Глава 4

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА

ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

4.1. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

Процесс диагностики включает несколько этапов. Первый — отбор лиц с различными заболеваниями легких среди больных, обратившихся за медицинской помощью. Этот отбор происходит, как правило, в поликлиниках и осуществляется врачами общей медицинской сети. Его рекомендуется проводить с помощью флю­орографии. Последняя позволяет выявить даже незначительные по протяженности изменения, как свежие, так и старые. Рекомендуется применять флюорографию всем лицам, обратившимся в поликлинику впервые в данном году по любому поводу. Следует подчеркнуть, что указанный метод можно использовать как до, так и после клинического обследования у тех людей, у которых заподозрено легочное заболевание после проведенного отбора лиц с легочной патологией (с помощью флюорографии или рентгеноскопии); ото­бранным лицам назначают проведение других исследований.

Выявление больных легочным туберкулезом может также осу­ществляться с помощью исследования мокроты на наличие мико­бактерии, а применительно к детям и подросткам — туберкулино-диагностики.

Этапы диагностического процесса. 1. Применение методов ис­следования у больного и накопление полученной информации.

2. Анализ полученной информации на достоверность, информа­тивность и специфичность.

3. Построение диагностического симптомокомплекса на основе отобранных признаков.

4. Формулировка предположительного диагноза заболевания или ряда заболеваний.

5. Проведение дифференциальной диагностики.

6. Формулировка клинического диагноза (в развернутой форме).

7. Проверка правильности установленного диагноза в процессе наблюдения за больным и его лечения.

Методы исследования при легочной патологии можно условно разделить на 3 группы. Обязательный диагностический минимум (ОДМ): изучение анамнеза, анализ жалоб, стетоакустической кар­тины, рентгенография грудной клетки, микроскопия и посев мокроты для выявления микобактерии, клинические анализы крови и мочи. Задача клинического исследования — выявление не только ярких, но и маловыраженных симптомов заболевания легких. При изучении анамнеза нужно поставить ряд обязательных вопросов каждому больному с легочной патологией: о наличии или отсутствии тубер­кулеза в семье, профессии и профессиональных вредностях (особенно связанных с запылением, работой с агрессивными веществами), о перенесенных болезнях легких. При анализе жалоб задают серию

вопросов, фиксирующих внимание больного на так называемых легочных симптомах или «грудных» жалобах. И, наконец, при сте-тоакустическом исследовании нужно искать легочную патологию, и если перед клиническим исследованием получены данные о наличии каких-то изменений в том или ином легком при флюорографии, соответствующие участки легкого должны быть изучены очень тща­тельно, т. е. применяется не просто сравнительная, а целенаправ­ленная тщательная перкуссия и аускультация. При выслушивании этих зон легкого больной должен дышать более глубоко, нужно просить больного покашлять в конце выдоха и слушать, нет ли хрипов после покашливания. Иначе говоря, ведется поиск микро­симптоматики. И нередко именно такое исследование позволяет определить те или иные симптомы, которые могут быть использованы при уточнении диагноза.

При обследовании лиц с легочной патологией, кроме рентгено­логического исследования в прямой проекции, многим больным дол­жно быть произведено исследование в боковой и косой проекции, а также должен быть сделан прицельный или увеличенный снимок. Вопрос об этом решает рентгенолог нередко вместе с клиницистом. Иногда в качестве первого рентгенологического метода применяют крупнокадровую флюорографию, которая может в какой-то степени заменить рентгенограмму, но при наличии патологических измене­ний она должна дополняться рентгенограммой.

Следующий метод — исследование мокроты с целью обнару­жения микобактерии туберкулеза. При отсутствии мокроты можно исследовать промывные воды бронхов. Раньше применялось исс­ледование промывных вод желудка, но сравнительное изучение показало, что самый результативный метод при отсутствии мок­роты — исследование промывных вод бронхов. Далеко не всегда микроскопия дает положительный ответ, о чем свидетельствуют данные табл. 4.1.

Результаты исследования мокроты во многом зависят от харак­тера легочных изменений. Из табл. 4.1 видно, что при четко оп­ределенной на рентгенограмме каверне микроскопия мокроты выя­вила положительный результат у 98,9% больных, когда каверны определялись только на томограмме — у 41% больных, а у 96% выявлен рост микобактерии при посеве. При наличии инфильтрации без распада микроскопически микобактерии выявлены у 1,9% боль­ных, а метод посева позволил выявить бацилловыделение у 27,5% больных. Высокая результативность исследования мокроты достига­ется тогда, когда оно проводится как минимум 3 раза. После первого исследования при наличии на рентгенограмме каверны микобактерии методом посева обнаружены у 60,9%, после второго исследования — у 78,3% больных и только после 3 посевов рост обнаружен у 96,7% больных. Еще более четко закономерность эта выражена при менее запущенных процессах. Применять микроскопическое исследование и посев надо до начала лечения, 3 посева или 3 микроскопии нужно провести в течение 3 дней. Результативность исследования возра­стает при изучении мокроты, собранной в течение суток (табл. 4.2).

з*

67

Таблица 4.1. Результаты исследования мокроты методами микроскопии и посева у впервые выявленных больных

Микроскопия

Посев

Исследование

Группа больных

Всего больных

БК+

БК+ (дан­ные 3 посе­вов)

первое

второе

Каверна определялась на рентгенограмме

Каверна определялась на томограмме

Каверна не определя­лась

Итог о...

92

60

102

254

91(98,9%)

25(41%)

2(1,9%)

118

89(96,7%)

58(96%)

28 (27,5%)

165

56(60,9%)

25(41,6%)

10(9,8%)

91

+

16(78,3%)

11(61,6%)

7(17%)

34

125

Таблица 4.2. Результаты исследования утренней и суточной порций мокроты у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом

Мокрота	Всего	Микроскопия	Посев
	больных	БК+	БК+
Утренняя	124	75(61,6%)	85(68,5%)
Суточная	124	90(72,6%)	114(92,0%)

Если у больного выделяется большое количество мокроты, нет необходимости собирать мокроту в течение суток, достаточно и утренней порции.

При наличии микобактерии, обнаруженных культуральным ме­тодом, обязательно определяют лекарственную чувствительность ми­кобактерии туберкулеза к химиопрепаратам. Это важный прогно­стический показатель при химиотерапии, а также один из основных критериев эффективности проводимых мер по лечению больных туберкулезом.

Следующий метод, входящий в обязательный диагностический минимум, — туберкулиновая проба, которая в настоящее время применяется в виде внутрикожного теста с введением 2 ТЕ стан­дартного туберкулина ППД или градуированной кожной пробы с различными разведениями туберкулина. Наконец, в ОДМ входит клинический анализ крови и мочи. Эти анализы не имеют специ­фических признаков, типичных только для туберкулеза, однако в сочетании с другими данными они имеют большое значение не только для диагноза, но и для проведения лечения и контроля за влиянием противотуберкулезных средств на организм больного.

Дополнительные методы исследования (ДМИ) подразделяются на две группы. К методам первой группы (нсинвазивным) мы от­носим повторное исследование мокроты, промывных вод бронхов на наличие микобактерии туберкулеза методом флотации, томографию легких и средостения, белково-гемотуберкулиновые пробы, имму­нологические исследования, протеинограмму, определение С-реак-тивного белка. В диагностике туберкулеза известное значение имеет углубленная туберкулинодиагностика — определение порога чувст­вительности к туберкулину, подкожному его введению с белково-и гемотуберкулиновыми пробами.

Суммарная оценка данных ОДМ и ДМИ первой группы позволяет врачу поставить диагноз или составить более глубокое и целостное представление о характере выявленного заболевания, значительно сузить дифференциально-диагностический ряд. Однако у определен­ного числа больных даже после такой оценки диагноз остается неясным и возникает необходимость в морфологическом подтверж­дении предполагаемого диагноза.

Эта задача может быть осуществлена на этапе применения ин-вазивных дополнительных методов исследования — методы второй группы. К ним относятся: первый этап, инструментальные иссле­дования, — бронхоскопия обзорная или в сочетании с катетерби-опсией, брашбиопсией, транстрахеальной и трансбронхиальной пун­кцией, прямой биопсией слизистой оболочки бронхов, патологиче­ских образований в них, трансторакальная аспирационная биопсия легкого, пункционная биопсия плевры, пункция периферического лимфатического узла. Применяют исследование бронхоальвеолярных смывов (БАС), позволяющее определить клеточный состав с по­мощью цитологического, иммунологического и электронно-микро­скопического методов, а также содержание фосфолипидов, протео-литическую активность в жидкости. Бронхологические методы при необходимости могут сочетаться с бронхографией и, так же как и другие методы, со срочным лабораторным исследованием получен­ного материала. Второй этап, диагностические операции, — биопсия прескаленной клетчатки, медиастиноскопия, медиастинотомия, от­крытая биопсия легкого, плевроскопия. Конкретной задачей каждого метода должно быть получение патологического материала, при изучении которого (цитологическом, гистологическом, бактериоло­гическом) возможно верифицирование диагноза. ДМИ доступны хорошо оснащенным дифференциально-диагностическим отделени­ям, функционирующим вместе с легочно-хирургическими отделе­ниями и лабораториями.

