Справочник цен, ЛС в рамках ГОБМП
.pdf
Наличие в РК структурного подразделения (ТОО, филиал и пр.) наделенного функцией реализации для оптовых дистрибьюторов
1.2. Владелец регистрационного удостоверения
Наименование |
на государственном языке |
|
на русском языке |
|
на английском языке |
Страна*
Юридический адрес
Фактический адрес
Телефон
Факс
Контактное лицо Ф.И.О. Должность
Телефон
Факс
Наличие в РК структурного подразделения (ТОО, филиал и пр.) наделенного функцией реализации для оптовых дистрибьюторов
1.3. Доверенное лицо/компания, представительство от заявителя, уполномоченное проводить действия во время процедуры государственной регистрации в Республике Казахстан
411
Наименование и Ф.И.О. |
на государственном языке |
|
|
на русском языке |
|
|
на английском языке |
|
Страна* |
|
|
Юридический адрес |
|
|
Фактический адрес |
|
|
Телефон |
|
|
Факс |
|
|
|
|
|
Ф.И.О. руководителя |
|
|
Данные по доверенности |
№ доверенности |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Срок действия |
|
2. Информация о лекарственном средстве
1. |
Торговое название |
на государственном языке |
|
|
|
на русском языке |
|
2 |
Номер и дата регистрационного удостоверения в РК |
|
|
3 |
Лекарственный препарат является: |
|
оригинальный |
|
1) Для лекарственного препарата (нужное отметить) |
генерик |
|
|
|
|
Медицинские |
|
|
|
иммунобиологические |
|
|
|
препараты (МИБП) |
|
|
|
Биосимиляр |
|
2) Для генерика, бисимиляра указать название оригинального |
|
|
|
лекарственного препарата |
|
|
412
4 |
Международное |
на русском языке |
|
|
непатентованное название |
латинскими буквами |
|
|
(МНН) при наличии |
|
|
5 |
Лекарственная форма |
на государственном языке |
|
6 |
Дозировка |
на русском языке |
|
7 |
Концентрация |
|
|
8 |
Код согласно Анатомо- |
|
|
|
терапевтическо-химической |
|
|
|
классификации (АТХ код) |
|
|
9 |
Способы введения |
|
|
10 |
цена производителя |
|
|
11 |
референтная цена страны |
|
|
|
производителя или владельца |
|
|
|
регистрационного удостоверения |
|
|
|
(нужное подчеркнуть) |
|
|
12 |
Зарегистрированная цена ( цена с |
|
|
|
учетом понесенных расходов на |
|
|
|
логистику, таможенных |
|
|
|
платежей и проведение оценки |
|
|
|
безопасности и качества) |
|
|
Прошу Вас указать в Государственном реестре Республики Казахстан на изделие медицинского назначения _____
___________________________________________________________________________________________
цену на 201__ год |
____________________тенге |
|
Дата ________________________________ |
|
|
__________________ |
____________________ |
____________________________________ |
Должность |
подпись |
Ф.И.О. ответственного лица заявителя |
Место печати |
|
|
413
Приложение№8 К Правилам организации и осуществления мониторинга цен на
лекарственные средства, изделия медицинского назначения а также их формирования в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи
форма
Заявление на внесение изменений в зарегистрированную цену на изделие медицинского назначения
Предоставляем информацию для внесения изменений в ранее зарегистрированную цену на изделие медицинского назначения в рамках ГОБМП _____________________________________________________
(приложение: обоснование на ___________ листах)
1.
