637. Холецистэктомия от дна к шейке. Выделение желчного пузыря из его ложа.

638. Холецистэктомия от дна к шейке. Перевязка пузырной артерии и вены.

639. Холецистэктомия от дна к шейке. Пересечение пузырного протока.

В последнее время некоторые хирурги применяют наложение на культю протока танталовой скрепки при помощи сшивающего аппарата (УЛАВ).

Как правило, после холецистэктомии из ложа пузыря бывает более или менее выраженное кровотечение. Последнее обычно останавливают прижатием сухой или смоченной в горячем физиологическом растворе салфеткой. После этого перитонизируют культю пузырного протока и ложе пузыря, сшивая края брюшины кетгутовым швом (рис. 640). При флегмонозном или гангренозном холецистите ложе желчного пузыря не перитонизируют, а подводят к нему марлевые тампоны и дренажную трубку.

640. Холецистэктомия от дна к шейке. Перитонизация ложа желчного пузыря.

Закончив перитонизацию ложа желчного пузыря, тщательно осушивают брюшную полость от сгустков крови и проверяют, нет ли кровотечения из печени.

Брюшную полость после холецистэктомии дренируют несколькими (двумя—тремя) марлевыми тампонами длиной 30—40 см, которые подводят к культе пузырного протока и ложу желчного пузыря. Между тампонами вставляют резиновый дренаж. Если необходима более обширная тампонада, то дополнительно вводят еще один или два тампона.

Рану брюшной стенки зашивают послойно — так, чтобы выведенные тампоны не были сдавлены.

Тампоны удаляют в зависимости от состояния больного в среднем на 5—9-й день.

9. Удаление желчного пузыря от шейки ко дну (ретроградная холецистэктомия)

При удалении желчного пузыря этим способом для лучшего контурирования желчного протока следует захватить желчный пузырь ближе к шейке окончатым зажимом Люэра и несколько натянуть его. Под брюшину вдоль пузырного протока и частично по свободному краю печеночно-двенадцатиперстной связки вводят раствор новокаина и рассекают ее на протяжении 2—4 см. Края рассеченной брюшины захватывают зажимом и тупфером или диссектором осторожно выделяют со всех сторон пузырный проток до места впадения его в общий желчный проток.

Пузырный проток пересекают между двумя зажимами, наложенными на 1—1,5 см от места впадения его в общий желчный проток. Перевязку протока и обработку его культи производят так же, как и при выделении пузыря от дна к шейке. Затем приступают к перевязке пузырной артерии (рис. 641). Для облегчения этого этапа операции пузырную часть протока подтягивают книзу и кпереди. Сосуды перевязывают или изолированно, или, чаще, вместе с листками брюшины. После этого брюшину, покрывающую желчный пузырь, рассекают с одной и другой стороны, отступя на 1,5 см от места перехода ее на печень. Брюшину сдвигают к печени и частично тупо, частично остро выделяют желчный пузырь и удаляют его (рис. 642). Перитонизацию ложа пузыря производят так же, как описано выше.

641. Холецистэктомия от шейки ко дну. Перевязка пузырной артерии и вены.

642. Холецистэктомия от шейки ко дну. Выделение желчного пузыря из ложа.

Этот способ холецистэктомии менее травматичен и сопровождается меньшим кровотечением, но он не всегда выполним из-за наличия сращений или инфильтрата в области шейки пузыря.