Факультативные методы исследования (ФМИ) — третий этап в диагностике. На этом этапе изучаются функции различных органов и систем, а также обменные нарушения. Применяют такие методы исследования, которые помогают раскрыть механизмы появления различных функциональных нарушений. При заболеваниях органов дыхания наиболее важными ФМИ являются: исследование функции дыхания и кровообращения, состояния белкового и углеводного об­мена, определение дефицита витаминов, углубленное изучение фун­кции печени, при частых кровохарканьях и кровотечениях — ис-ледование свертывающей системы крови. ФМИ являются важным элементом диагностики, особенно у лиц с осложненным течением заболевания и при сочетании нескольких болезней. ФМИ могут быть проведены в процессе выполнения дополнительных методов исследования или после них.

Следует отметить, что методы, применяемые на первом и втором этапах обследования, нередко позволяют получить достаточную ин­формацию для построения диагностического симптомокомплекса, особенно если среди полученной информации имеются высокодо­стоверные признаки, свидетельствующие о том или ином заболева­нии.

ОДМ — это комплекс методов, который применяется всем об­следуемым без исключения, кроме тех лиц, у кого есть противо­показания к использованию того или иного метода. Дополнительные и факультативные методы применяются только по показаниям. На основании данных, полученных с помощью ОДМ, если не хватает информации для формулировки диагноза, используют те или иные дополнительные методы исследования, т. е. на весь комплекс до­полнительных диагностических методов, а только тот метод, который нужен данному больному. Дополнительные и факультативные ме­тоды дают новую дополнительную информацию, которая позволяет или уточнить характер туберкулезного процесса, если диагноз по­ставлен, или провести дифференциальную диагностику, если диагноз был неясен и требовалось его уточнение. Факультативные методы позволяют изучить функцию различных органов и систем больного и получить представление о состоянии обменных процессов. Они нередко не только расширяют представления о характере заболева­ния и течении болезни, но и являются диагностическими методами. Надо иметь в виду, что при туберкулезе легких очень часто на высоте патологического процесса имеется нарушение функции мно­гих органов и систем, развиваются обменные нарушения, поэтому диагноз и представление о характере заболевания должны отражать и эти изменения. Нельзя представлять туберкулез только как ло­кальное поражение легких и лимфатических узлов. Локальное по­ражение легких вызывает различные нарушения в организме, и эти нарушения должны по возможности отражаться в диагнозе.

Анамнез и физическое исследование. В клинической диагностике туберкулеза и других заболеваний легких анамнез болезни и жизни имеет очень важное значение. Обследование больного, который впер­вые в жизни направлен к врачу-фтизиатру, предпочтительнее на­чинать с изучения анамнеза болезни, а затем — жизни. Если же исследование проводится человеку с хроническим заболеванием лег­ких, в том числе туберкулезом, следует начинать с анамнеза жизни, поскольку очень часто такой анамнез с длительным, многолетним течением легочного туберкулеза или неспецифическим заболеванием легких очень тесно переплетается с анамнезом болезни или не­скольких заболеваний, развивающихся одно за другим либо соче­тающихся друг с другом.

При изучении анамнеза болезни необходимо прежде всего уточ­нить, как было выявлено заболевание легких — при обращении к врачу по какому-то поводу или при проведении очередного профи­лактического обследования. При этом больного следует распросить о самочувствии, наличии или отсутствии таких симптомов, как повышение температуры тела, кашель, выделение мокроты, крово­харканье. Не менее важное значение имеет информация об общем состоянии больного, явлениях общей интоксикации о состоянии работоспособности. Эти данные, конечно, сами по себе не являются основанием для диагноза, но в совокупности с результатами иссле­дования, проведенного в поликлинике, больнице, или данных до­полнительных и факультативных методов служат для постановки диагноза.

При длительном течении туберкулеза и других легочных забо­леваний очень важными являются сведения о применяемых методах лечения и их эффективности, эти данные могут дополняться из имеющихся медицинских документов. Естественно, сведения об эф­фективности лечения, полученные от больного, в большой мере отражают субъективное состояние. Данные различных методов ис­следования в интерпретации самого больного также должны быть критически проанализированы и сопоставлены с объективными дан­ными обследования.

В анамнезе жизни большое внимание должно быть уделено про­фессии больного в плане выявления возможных профессиональных вредностей, которые могут привести к заболеванию профессиональ­ного характера. Применительно к туберкулезу к такой группе риска относятся и медицинские работники, имеющие постоянный профес­сиональный контакт с больными заразными формами или заражен­ным материалом (мокрота, белье, посуда и др.). Также важным является указание на контакт с больным туберкулезом, что увели­чивает риск заболевания туберкулезом, особенно для лиц молодого возраста, у которых в результате такого контакта могут наступить заражение туберкулезом и развиться одна из первичных форм ту­беркулезной инфекции. Заслуживает внимания туберкулез у роди­телей, близких и даже дальних родственников не только в аспекте возможного контакта, но и наследственной предрасположенности к туберкулезной инфекции.

Не меньшее значение имеют указания на болезни, перенесенные в прошлом, что позволяет составить мнение о состоянии здоровья обследуемого на протяжении его жизни. Наряду с заболеваниями легких могут быть данные о различных заболеваниях внутренних органов, некоторые из них часто обусловливают развитие туберку­леза (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцати­перстной кишки, особенно после хирургических вмешательств). Дли­тельное применение кортикостероидных препаратов и гемодиализа может также способствовать развитию туберкулеза.

В последние годы доказано, что хронические неспецифические заболевания легких с частыми воспалительными реакциями, так же как и метатуберкулезный синдром, множественные очаговые изме­нения, возникшие при ранее перенесенном туберкулезном процессе, создают повышенный риск развития туберкулеза и требуют особого внимания (Н. М. Рудой, С. И. Ковалева, Е. В. Левтонова). Наконец, нужно отметить, что при наличии выраженной клинической кар­тины, обусловленной каким-либо заболеванием, при недостаточно полном обследовании больного можно пропустить и не выявить туберкулезный процесс в легких.

От изучения анамнеза следует переходить к более детальному расспросу о жалобах больного. Как правило, жалобы составляют как бы часть (раздел) анамнеза больного, завершая рассказ обсле­дуемого о его состоянии.

Необходимо подчеркнуть, что, изучая анамнез, врач может полу­чить весьма ценные данные об интеллекте и коммуникабельности больного, его отношении к имевшимся заболеваниям или развив­шейся болезни и, что очень важно, о том, в какой степени он выполнял указания, назначения и рекомендации врача. Эти данные необходимы для дальнейшей работы с обследуемым, поскольку для уточнения диагноза нередко необходимы применение различных (в том числе инвазивных) методов исследования и лечения, госпита­лизация.

При удовлетворительном субъективном ощущении иногда необ­ходимо убедить больного в необходимости госпитализации и лечения, это требует умелого подхода с учетом характера и личностных особенностей.

Физическое исследование, включающее осмотр, перкуссию и аус-культацию, также является обязательным элементом клинического обследования больного. Оно дает возможность врачу получить пред­ставление о физическом развитии обследуемого. Отклонения от нормы, свидетельствующие о наличии заболевания легких и пере­несенных заболеваниях легких и плевры при туберкулезе, в первую очередь определяются клиническими формами и давностью заболе­вания, выраженностью клинической картины и степенью интокси­кации.

У больных с малыми формами туберкулеза, ограниченным по­ражением в легких и постепенным развитием заболевания, как правило, физические методы исследования не могут выявить пато­логические изменения в легких. При распространенном процессе с наличием интоксикации и подострым началом болезни могут отме­чаться бледность кожных покровов, потливость, тахикардия, кашель (сухой или с выделением мокроты), кровохарканье. При обширной воспалительной реакции в легком соответственно поражению отме­чаются притупление перкуторного звука, лучше выявляющееся при тихой перкуссии, жесткое, реже бронхиальное дыхание, влажные хрипы (мелко- и среднепузырчатые), которые нередко лучше вы­слушиваются после покашливания, реже выслушиваются сухие хри­пы на ограниченном пространстве. Характерны почти полное от­сутствие изменений при свежих диссеминациях в легких и, наоборот, более выраженные изменения при инфильтративной воспалительной реакции.

Особая картина отмечается при развитии экссудативного плев­рита, проявляющегося при большом накоплении экссудата притуп­лением и ослаблением дыхания. Менее выражены изменения при серозно-фибринозном (пластическом) плеврите. У таких больных может также выслушиваться шум трения плевры.