2.Заявитель
2.1 Производитель
Наименование |
на государственном языке |
|
на русском языке |
|
на английском языке |
Страна*
Юридический адрес
Фактический адрес
Телефон
Факс
Контактное лицо Ф.И.О. Должность
414
Телефон
Факс
Наличие в РК структурного подразделения (ТОО, филиал и пр.) наделенного функцией реализации для оптовых дистрибьюторов
2.3. Доверенное лицо/компания, представительство от заявителя, уполномоченное проводить действия во время процедуры государственной регистрации в Республике Казахстан
Наименование и Ф.И.О. |
на государственном языке |
|
|
на русском языке |
|
|
на английском языке |
|
Страна* |
|
|
Юридический адрес |
|
|
Фактический адрес |
|
|
Телефон |
|
|
Факс |
|
|
|
|
|
Ф.И.О. руководителя |
|
|
Данные по доверенности |
№ доверенности |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Срок действия |
|
415
2. Информация об изделиях медицинского назначения
1 |
Наименование изделия медицинского назначения |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Изделие медицинского назначения относится к классу |
|
класс 1 - с низкой степенью риска |
|
|
безопасности (нужное отметить) |
|
класс 2 а - со средней степенью риска |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
класс 2 б - с повышенной степенью риска |
|
|
|
|
3 - с высокой степенью риска |
|
|
|
|
|
3 |
цена производителя |
|
|
|
4 |
референтная цена страны производителя или владельца |
|
|
|
|
регистрационного удостоверения (нужное подчеркнуть) |
|
|
|
5 |
Зарегистрированная цена (цена с учетом понесенных |
|
|
|
|
расходов на логистику, таможенных платежей и проведение |
|
||
|
оценки безопасности и качества) |
|
|
|
|
Прошу Вас внести изменения и указать в Государственном реестре Республики Казахстан на изделие |
|||
медицинского назначения |
|
|
|
|
|
___________________________________________________________________________________________ |
|||
|
цену на 201__ год |
____________________тенге |
|
|
|
Дата ________________________________ |
|
|
|
|
_________________ |
____________________ |
____________________________________ |
|
|
Должность |
подпись |
|
Ф.И.О. ответственного лица заявителя |
Место печати
416
Приложение№9 К Правилам организации и осуществления мониторинга цен на
лекарственные средства, изделия медицинского назначения а также их формирования в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи
форма
Размер формирования розничной цены лекарственного средства, изделия медицинского назначения в рамках ГОБМП
Оптовая цена за единицу лекарственного средства, |
Предельный уровень розничной наценки |
|
изделия медицинского назначения |
|
|
До 2000 |
тенге включительно |
25% |
До 7500 |
тенге |
10% |
Свыше 7500 тенге |
5% |
|
417
АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Абакавир |
|
138 |
Абакавир + Ламивудин |
|
140 |
Абиратерон |
|
197 |
Адеметионин |
|
319 |
Адсорбированный |
|
364 |
дифтерийно-столбнячный |
|
|
анатоксин с уменьшенным |
|
|
содержанием |
|
|
антигенов(АДС-М) |
|
|
Азапентацен |
|
354 |
Азитромицин |
|
100 |
Акарбоза |
|
164 |
Активированный уголь |
