приёма = 2-1 раз/сут. При этом, если начальная доза  поддерживающей, то Css наступит только через несколько дней. Если начальная доза будет нагрузочной (ударной, насыщающей), то Css наступит в первый же день.

При Т_1/2 >24 часов интервал приёма (ИП) следовало бы сделать > Т_1/2, т.е. > 24, 48, 72 и т.д. часов. Но при малой терапевтической широте ЛС редкие приёмы нежелательны. Следует сохранить приём 3 раза/сут, но поддерживающую дозу уменьшить в 1,5-2 раза. Тогда Css удерживается в терапевтическом диапазоне.

Если ИП < 4 Т_1/2, то существуют условия для кумуляции.

Если ИП > 5 Т_1/2, то Css никогда не будет достигнута.

Если ИП < 3 Т_1/2, то ЛС должно иметь очень большую терапевтическую широту.

Дозу назначения аминогликозидов (почти полностью выводятся почками в неизменном виде!) можно рассчитать по формуле: Дп = Др х МТ:Кр, где

Дп — доза поддерживающая;

Др — доза рассчитанная;

МТ — идеальная масса тела, кг;

Кр — концентрация креатинина в сыворотке (мг/100 мл, мг/%).

Кратность назначения аминогликозидов можно рассчитать по формуле (используется редко): И = 8 х Кр, где

И - интервал (часы) между инъекциями,

8 – эмпирический коэффициент,

Кр - концентрация креатинина в крови (мг/100 мл, мг/%).

Прим. Для канамицина и амикацина эмпирический коэффициент = 9.

Кр. сыворотки крови в норме = 53-106 мкмоль/л (в среднем 0,0113) или 0,6-1,2 мг/100 мл (мг/%) у мужчин (в среднем 88,4) и 44-97 мкмоль/л (в среднем 0,0113) или 0,5-1,1 мг/100 мл (мг/%) у женщин (в среднем 88,4).

5) - Дозирование по площади поверхности тела (ПТ), м – используется редко.

ПТ = 0,1672  рост, м х вес, кг (Ю. Храмов, В.Р. Вебер, 1985)

\ПТ условного мужчины = 18 000 см² (1,8 м²)

ПТ условной женщины = 16 000 см² (1,6 м²).

«Условный мужчина» = 170 см, 70 кг.

Дозирование у детей.

Популяционная методика - обычно доза для ребёнка определяется в клинических испытаниях и приводится в информационных изданиях (с учётом возраста, веса, ПТ).

Расчетные методики:

1) по возрасту – мг/кг / лет;

2) по массе тела МТ (весу) – мг/кг;

3) по площади тела (ПТ) – мг/м²;

4) по коэффициенту К% -на основе расчёта процента от дозы взрослого по возрасту и массе тела;

5) – по дозис-фактору.