Более выраженные изменения могут быть у больных деструк­тивным туберкулезом легких. Если на ранних этапах деструктивного процесса можно обнаружить лишь сухие или влажные хрипы в области формирующейся каверны, то при хроническом, длительном процессе обращают на себя внимание нарастающая асимметрия грудной клетки, иногда выраженная весьма значительно в виде фиброторакса: уменьшение объема пораженной половины грудной клетки, отставание ее в акте дыхания, западение над- и подклю­чичных ямок, атрофия мышц. У таких больных могут быть потеря массы тела и даже явления истощения, обусловленные длительной, постоянной интоксикацией или периодическими, но часто повторя­ющимися вспышками заболевания. За счет развившегося фиброза определяется притупление перкуторного звука, а за счет эмфизе­мы — коробочный звук при перкуссии. Соответственно меняется и характер дыхания: оно становится жестким и бронхиальным, а над участками эмфиземы — ослабленным. Поскольку у таких больных, как правило, изменяются бронхи за счет развития цилиндрических или мешотчатых бронхоэктазов, в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы.

При двусторонних процессах, которые, как правило, развиваются при хроническом диссеминированном туберкулезе, могут со време­нем быть явления двустороннего пневмофиброза и эмфиземы без выраженной асимметрии грудной клетки.

Развитие осложнений легочного туберкулеза ведет к появлению различных клинических признаков и изменениям при физическом обследовании соответственно характеру этих осложнений. При ле­гочном кровотечении и развитии аспирационной пневмонии появ­ляются притупление, жесткое или бронхиальное дыхание, влажные и сухие хрипы в базальных сегментах одного или обоих легких. Спонтанный пневмоторакс характеризуется резко ослабленным ды­ханием над соответствующей половиной грудной клетки при наличии одышки, выраженной в разной степени в зависимости от величины коллапса легкого. При дыхательной недостаточности у больных постепенно развиваются цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, а при появлении сердечной недостаточности — признаки декомпен-сированного легочного сердца, отеки нижних конечностей, асцит, увеличение печени, анасарка. Отечным синдромом характеризуется также амилоидоз внутренних органов, развивающийся у некоторых больных с хроническими формами туберкулеза. При амилоидозе отеки стойкие, на терминальном этапе нарастает задержка жидкости с накоплением ее в брюшной полости, увеличением объема нижних конечностей, анасаркой.

Изменения внешнего вида и другие признаки, выявляемые при физическом обследовании, могут быть обусловлены не активным туберкулезным процессом, а его последствиями. Такие больные обследуются главным образом в плане определения активности ту­беркулезных изменений, а также выявления рецидивов туберкулеза.

Степень выраженности изменений зависит от протяженности оста­точных изменений излеченного туберкулеза. После излечения ог­раниченного процесса могут остаться лишь западение над- и под­ключичных ямок, смещение трахеи, незначительное отставание в акте дыхания соответствующей половины грудной клетки. Более выраженные изменения в виде одно- или двустороннего пневмофиб-роза сохраняются после заживления более распространенных форм туберкулеза, плеврита с длительным сохранением экссудата и об­разованием плевральных шварт. Определение активности процесса у таких больных требует комплексного обследования больного, толь­ко физические исследования, как правило, не позволяют дать ис­черпывающие данные.

В заключение необходимо подчеркнуть, что физическое обследо­вание не должно ограничиваться органами дыхания, все органы и си­стемы, доступные таким исследованиям, должны быть досконально проанализированы по следующим соображениям:

1. У больных туберкулезом органов дыхания может быть нару­шена функция любого органа и системы.

2. В результате осложненного течения туберкулеза могут воз­никать изменения различных органов и систем: сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта, печени, почек, эндогенных органов и др.

3. В процессе лечения туберкулеза также может нарушаться функция различных органов.

4. Туберкулез органов дыхания может комбинироваться с дру­гими заболеваниями с соответствующими клиническими проявле­ниями.

4.2. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

Среди методов, используемых в диагностике туберкулеза ор­ганов дыхания, ведущая роль принадлежит рентгенологическому. Это объясняется его доступностью, высокой информативностью, способностью дать объективные данные об изменениях на ранних стадиях выявления и в процессе развития заболевания. Поэтому диагностика туберкулеза органов дыхания, уточнение его форм и активности, наблюдение за динамикой в результате проводимой химиотерапии, а следовательно, и оценка ее эффективности, на­блюдение за формированием остаточных изменений, а также про­ведение дифференциальной диагностики в значительной мере ба­зируются на данных рентгенологического исследования. Вместе с тем признавая достоинства метода и его достижения, необходимо подчеркнуть и следовать основному принципу: рентгенологический метод, являясь важнейшим методом диагностики, остается только составной частью общеклинического обследования больного тубер­кулезом [Прозоров А. Е., 1940; Помельцов К. В., 1971; Александ­рова А. В., 1983].

Совершенствование современной рентгеновской аппаратуры и со­здание новых видов лучевой диагностики обусловили возникновение новой дисциплины, основанной на получении, передаче и анализе изо­бражений, формируемых с помощью не только рентгеновского излу­чения, но и других электромагнитных, ультразвуковых и корпуску­лярных полей. Эту дисциплину наиболее точно определяет термин «лу­чевая диагностика». Она включает рентгенодиагностику, в том числе компьютерную томографию (КТ), рад иону кл ид ну ю диагностику, в том числе эмиссионную КТ, ультразвуковую диагностику, магнитно-резонансную интраскопию, медицинскую термографию, активацион-ный анализ. Применение вычислительной техники позволяет дать ма­тематический анализ полученной информации. Дигитальные устрой­ства обеспечивают компьютерную обработку изображения (сложение, вычитание, сглаживание, контрастирование, выделение «зон интере­са», построение гистограмм и др.).

При обследовании больных туберкулезом органов дыхания (как и другими заболеваниями легких), целенаправленно используя бо­гатый арсенал методик лучевой диагностики, необходимо получить максимум информации при определении рентгеноморфологического субстрата изменений. При этом необходимо руководствоваться пра­вилом: минимальный комплекс рентгенологических методик должен дать максимум интересующей информации в каждом конкретном случае, т. е. исследование должно быть целенаправленным [Алек­сандрова А. В., 1982; Дмитриева Л. И. и др., 1984, 1987]. Такому требованию полностью отвечают возможности классического рент­генологического метода, позволяющего не только оценить рентге-номорфологический субстрат изменений, но и определить функци­ональную способность системы дыхания. Диапазон классического рентгенологического метода в пульмонологии схематически пред­ставлен в табл. 4.3.

К принципиально новым видам получения и обработки изо­бражения относятся магнитно-резонансная компьютерная томо­графия (МРТ), ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР),

Совершенствование современной рентгеновской аппаратуры зна­чительно расширило возможности метода, повысило его информа­тивность и позволило переставить акценты в оценке и использо­вании различных видов и способов рентгенологического метода. Некоторые способы рентгенографии и послойного исследования в настоящее время стали скорее историческими — как этап развития метода. В большей степени это относится к рентгенофункциональ-ным исследованиям (щелевая кимография, электрорентгенокимо-графия, некоторые виды дыхательных функциональных проб), а также к некоторым способам томографии (симультанная, попе­речная, с многонаправленным движением, ациклоидальное). Пе­речисленные методы не получили широкого признания из-за малой информативности, большой лучевой нагрузки на пациента и ме­дицинский персонал. Не получили распространения в пульмоно­логии также электрорентгено- и томография (ксерорадиография). Появились более информативные (как КТ) или принципиально новые методы лучевой диагностики — радионуклидный и ультра­звуковой.

При обследовании больных туберкулезом легких из всего мно­гообразия видов и способов рентгенологического метода следует выделить следующее.

1. Обязательный рентгенологический диагностический минимум; крупнокадровая флюорография и обзорная рентгенография.

2. Углубленное рентгенологическое исследование (рентгеногра­фия в двух взаимно перпендикулярных проекциях, рентгеноскопия и стандартная томография).

3. Дополнительное рентгенологическое исследование: различные способы рентгенографии и томографии, в том числе КТ и МРТ, позволяющие дать морфологическую и функциональную характе­ристику органа; способы контрастного рентгенологического иссле­дования и методы ультразвуковой и радионуклидной диагностики.

Рентгенологическое исследование должно проводиться строго по показаниям, а его объем определяется характером патологического процесса и поставленной задачей. При этом тщательно соблюдаются все меры предосторожности для снижения лучевой нагрузки на больного и персонал рентгеновского кабинета.

Крупнокадровая флюорография и обзорная рентгенография яв­ляются важнейшими видами рентгенологического исследования не только у больных туберкулезом легких, но и в широкой пульмо­нологической практике.