|
45 |
Алемтузумаб |
|
178 |
Алендроновая кислота |
|
302 |
Аллопуринол |
|
303 |
Алпразолам |
|
221 |
Алпростадил |
|
66 |
Алтеплаза |
|
62 |
Альбендазол |
|
88 |
Альбумин |
|
80 |
Альфакальцидол |
|
388 |
Амброксол |
|
331 |
Амикацин |
|
122 |
Аминокапроновая кислота |
64 |
|
Аминофиллин |
|
326 |
Амиодарон |
|
250 |
Амисульприд |
|
216 |
Амитриптилин |
|
217,221 |
Амифостин |
|
205 |
Амлодипин |
|
247,267 |
Амлодопин + Валсартан |
|
270 |
Амоксициллин |
|
90 |
Амоксициллин |
+ |
115,119 |
Клавулановая кислота |
|
|
Амоксициллин |
+ |
117 |
Сульбактам |
|
|
Ампициллин |
|
89 |
Анастрозол |
|
197 |
Адсорбированный |
364 |
дифтерийно-столбнячный |
|
анатоксин с уменьшенным |
|
содержанием |
|
антигенов(АДС-М) |
|
Антиингибиторный |
|
коагулянтный комплекс |
76 |
Апрепитант |
208 |
Апротинин |
65 |
Арбидол |
382 |
Аргинин |
321 |
Аскорбиновая кислота |
384 |
Аспарагиназа |
193 |
Атенолол |
256 |
Атенолол + Хлорталидон |
272 |
Аторвастатин |
285 |
Атосибан |
358 |
Атракурия безилат |
44 |
Атропин |
25,45, |
|
310,356 |
Ацеклофенак |
35,300 |
Ацетазоламид |
355 |
Ацетилсалициловая |
28,58, |
кислота |
237,292 |
Ацетилцистеин |
46,334 |
Ацикловир |
134,356 |
Базиликсимаб |
179 |
Баклофен |
44 |
Бактерии БЦЖ |
203 |
Бактериофаг |
365 |
дизентерийный |
|
Бактериофаг |
365 |
сальмонеллезный |
|
Бария сульфат |
358 |
Бевацизумаб |
179 |
Беклометазон |
323,340 |
Белимумаб |
175 |
Белки плазмы человека |
367 |
Белки плазмы человека |
367 |
418
(IgM+ IgA+IgG) |
|
|
||
Белладонны |
экстракт |
+ |
308 |
|
Трибромфенолят висмута + |
|
|||
Цинка сульфат |
|
|
||
Бендазол |
|
|
|
272 |
Бензатин |
|
|
|
|
бензилпенициллин |
|
92 |
||
Бензил бензоат |
|
352 |
||
Бензилпенициллин |
|
91 |
||
Бензобарбитал |
|
|
230 |
|
Бенциклан |
|
|
|
284 |
Бетагистин |
|
|
|
235 |
Бетаксолол |
|
|
|
252 |
Бетаметазон |
|
|
147,348 |
|
Бетаметазона |
дипропионат |
353 |
||
+ |
Кальципотриола |
|
||
моногидрат |
|
|
|
|
Бикалутамид |
|
|
196 |
|
Бисакодил |
|
|
|
313 |
Бисопролол |
|
|
243,252, |
|
|
|
|
|
273 |
Бисопролол + Амлодипин |
269 |
|||
Блеомицин |
|
|
|
420 |
Бортезомиб |
|
|
194 |
|
Бозентан |
|
|
|
272 |
Боцепревир |
|
|
139 |
|
Бриллиантовый зеленый |
|
346 |
||
Бринзоламид |
|
|
355 |
|
Бромокриптин |
|
|
233 |
|
Будесонид |
|
|
|
324 |
Будесонид + Формотерола |
328 |
|||
фумарата дигидрат |
|
|
||
Бупивакаин |
|
|
23 |
|
Вакцина антирабическая, |
|
369 |
||
концентрированная |
|
|
||
Вакцина БЦЖ (сухая) |
|
367 |
||
Вакцина гонококковая |
|
365 |
||
Вакцина для профилактики |
373 |
|||
заболеваний, |
вызванных |
|
||
менингококками групп |
А, |
|
||
С, W, Y |
|
|
|
|
Вакцина против брюшного |
370 |
|||
тифа |
|
|
|
|
Вакцина |
против |
вируса |
375 |
папилломы человека |
|
|
|
Вакцина против гепатита А |
370 |
||
инактивированная |
|
|
|
Вакцина против вирусного |
369 |
||
гепатита |
«В» |
(ВГВ), |
|
рекомбинантная |
|
|
|
Вакцина против гриппа |
371 |
||
Вакцина против клещевого |
372 |
||
энцефалита |
|
|
|
Вакцина |
против |
кори, |
374 |
краснухи и эпидемического |
|
||
паротита |
|
|
|
Вакцина |
|