Крупнокадровая флюорография (размеркадров 70x70, 100x100 и 110x110 мм) используется не только при массовых флю­орографических обследованиях населения. Высокая разрешающая способность флюорографической пленки, выявление мелких струк­турных нарушений, полипозиционное исследование, возможность получения первичной объективной документации расширили гра­ницы этого вида рентгенологического исследования и позволили использовать его как диагностический. На флюорограммах наряду с изменениями бронхолегочной системы, плевральных оболочек мож­но оценить состояние средостения, сердечно-сосудистой системы, малого круга кровообращения.

При рентгенографии легких, физиологически динамичного органа, целесообразно использовать телерентгенографию (расстояние между фокусом трубки и пленкой 2 м) и технику жестких лучей [Зильбер Э. П., 1969]. Непременным условием являются наличие острого фокуса, напряжение на трубке 120 кВт, экспозиция менее 0,1 с (сотые доли секунды), использование алюминиевого или ла­тунного фильтра и быстроходной отсеивающей решетки с растром 1:10 или 1:7. С помощью этой техники съемки можно получить формы и размеры тенеобразований, приближающиеся к истинным. Особенно важным является то, что использование острого фокуса и короткой экспозиции уменьшает динамическую нерезкость изо­бражения, обусловленную пульсацией сердца, крупных сосудов, ре­спираторной активностью самой легочной ткани и дыхательной му­скулатуры.

При рентгенографии жесткими лучами плотность костных обра­зований уменьшается, сквозь ребра хорошо прослеживается легоч­ный рисунок. Более отчетливо дифференцируется структура средо­стения и корней легких, лучше выявляется протяженность и повы­шается контрастность изображения очаговых теней, расположенных за ребрами, тенью сердца и в латеральных отделах. Уточняется не только протяженность интерстициальных изменений, но и их ха­рактер, что позволяет говорить о степени поражения соединительной ткани интерстиция, без анализа которой невозможно на современном уровне интерпретировать изменения в легких. Bucker и соавт. на­звали рентгенограммы, выполненные такой техникой, «снимками легких», а рентгенограммы, сделанные обычным способом, «сним­ками грудной клетки». К недостаткам метода относятся трудность выявления кальцинатов и некоторое снижение контрастности сним­ка, к чему глаз быстро привыкает.

Технику «жестких лучей» необходимо отличать от техники «же­стких снимков». Техника жестких, суперэкспонированных, снимков используется при наличии массивных уплотнений в легочной ткани, различной природы массивных распространенных и локальных плев­ральных наслоений, при фиброзном медиастините, для изучения состояния трахеи и крупных бронхов — «воздушная бронхография». Для производства таких снимков наряду с увеличением жесткости рентгеновского излучения удлиняется и экспозиция.

Рентгенографию в прямой проекции иногда приходится дополнять исследованием в боковой проекции. При этом значительно расши­ряется представление о патологическом процессе. Уточняются то­пография последнего по отношению к долям и сегментам, протя­женность, связь с плевральными оболочками и взаимоотношение с корнем легкого и средостением. В ряде случаев следует производить рентгенографию с прямым увеличением изображения. При этом коэффициент увеличения не должен превышать 1,5. При более высоком коэффициенте значительно нарастает нерезкость изобра­жения и информативность снимка снижается.

При специфических процессах в легких на увеличенных рентгено­граммах наиболее полно выявляются наличие и протяженность периб-ронхиальных изменений, в частности уплотнение стенок дренажных бронхов и вовлечение в процесс ближайших к ним бронхов и сосудов. Уточняются характер и распространенность интерстициальных изме­нений, выявляются мелкие очаги, невидимые на обычных рентгено­граммах, устанавливаются большая протяженность поражения как при мелких, так и крупных очаговых изменениях. Анализируются структура очагов, наличие кальцинатов, слоистости, каверны и тубер-кулем, выявляются дополнительные изменения окружающей легоч­ной ткани, участки локальной буллезной эмфиземы, более четко до­кументируется вовлечение в процесс плевральных оболочек.

Прицельная рентгенография позволяет целенаправленно под кон­тролем экрана выбрать «зону интереса», вывести ее в оптимальную для патологического процесса плоскость и таким образом уточнить и детализировать характер изменений, дополняя результаты обзор­ного снимка, и фрагментарно документировать результаты рентге­носкопии.

Рентгеноскопия, сыгравшая большую роль на ранних эта­пах развития фтизиатрии, не потеряла актуальности. Однако из основного диагностического метода рентгеноскопия превращается в метод функциональный, поисковый, ориентировочный. Она должна производиться после получения объективной документации рентге­нографии в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Возможность полипозиционного и многопроекционного исследо­вания у больного, производимого за экраном при непосредственном контакте с врачом, помогает уточнить топографию патологических образований и оценить функцию органов. При рентгеноскопии оп­ределяется отношение патологических тканей к костным образова­ниям грудной стенки, плевральным оболочкам, легочной ткани или органам средостения. В ряде случаев можно вывести патологическое образование на контур, выявить небольшое скопление жидкости или воздуха в плевральной полости и уточнить их локализацию.

Наряду с этим дается первая качественная оценка функциональ­ной способности органов дыхания: воздухонаполнение респиратор­ных отделов легких, подвижность ребер и динамическая активность такой важной дыхательной мускулатуры, как диафрагма. Изучаются подвижность органов средостения, пульсация крупных сосудов и сердца.

Однако кратковременность исследования вследствие большой лу­чевой нагрузки, небольшая разрешающая способность в морфоло­гической интерпретации деталей изображения вследствие их нерез­кости и малоструктурности, а также отсутствие объективной доку­ментации снижают достоинства указанного метода. Этим объясняется значительное уменьшение проведения рентгеноскопии в противоту­беркулезных учреждениях. Вместе с тем использование телевизи­онной аппаратуры, дистанционного управления, видеомагнитной за­писи предполагает новую качественную оценку рентгеноскопии, повышает эффективность последней в толковании морфологических и функциональных отклонений, а также возможность динамического наблюдения за больными. Поэтому дальнейшее совершенствование рентгеновской аппаратуры, возможно, реабилитирует этот метод рентгенологического исследования, тем более, что при наличии элек­тронно-оптического преобразователя лучевая нагрузка на больного ниже на 30—40%, чем при обычной рентгеноскопии.

При электрорентгенографии (ксерорадиографии) изо­бражение получается на бумаге с помощью электрорентгеногра­фической приставки, подключенной к любому рентгенодиагности-ческому аппарату. Происходит экспонирование заряженной селе­новой пластины рентгеновскими лучами без отсеивающих решеток. При проявлении полученное изображение переносится с селеновой пластины на бумагу и закрепляется в камере парами растворителя (ацетона).

Полученное таким образом изображение структурных элементов имеет свои особенности, которые необходимо учитывать при анализе электрорентгенограмм, в которых одновременно сочетается инфор­мация, содержащаяся на обычном и суперэкспонированном снимках.

Такое сочетание объясняется наличием так называемого краевого эффекта, обусловленного отложением проявляющего вещества на границах уплотнений. Таким образом достигается высокая конт­растность отображения контуров каверн, округлых образований (ту-беркулем), стенок трахеи и крупных бронхов, контура сердца. Полу­чает отображение большое число деталей и очагов различной плот­ности с подчеркнутостыо их контуров, что создает трудности в дифференциации уплотненных очаговых образований и очагов с перифокальной реакцией или вновь образованных. На электрото­мограммах хорошо «прорабатываются» слои, проходящие через пло­скость средостения. Сосудистый рисунок по своей контрастности имеет вид ангиограмм.

В настоящее время применение электрорентгенографии во фти­зиатрии ограничено. Этот способ может быть использован как ори­ентировочный и как промежуточное исследование при динамическом наблюдении за патологическим процессом в легких.

Совершенствование аппаратуры (прежде всего снижение лучевой нагрузки), улучшение качества селеновых пластин, уменьшение их «утомляемости» и зависимости их качества от атмосферных и тем­пературных условий при хранении, более четкое и равномерное изображение на бумаге, несомненно, расширят область применения электрорентгено- и томографии, в том числе и во фтизиатрии.

Рентгенологический метод оказывает весьма существенную по­мощь при оценке функциональной способности системы дыхания. Для этой цели используется наиболее информативный метод п н е в -мополиграфии (РППГ) [Амосов И. С, 1961 ]. Физиологичность, простота и доступность делают его тем ранним специальным, уточ­няющим методом, к которому обращаются клиницисты при необ­ходимости дать первую объективную оценку состояния функцио­нальных нарушений по общеклиническим данным.

РППГ заключается в совмещении двух снимков, выполненных в завершенные противоположные фазы дыхания на одной пленке с помощью рентгенологического растра шахматного типа, последний изготовлен из свинцовых квадратов размером 2x2 см. РППГ позво­ляет дать качественную и количественную характеристику респи­раторной активности легочной ткани, ее воздухонаполнения и рас­пределения, т. е. провести денситометрический анализ.

Планиметрическая оценка дает представление о площадях легких и средостения на вдохе и выдохе, об амплитуде подвижности ребер, диафрагмы, позволяет оценить функциональное состояние дыха­тельной мускулатуры, определить коэффициент респираторного рас­ширения (КРР), жизненную емкость легких (ЖЕЛ), а также, поль­зуясь коэффициентом пересчета, — дополнительный и резервный дыхательный воздух. Таким образом, РППГ дает не только каче­ственную, но и объективную количественную характеристику функ­циональной способности системы дыхания. Проведение РППГ не утомляет больного, а лучевая нагрузка не превышает допустимых доз.

При туберкулезе органов дыхания РППГ дает возможность оп­ределить закономерности функциональных нарушений в зависимо­сти от генеза туберкулезного процесса, давности заболевания, про­тяженности поражения, уровня и характера поражения легочных структур, а также от наличия сопутствующих заболеваний (сахарный диабет и др.) [Гапонько Г. А., 1987, 1990]. У больных туберкулезом, по данным РППГ, отмечается неравномерность воздухонаполнения, проявляющаяся в виде участков гиповентиляции, эмфиземы, пара­доксальной вентиляции, «мраморности» квадратов вдоха и выдоха. Это обусловлено определенным рентгеноморфологическим субстра­том, выявляемым классическим рентгенологическим исследованием. В ряде случаев РППГ может уточнить протяженность видимых рентгеноморфологических изменений.

РППГ является важным дополнительным способом рентгеноло­гического исследования в предоперационном периоде у больных туберкулезом. На основании анализа результатов РППГ можно уточнить объем оперативного вмешательства, определить опера­тивный доступ. Кроме того, можно изучить механизмы компен­сации функциональных нарушений как в раннем послеопераци­онном периоде, так и в отдаленные сроки, и при необходимости корригировать терапию, решать вопросы функциональной реаби­литации больных.

Основой рентгенодиагностики было и остается определение па-томорфологического субстрата заболевания.

Опыт сравнительного изучения данных различных методов рент­генологического исследования и ренттеноанатомических сопоставле­ний позволяет признать, что первостепенное значение в устанав­ливающей, качественной диагностике заболеваний органов дыхания принадлежит рентгенологическому исследованию — томографии, и возможности метода еще не исчерпаны. Эффективность метода исследования при туберкулезе легких все время повышается благо­даря усовершенствованию техники, расширению диапазона послой­ного рентгенологического исследования и применению новых видов томографии. Помимо линейной томографии с продольным типом размазывания теней, успешно применяется томография с попереч­ным и косым направлением, в различных проекциях, при верти­кальном положении больного, в положении грудного лордоза с из­менением угла качания трубки (тонкие, толстые срезы), с выделе­нием широкой зоны изображения (зонография), а также лучами повышенной жесткости, в различные фазы дыхания. Применение указанных способов томографии как дополняющих и уточняющих данные обычного рентгенологического исследования и обычной то­мографии вносит коренное улучшение в распознавание и диффе­ренциальную диагностику легочных процессов.

Как правило, тактика рентгенологического исследования и при­менение соответствующих способов томографии должны определять­ся клиническими данными, индивидуальными особенностями пора­жения.

Говоря о практике выполнения томографических исследований и оценке их данных, следует признать, что томография не получила еще должного распространения и признания не только среди вра­чей-клиницистов, но и рентгенологов. Так, томография еще не используется для диагностики и определения показаний к тому или иному методу лечения с той регулярностью, которая соответствовала бы диагностическим возможностям метода. Производятся и подвер­гаются анализу только те срезы, на которых есть наиболее убеди­тельные изменения. Изучению же подлежит весь больной орган. При послойном рентгенологическом исследовании органов дыхания необходимо соблюдать классическое требование рентгенологии: иметь изображение исследуемого органа (патологического образо­вания) в двух стандартных проекциях — прямой и боковой; по показаниям необходимо прибегать к исследованию в нестандартных проекциях — косой, в положении грудного лордоза, латеропозиции. Большое и все чаще предпочительное значение мы придаем обсле­дованию больного в вертикальном положении, являющемся физио­логичным для системы дыхания и кровообращения. При перемеще­нии положения тела больного в пространстве изменяются вентиляция и кровенаполнение легких в результате законов гравитации [Галу-стан М. В., 1987]. При некоторых видах патологии (диссеминиро-ванный туберкулез, вся группа диффузных гранулематозов легких) влияние гравитации настолько видоизменяет рентгеносемиотику ле­гочного рисунка, что затрудняет диагностику заболеваний легких и сердечно-сосудистой системы.

Вертикальное положение больного обеспечивает более полное и равномерное расправление легкого, особенно в нижних и дорсальных отделах, физиологическое воздухе- и кровенаполнение сосудов лег­кого, взаимоотношение топографоанатомических структур и органов грудной клетки. Анализ данных, полученных при послойном рент­генологическом исследовании в вертикальном положении больных, свидетельствует, что послойная рентгенография позволяет получить «физиологическое» представление о состоянии бронхиального дерева, крупных сосудов, органов средостения, корней легких. В ряде случаев только томография в вертикальном положении больного помогает отличить увеличение лимфатических узлов средостения, корней лег­ких и бифуркационные от сосудистых изменений, а также не только выявить, но и точно локализовать скопления экссудата в плевральной полости, установить их взаимосвязь с изменениями в оперированном легком [Александрова А. В., 1983; Дмитриева Л. И., 1987; Фомин Ю.А., 1990].

Томография в вертикальном положении больного, выполненная в косой проекции, при повороте тела больного вокруг фронтальной оси на 50—55° имеет большое значение для выявления изменений лимфатических узлов средостения, уточнения их величины, струк­туры, распространенности поражения, заинтересованности преиму­щественных групп. Уточняется связь этих узлов со стенкой трахеи и бронхов. В левой косой проекции получают прямое отображение лимфатические узлы артериального протока и парааортальные уз­лы. Именно при таком исследовании нередко удается отличить сосудистую патологию от изменений лимфатического аппарата сре­достения без использования более сложных способов томогра­фии — КТ.

Опыт применения томографии и рентгеноанатомические сопо­ставления при различных формах туберкулеза легких свидетельст­вуют, что информативная ценность томографии в распознавании характера специфического процесса и в отличительной диагностике специфических и неспецифических изменений в легких повышается при использовании различных дополнительных, модифицированных способов послойной рентгенографии. Среди них основное значение имеют следующие.

Способ послойной рентгенографии с выделени­ем различной толщины выделяемого слоя. При то­мографии толщина выделяемого слоя зависит от угла поворота трубки. Конструкция современных томографов обеспечивает диапа­зон ее вращения от 6° до 70°. Стандартным рабочим является угол качания 30—40°. При угле поворота трубки больше 50° выделяются «тонкие срезы», от 30° до 15° — «толстые срезы». Углы поворота 10° и ниже позволяют получить изображение широкой зоны легко­го — «зонограммы». Этот способ томографии получил признание и широко используется при туберкулезе и других заболеваниях легких.

Анализ данных зонографического исследования показывает, что зонография является «промежуточным» методом между рентге­нографией и томографией. В отличие от обычного рентгеновского снимка суммационный эффект при зонографии значительно меньше: а) в силу устранения костных структур, мягких тканей; б) выделение в слое части легкого, его зоны. В то же время при зонографии из-за большей толщины выделяемого слоя теряется плоскость изображе­ния, чему способствует возрастание глубины резкости, поскольку с использованием острого фокуса уменьшается полутень, являющаяся следствием геометрической нерезкости.

На зонограмме большее число выявляемых структур и их взаимо­расположение по отношению друг к другу на разных глубинах и плоскостях дает изображение, сходное с объемным [Дынник И. Б., 1972]. Объемный эффект усиливается при зонографии с прямым уве­личением изображения. По этой же причине на зонограмме не по­лучается конгломератное™ изображения легочных структур и па­тологических изменений. Более достоверное отображение находят мелкие очаги, каверны, полости распада, так как они в полном «объеме» входят в выделяемый слой. В то же время уточняется структура более крупных конгломерирующихся очаговых теней.

На зонограммах можно проследить ход сосудов до VII—VIII порядка, а при томографии — только до IV—V порядка.

Вследствие большей толщины выдялемого слоя на зонограммах устанавливается топографическая взаимосвязь патологических об­разований с бронхососудистыми пучками сегментов, с корнем лег­кого. Повышается вероятность изображения «областей интереса», так как уменьшается вероятность непопадания в интересующий слой. Практически не получается так называемых неавторитетных снимков. Зонография способствует стандартизации исследования, позволяет иногда отказываться от дополнительных проекций и от малооправдывающей себя симультанной томографии.

«Тонкие срезы» томограмм позволяют получить более четкое структурное отображение стенок каверны, округлых образований, очагов, туберкулом, кист, опухолей, выявить эмфизематозные буллы и провести их дифференциальный диагноз с тонкостенными кавер­нами. Однако отображение структурных элементов легочного ри­сунка при этом в значительной мере теряется. Для изучения ле­гочного рисунка, а именно его сосудистого компонента, лучше ис­пользовать «толстые срезы» томограмм, получаемые при угле ка­чания трубки 15—30°.