против |
368 |
полиомиелита, оральная |
|
||
(ОПВ) |
|
|
|
Вакцина чумная живая |
373 |
||
Валацикловир |
|
136 |
|
Валганцикловир |
|
136 |
|
Валсартан |
|
|
264,280 |
Валсартан |
|
+ |
270 |
Гидрохлортиазид |
|
|
|
Вальпроевая кислота |
223,227 |
||
Ванкомицин |
|
106,315 |
|
Варфарин |
|
|
57 |
Венлафаксин |
|
219 |
|
Верапамила гидрохлорид |
249 |
||
Винбластин |
|
190 |
|
Винкристин |
|
190 |
|
Винорелбин |
|
191 |
|
Винпоцетин |
|
388 |
|
Висмута трикалия дицитрат |
304 |
||
Вода для инъекций |
|
87 |
|
Габапентин |
|
233 |
|
Гадобутрол |
|
360 |
|
Гадодиамид |
|
359 |
|
Гадоксетовая кислота |
361 |
||
Гадопентетовая кислота |
360 |
||
Галантамин |
|
48,234 |
|
Галоперидол |
|
209 |
|
Галотан |
|
|
21 |
Галсульфаза |
|
395 |
|
Гексопреналин |
|
358 |
|
419
Гемагглютинин - комплекс |
366 |
||
ботулинического |
токсина |
|
|
типа А |
|
|
|
Гемцитабин |
|
187 |
|
Гентамицин |
|
107 |
|
Гепарин |
|
|
56 |
Гефитиниб |
|
203 |
|
Гиалуронат натрия |
|
302 |
|
Гидрокортизон |
|
48,147,176, |
|
|
|
|
309,350 |
Гидроксикарбамид |
|
179 |
|
Гидроксиэтилкрахмал |
|
||
(пентакрахмал) |
|
79 |
|
Гидроксиэтилкрахмал, |
69 |
||
натрия |
хлорид, |
кальция |
|
хлорид |
дигидрат, |
калия |
|
хлорид, |
магния |
хлорид |
|
гексагидрат, натрия ацетат |
|
||
тригидрат, |
кислота |
|
|
яблочная 6% и 10% |
|
|
|
Гидрохлоротиазид |
|
263,282, |
|
|
|
|
340 |
Гидрохлоротиазид |
+ |
341 |
|
Триамтерен |
|
|
|
Гидрохлортиазид |
+ |
264,282 |
|
Спиронолактон |
|
282,340 |
|
Гиосцина бутилбромид |
311 |
||
Глатирамера ацетат |
|
377 |
|
Глибенкламид |
|
161 |
|
Гликлазид |
|
161 |
|
Глимепирид |
|
162 |
|
Глимепирид+ |
|
165 |
|
метформин |
|
|
|
Глюкагон |
|
163 |
|
Гозерелин |
|
197 |
|
Голимумаб |
|
291 |
|
Дабигатрана этексилат |
58,252 |
||
Дакарбазин |
|
180 |
|
Дарбэпоэтин альфа |
|
54 |
|
Дарунавир |
|
138 |
|
Даунорубицин |
|
187 |
|
Дегареликс |
|
202 |
|
Дезогестрел |
|
152 |
|
Дексаметазон |
|
|
49,148, |
|
|
|
|
|
176,354 |
Дексаметазон |
|
+ |
354 |
|
Тобрамицин |
|
|
|
|
Дексаметазон |
|
+ |
354 |
|
Фрамицетин + Грамицидин |
|
|||
Декспантенол |
|
|
351 |
|
Декстран |
|
|
67 |
|
Декстроза |
|
|
67,82 |
|
Декстроза |
моногидрат, |
383 |
||
натрия |
хлорид, |
кальция |
|
|
хлорид |
дигидрат, |
магния |
|
|
хлорида |
|
гексагидрат, |
|
|
натрия лактат |
|
|
|
|
Денозумаб |
|
|
208 |
|
Депротеинизированный |
389 |
|||
гемодериват |
из |
телячьей |
|
|
крови |
|
|
|
|
Десмопрессин |
|
|
168 |
|
Деферасирокс |
|
|
67 |
|
Децитабин |
|
|
190 |
|
Джозамицин |
|
|
106 |
|
Диазепам |
|
|
25,226, |
|
|
|
|
|
229 |
Дианил ПД4 с глюкозой |
383 |
|||
Дигоксин |
|
|
249,283 |
|
Дигидротахистерол |
168 |
|||
Диданозин |
|
|
136 |
|
Дидрогестерон |
|
167 |
||
Диеногест |
|
|
167 |
|
Диклофенак натрия |
30,294, |
|||
|
|
|
|
354 |
Дилтиазем |
|
|
248,252 |
|
Диметиламиноарглабина |
204 |
|||
гидрохлорид |
|
|
|
|
Динопростон |
|
|
357 |
|
Дипиридамол |
|
|
60 |
|
Дисульфирам |
|
|
240 |
|
Дифенгидрамин |
|
49 |
||
Дифенгидрамин |
+ |
356 |
||
Нафазолин |
|
|
|
|
Доксазозин |
|
|
257 |
|
Доксициклин |
|
|
107,143 |
|
420