При туберкулезе легких успешно используется томография (зо­нография) с разным направлением (относительно продольной оси тела обследуемого) размазывания теней, находящихся вне исследу­емого слоя (зоны).

Проведенное сравнительное изучение данных продольного, по­перечного и косого типов размазывания теней, находящихся вне исследуемого слоя, позволило прийти к следующим важным для практики выводам.

1. Применение поперечного типа размазывания теней является оптимальным для получения изображения и соответственно пато­логических изменений, трахеобронхиального дерева и области кор­ней легких.

2. Вследствие преимущественной локализации специфических изменений в верхних и дорсальных отделах легких, прикрытых на обзорных снимках и томограммах в боковой проекции массивными тенями плечевого скелета позвоночника и средостения, при произ­водстве послойных рентгенограмм в боковой проекции методом вы­бора является поперечное размазывание, так как только оно позво­ляет устранить мешающие тени указанных тканей. При этом «рас­крываются» дорсальные отделы и купол легкого. Более достоверно (а иногда дополнительно) получают отображение патологические изменения, расположенные в этих зонах.

Для выполнения томограмм (зонограмм) этим способом необхо­димо лишь иметь приставной столик для укладки больного поперек (или косо) томографического стола.

Томография в положении грудного лордоза может быть исполь­зована для уточнения изменений, локализующихся в I—II сегменте легкого. Для выполнения ее под спину больного подкладывают треугольную плоскость из пенопласта (или другого рентгенотрица-тельного материала), угол которой в 25—30° находится на уровне углов лопаток, а широкое основание — на уровне поясницы. Руки поднимаются за голову. Такая укладка способствует веерообразной передислокации относительно друг друга топографоанатомических структур I—II—III сегмента и уменьшает суперпозицию теней. Луч­ше дифференцируются интерстициальные изменения, уточняется структура очаговых и конгломератных образований; метод нередко способствует выявлению мелких каверн или полостей распада, булл [Гапонько Г. А., 1973]. Срезы томограмм определяют как и при стандартном исследовании в прямой проекции. Недостатком этого способа исследования является невозможность его использования у лиц пожилого возраста. Томография в положении грудного лордоза часто сочетается с увеличением изображения. При томографии с прямым (геометрическим) увеличением изображения изменяется фокусное расстояние трубка — объект — пленка. Для этого каретку кассетодержателя опускают вниз параллельно плоскости стола на расстояние 34 см, а фокус трубки перемещают на высоту 66 см. Такие параметры дают наиболее оптимальный коэффициент уве­личения — 1,5.

Послойное исследование с прямым увеличением изображения позволяет детализировать не только структуры фокусных, конгло­мератных и полостных образований, но, что очень важно при ту­беркулезном поражении, анализировать элементы дренажной сис­темы, взаимосвязь этой системы с корнем, с плевральными оболоч­ками [Погодаева Н. П., 1975]. Уточняются состояние бронхов сред­него и крупного калибра, симптомы вовлечения их в туберкулезный процесс, структура лимфатических узлов. Томографию можно про­изводить в прямой и боковой проекции, глубина срезов соответствует таковой при стандартных исследованиях.

Томографию лучами повышенной жесткости (напряжение на трубке повышается на 15—20 кВ от стандартных условий) приме­няются для исследования трахеобронхиального слоя при наличии фиброзного медиастинита, при массивном уплотнении легочной тка­ни, обусловленном плевропневмоциррозом, ателектазом (дистелек-тазом), а также после оперативных вмешательств, торакопластики различной протяженности, формирования фиброторакса.

При обследовании больных туберкулезом органов дыхания в ряде случаев для уточненной диагностики используют рентгенокон-трастные способы исследования: бронхографию (томо-бронхографию), фистулографию, ангиопульмонографию, плеврогра-фию. Для проведения такого исследования применяют в основном водорастворимые контрастные вещества. Рентгеноконтрастные исс­ледования производятся, как правило, в двух взаимно перпендику­лярных проекциях. Бронхография может быть общей или выпол­няться направленно (селективно). Этот способ помогает уточнить топографию и состояние бронхиального дерева до деления IV—V порядка, выявить их деформацию в виде сужения, расширения или ампутацию. Уточняется наличие полостных образований и связь их с дренажными бронхами. Сочетание с томографией значительно повышает информативность оценки морфологического субстрата из­менений.

Фистулография и плеврография в сочетании с томографией при­меняются в хирургической клинике при возникновении осложнений в послеоперационном периоде после различного объема резекции легких (бронхоторакальный, бронхоплевроторакальный свищ, оста­точная плевральная полость, бронхо- и плевропищеводный свищ).

Разрабатываются теоретические и практические обоснования для использования в пульмонологии методики контрастирования лим­фатической системы легких — лимфографии. Для успешного лечения туберкулезного процесса очень важно оценить функцио­нальное и морфологическое состояние лимфатических сосудов глу­бокой и поверхностной сети легких. Иногда такие данные могут служить «ключом» в дифференциальной диагностике.

Ангиопульмонография в клинике туберкулеза наиболь­шее значение имеет при так называемом разрушенном легком, фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулезе. Ее применяют для уточнения морфологии и функции сосудов малого круга, вы­явления артериовенозных аневризм, варикозного расширения ле­гочных вен и бронхиальных артерий, определения источника кро­вохарканья.

Учитывая быструю смену фаз при рентгеноконтрастных иссле­дованиях, их нередко сочетают с видеомагнитной записью или с киносъемкой — рентгенокинематографией. Это дает воз­можность изучить характер не только морфологических, но и функ­циональных изменений бронхов, сосудов легких.

Рентгенологическое исследование с использованием в виде конт­растного вещества воздуха (пневмомедиастинография) производится для диагностики поражений средостения (опухоли, кисты) или для уточнения отношения патологического образования к легочной тка­ни, грудной клетке, диафрагме (диагностический пневмоторакс).

К принципиально новым видам получения и обработки изобра­жения относится рентгеновская компьютерная томография (КТ). Аппарат работает по принципу сканирования как аксиальный томограф и производит поперечные срезы. Полученный массив ин­формации, состоящий из суммы коэффициентов поглощения лучей тканями, улавливается детекторами, поступает в систему сбора дан­ных, оцифровывается и затем обрабатывается быстрым процессором методом обратных проекций. Все полученные в числовом виде по­перечные изображения поступают на «основную» матрицу компь­ютера. Обработанное для каждой точки среза абстрактное число переводится в условную шкалу поглощения (шкала Хаунсфилда) и подается на графический дисплей в виде черно-белого изображения с большой градацией серой шкалы (от +1000 — плотность компак­тного вещества кости, до —1000 — плотность воздуха). Все ткани организма имеют условные денситометрические показатели, лежа­щие в границах этой шкалы (для легких на КТ Somotom DR-2 она равна 860ұ 35Н) [Hiekel Н. G., 1987].

В диагностике заболеваний органов дыхания КТ применяется для оценки субплевральных изменений, плевральных поражений при легочных процессах, первичных поражений плевры, а также для выявления скрытых эмфизематозно-буллезных образований. Иногда с помощью КТ можно обнаружить интерстициальные и паренхиматозные диффузные или локальные изменения, не полу­чившие отображения на обычных рентгенограммах. При уточнении медиастинальных изменений, определении топографии различных патологических образований и выяснении их взаимосвязи с сосед­ними органами КТ превосходит все другие методы исследования.

Вместе с тем структуры корня легкого вследствие особенностей их анатомического строения более достоверно отображаются при обыч­ной томографии.

При КТ 3—4-го поколения, как и на обычной рентгенограмме, выявляются главным образом сосудистые структуры паренхимы лег­кого. КТ 5-го поколения с принципиально новым мощным источ­ником рентгеновского излучения позволяет дать оценку тонким изменениям паренхимы на уровне дольковых и внутридольковых структур. Получение срезов по спирали (Slipring-эффект) дает трех­мерное объемное изображение органа и приближает его изучение к реальному морфофункциональному состоянию.

Принципиально новым методом лучевой диагностики является магнитно-резонансная компьютерная томография (МРТ). Обработка изображения такая же, как и при КТ. Однако изображение получается при воздействии на пациента радиочастот­ных импульсов в постоянном магнитном поле. В настоящее время в клинической практике используются МРТ со средне- и высоко­напряженными магнитными полями мощностью соответственно в 0,3—0,5 и 1,5—2 Т.

Важным достоинством МРТ является возможность получать срезы не только в аксиальной, но и во фронтальной и сагиттальной плоскостях. В настоящее время МРТ не имеет преимуществ перед КТ при исследовании системы дыхания. С помощью МРТ можно проводить спектроскопию тканей.

В ряд ведущих способов визуализации в клинике туберкулеза выдвинулось ультразвуковое исследование. И хотя диа­пазон применения его невелик, в ряде случаев он с успехом до­полняет, а иногда и заменяет рентгенологическое обследование. Этот метод эффективен при проведении дицэференциального диаг­ноза округлых образований, расположенных субплеврально, при определении жидкости в плевральной полости, наблюдении за фор­мированием фиброторакса в послеоперационном периоде. Примене­ние его ограничивается небольшой глубиной проникновения луча и наличием «немых зон», обусловленных костными структурами.

Функциональное состояние органов дыхания, их вентиляцию и кровенаполнение можно изучать радионуклидными методами. Ос­новным прибором радионуклидной диагностики стала гамма-камера, а ведущим методом визуализации — гамма-сцинтиграфия. С по­мощью последней исследуют функциональную активность органа и выявляют в нем закономерности распределения РФП.

Относительно новым способом радионуклидного иссле­дования является эмиссионная КТ. Этот метод позволяет более точно, чем обычная сцинтиграфия, определить равномерность распределения РФП в разных слоях исследуемого органа.

В рамках лучевой диагностики складывается новое перспективное направление — клиническая радиологическая биохимия. Она позволяет провести лучевое исследование процессов накопления и перемещения веществ в организме человека.

В процессе развития находится метод термографии, который регистрирует естественное тепловое излучение поверхности тела человека. Приборы для регистрации радиоизлучения человека в миллиметровом и дециметровом диапазоне волн позволяет опреде­лить температуру образований, глубоко расположенных в органе, что может расширить диапазон применения метода, в том числе и в пульмонологии.

В связи с наличием большого арсенала средств лучевой диагно­стики нередко возникают серьезные трудности при выборе наиболее информативных лучевых исследований. Их рациональное использо­вание возможно лишь при условии алгоритмического подхода, на­личия тесного контакта больного с лечащим врачом и четкой ре­гламентации показаний к назначению адекватных данных клини­ческой картины лучевых методов. Только такой подход позволит отойти от принципа последовательного применения методов и спо­собов лучевой диагностики от «простого к сложному» и руководст­воваться законом целенаправленного использования лучших и на­иболее диагностически информативных методов.

г

4.3. РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ

Для определения функционального состояния легких во фтизи­атрии и пульмонологии широко применяются радионуклидные ме­тоды исследования — комплексная пневмосцинтиграфия. Она со­стоит из динамической сцинтиграфии, включая исследования с га­зообразным и водным раствором ¹³³Хе, а также статической сцин­тиграфии, включая исследования регионарного кровотока легких, основанные на микроэмболизации капилляров макроагрегированны-ми частицами человеческой сыворотки (МАА), меченных ""Тс, ^ш1, ^Шш1п. Эти методы позволяют детально изучить функциональное состояние регионарного кровотока и вентиляции легких у больных с различной легочной патологией.

Радионуклидная пнемосцинтиграфия применяется в основном у взрослых пациентов для выявления функциональных нарушений регионарного капиллярного кровотока и вентиляции легких. Она необходима: 1) для контроля за эффективностью антибактериальной и патогенетической терапии; 2) для определения объема хирурги­ческого лечения; 3) для определения степени оперативного риска; 4) для определения восстановления функционального состояния ле­гочной ткани в послеоперационном периоде и т. д. Радионуклидные исследования противопоказаны лицам с кровохарканьем, кровоте­чением из легких, больным с высокой температурой тела и бере­менным женщинам.

При исследовании регионарного капиллярного кровотока легких с помощью МАА ^ш1 (перфузионно) вводимая активность составляет 250—300 мкКи (9—12 МБк) из расчета 4—5 мкКи на 1 кг массы тела. Однако метод МАА ¹³³1 имеет недостатки, заключающиеся в обязательной предварительной блокаде щитовидной железы йоди­стыми препаратами (по одной десертной ложке 3 раза в день за 2 дня до введения РФП и после него). Лучевая нагрузка на легкие при введении МАА ¹³¹1 составляет, по данным Н. Wagner и соавт. (1965), от 0,1 до 0,3 рад.

В последнее время в медицинской практике чаще применяют короткоживущие и радионуклидные элементы "^шТс и ^Шш1п, полу­чаемые из генератора. В частности, "^тТс получают из молибденового генератора в виде элюата пертехнетата натрия, используемого в качестве самостоятельного фармацевтического препарата и для при­готовления специальных реагентов. Отфасованная удельная актив­ность ""Тс с помощью шприца переносится в специальный реагент с микросферами альбумина — набор «ТСК-8». Флакон с набором реагента "^тТс встряхивают 2—3 раза (в руках), и взвесь готова к применению. Препарат вводят внутривенно из расчета 6—8 мкКи на 1 кг массы тела. Энергия излучения гамма-квантов равна 140 кэВ, период полураспада составляет 6 ч.

Вентиляционная сцинтиграфия легких с применением ¹³³Хе («по­люсным методом») основана на ингаляционном введении радиоак­тивного газа с помощью резинового загубника, подключенного к спирографу СГ-1м или Метотесту 1-Й, т. е. создается замкнутая система «пациент — спирограф». Этим методом определяется со­стояние проходимости трахеобронхиальных путей до альвеол легких, изучается время заполнения, смешивания и полувыведения газооб­разного ¹³³Хе из трахеобронхиального пространства. Радиоактивный ¹³³Хе поставляется во флаконе, упакован в свинцовый контейнер и состоит из газообразного и водного раствора. Он не имеет цвета, вкуса, запаха, в IV2 раза тяжелее воздуха, мало растворим в воде. Энергия излучения гамма-квантов равна 80 кэВ, период полурас­пада — 5,3 дня.

Пневмосцинтиграфия с использованием водного раствора ¹³³Хе основана на внутривенном введении РФП на глубоком вдохе паци­ента. Данная методика характеризует скорость «дицэфундирования», или проникновения, РФП через мембраны капиллярного русла в альвеолы легкого, бронхи и далее в трахею.

Для осуществления радионуклидной пневмосцинтиграфии у боль­ных туберкулезом легких применяют радиометрические приборы с подвижным (сканеры) и неподвижным (сцинтилляционная гамма-камера) детектором. Наиболее известные модели сканеров отечест­венного и зарубежного производства («ГТ-1» и «ГТ-2» «Магноска-нер-500» фирмы «Пиккер», «Планисканер-СС- 16-ДЗ-90» фирмы «Делтроникс»; «Мемодат-М-8100» фирмы «Гамма» и др.), как пра­вило, имеют скорость сканирования 2—50 мм/с С помощью сканеров получают штриховое изображение органа на писчей бумаге в мас­штабе 1:1, время исследования в одной проекции составляет 20—25 мин. От сканера существенно отличается сцинтилляционная гамма-камера типа «Энжера». Последняя снабжена системами видеозаписи и компьютерного анализа, с помощью которых можно получить распределение РФП в легких, выбрать зоны «интереса», дать ди­намическую характеристику визуализации органа в виде графиче­ского изображения. Распределение сигналов на экране осциллоскопа регистрируется на поляроидной пленке в масштабе 1:5 или с по­мощью «стоп»-камеры на роликовую фотопленку 36 мм в умень­шенном масштабе. Таким образом, сцинтилляционная гамма-камера является универсальным прибором, позволяющим получить данные не только статического, но и динамического распределения РФП в организме больного. Исследование легких на гамма-камере произ­водится полипозиционно в зависимости от предложенной программы и выбора положения пациента (лежа, сидя или стоя). Время ис­следования зависит от поставленных клиницистом задач и составляет от 1 до 10—15 мин.

В большинстве медицинских учреждений нашей страны для изу­чения альвеолярной вентиляции и «дицэфузии газов» с использова­нием ^шХе в регионарных зонах легких применяется отечественная 8-детекторная установка «Ксенон-1» или «УР-1-8». Одной из по­следних моделей многодетекторных систем является сцинтилляци­онная установка «Кефут В-1-1200» фирмы «Медивалмет» (Финлян­дия). Она имеет 16 детекторов — 8 сзади и 8 спереди. В комплект прибора входят спирограф емкостью 80 л и медицинский компьютер «НОВА-2», исключающий необходимость ручной обработки получа­емых данных и тем самым повышающий надежность и объективность информации.

Интерпретация полученных результатов. Капиллярный кровоток и вентиляцию легких оценивают путем как получения аналогового изображения органа, так и количественной регистрации излучения в каждом легком в отдельности и выборных зонах «интереса». Результаты радионуклидных изменений, полученных на сканограм-мах и поляроидах, выражаются в виде трех основных характери­стик — ограниченные, выраженные и резко выраженные. Относи­тельное содержание РФП в регионах каждого легкого определяют по специальной программе. Каждое легкое после установления его границ симметрично делится на три зоны, в каждой из которых определяется число импульсов и относительная активность по от­ношению ко всем 6 зонам. Суммируя три зоны каждого легкого, определяют активность органа, можно вычислить процентный «вклад» импульсов в каждой зоне легкого. Все цифровые данные получают в передней и задней проекциях, в виде их среднеариф­метического значения. При необходимости световым карандашом выбирают «зоны интереса» и обрабатывают их.

Сцинтиграфическое описание легких. Изображения легких, полу­ченные на поляроидах и сканограммах, имеют ряд особенностей и об­щих характеристик. На передней проекции сцинтиграммы интенсив­ность включения РФП равномерно понижается к периферии. В области верхушек обоих легких наблюдается некоторое снижение накопления РФП. Между обоими легкими имеется зона арадиоактивности, обра­зуемая средостением и располагающимися в нем крупными сосудами, трахеей и пищеводом. Левое легкое несколько сужено, преимущест­венно в средненижних отделах за счет суперпозиции сердца. В задней проекции оба легких выглядят практически одинаковыми. Размер их заметно больше, чем в передней проекции, за счет визуализации ле­гочной ткани, находящейся в заднем диафрагмальном синусе. Видна зона арадиоактивности, образуемая за счет позвоночника и прилега­ющих к ним мышц спины. В передней проекции лучше определяются верхние, а в задней — нижние зоны легких.

На сцинтиграммах боковой проекции легких отмечается сниже­ние интенсивности включения РФП в области верхушек из-за уда­ленности их от детектора во время исследования. В левом легком в данной проекции в нижнепереднем отделе выявляется более или менее выраженный краевой дефект за счет тени сердца. Иногда на границе верхней и средней третей легких наблюдается круглый дефект накопления, возникающий в результате проекции корня с его сосудами и бронхами. Чаще это наблюдается у пациентов ас­тенического типа сложения.

В задних косых проекциях лучше определяются заднемедиальные и переднебоковые отделы легких, которые в прямых проекциях накладываются и не позволяют более точно выявить положение очагов поражения.

Степень и выраженность функциональных нарушений вентиля­ции и кровотока легких зависят от распространенности патологи­ческого процесса, давности его существования и имеющихся пато-морфологических изменений. В результате этого варьирует и сцин-тиграфическая картина, нередко превышающая рентгенологически определяемые изменения в легких.

4.4. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА

Ультразвуковое исследование (УЗИ) относится к одному из срав­нительно новых информативных методов диагностики различных заболеваний. Возможность получения ценной информации бескров­ным путем, безопасность, возможность многократно обследовать больного, высокая разрешающая способность ультразвуковой аппа­ратуры, необременительность исследования для больного, относи­тельная частота и быстрота исследования привели к быстрому внед­рению метода в различные области медицины, в том числе и во фтизиатрию. В настоящее время интенсивно разрабатываются ме­тодические аспекты эхографии при различных поражениях органов у больных туберкулезом.

При УЗИ-диагностике изучают специфические проявления не­измененных и патологически измененных органов и тканей с по­мощью упругих механических волн, которые не оказывают иони­зирующего воздействия на организм больного. Этот метод во фти­зиатрии применяют для:

— выявления плевритов и эмпием плевры, коррекции лечения;

• дифференциальной диагностики новообразований от неопухо­левых изменений, расположенных субплеврально и в паренхима­тозных органах;

• оценки эффективности хирургического лечения при пульмон-эктомии в организации фиброторакса;

• топической диагностики туберкулеза при внелегочных пора­жениях;

• диагностики поражений сердца и перикарда;

• обеспечения безопасности диагностических и лечебных пун­кций;

• метрологического обеспечения визуально неконтролируемых методов лечения;

• оценки состояния различных органов и систем у больных туберкулезом.

Немаловажное значение для эффективности ультразвуковой ди­агностики имеют методологические подходы к анализу результатов исследования и формированию заключения.

Патологические процессы в плевре и плевральной полости обычно вторичные, и симптоматика плеврального выпота является ведущей в клинической картине заболевания. Вместе с тем в ряде случаев широко применяющийся рентгенологический метод оказывается не­эффективным. Для диагностики осумкованного выпота, при неболь­шом количестве свободной жидкости в плевральной полости лучшим методом диагностики является эхография. Эхография проводится в положении больного сидя, исследуются симметричные зоны при продольном, поперечном и косонаправленных сечениях. Предпоч­тение необходимо отдавать приборам, работающим в реальном мас­штабе времени. При УЗИ у больных с экссудативным плевритом в плевральной полости выявляется жидкость без тканевых включений, что на эхограмме визуализируется как эхонегативная зона. В за­висимости от количества жидкости эта зона может быть различной. Данный метод позволяет обнаруживать небольшое количество плев­ральной жидкости (до 10 мл). Толщина плевральных листков зависит от стадии заболевания.

Эмпиема плевры при УЗИ в зависимости от сроков имеет свои эхографические признаки: для субтотальной эмпиемы давностью до 1 года — наличие большого количества жидкости, которая на эхо-грамме представлена как эхонегативное пространство, ограниченное с одной стороны легкими и висцеральной плеврой, а с другой стороны — париетальной плеврой, диафрагмой и верхней поверх­ностью печени или селезенки. При УЗИ в зоне эхонегативного пространства визуализируются сигналы средней амплитуды, которые расценены как тканевые включения. По сравнению с эхограммой, полученной при диагностике экссудативного плеврита, УЗИ-картина до верификации диагноза на цитологическом уровне позволяет ду­мать о присоединении бактериальной флоры.

При давности эмпиемы до 3 лет субтотальная эмпиема плевры на эхограмме отличается от ограниченной эмпиемы только количе­ством содержащейся в ней жидкости. В остальном характер эмпиемы плевры по данным УЗИ совпадает: толщина стенки эмпиемы со­ставляет 0,2—0,7 см, отмечается нарастание тканевых включений. При визуализации на эхограмме наблюдается расслоение как вис­церального, так и париетального листков плевры, ограничивающих полость эмпиемы, причем наружный слой более акустически плот­ный, чем внутренний. При давности эмпиемы более 3 лет характерно наличие небольшой эхонегативной зоны плевральной полости, но значительно утолщены плевральные листки, ограничивающие эм­пиему (толщина 0,7—2 см). Отмечается большое число высокоам­плитудных эхосигналов как от стенок эмпиемы, так и от ее содер­жимого. Такую эхографическую картину расценивали как эмпиему, содержащую казеозные массы.

Описанные эхографические картины эмпиемы плевры в зависи­мости от давности процесса не являются постоянными. У одного и того же больного на разных уровнях плевральной полости можно одновременно наблюдать все три описанных выше типа.

Применение ультразвукового контроля за состоянием гемиторак-са после пульмонэктомии позволяет своевременно корригировать накопление жидкости в полости и предупреждать возможные ос­ложнения.

При ультразвуковом сканировании оперированного гемиторакса обнаруживалось 4 типа картин. Первый тип: визуализировались обширные зоны свободной жидкости с регистрацией фибриновых отложений на стенках полости в виде «ворсинок», одним концом плавающих в жидкости, с четкими контурами зон и границами средостения. Второй тип: обнаруживались осумкованные участки жидкости различной величины, ячеистой структуры. Третий тип: на фоне участков сформированного фиброза (фиброторакса) опре­делялись участки свободной жидкости без наличия ячеистой струк­туры. Четвертый тип представлял собой эхогенные зоны различной плотности, соответствующие солидной структуре без четких границ с органами средостения.

Такие различные типы эхограмм после пульмонэктомии позво­ляют заключить, что применение УЗИ полости оперированного ге­миторакса дает качественно новую информацию, позволяющую, с одной стороны, прослеживать этапы эволюции фиброторакса, а с другой — проводить пункции полости гемиторакса под эхографи-ческим контролем.

Дицэференциальная диагностика субплеврально расположенных округлых образований легких в современных условиях представляет определенные трудности в связи с патоморфозом туберкулеза и неспецифических заболеваний легких. Однако УЗИ в комплексе с другими методами позволяет установить истинную природу округлых образований легких и сравнительно рано ставить вопрос о хирур­гическом вмешательстве. Наиболее часто встречаются круглые ту­беркулезные фокусы (туберкулемы и круглые инфильтраты), пери­ферический рак и эхинококковые кисты.

Субплеврально расположенный круглый инфильтрат на эхограм­ме выглядит как неоднородная эхоструктура, образованная различ­ными по плотности включениями, между которыми регистрируются эхонегативные участки — просветы сосудов. Такой инфильтрат имеет неправильные форму и очертания. Туберкулема на эхограмме имеет более округлую и правильную форму. Структура ее неодно­родна из-за множественных включений, туберкулема имеет четко выраженную капсулу, что и является отличительным признаком этой формы туберкулеза. Периферический рак выглядит как округ­лое неправильной формы образование с неоднородной структурой. Характерным признаком являются способность поглощать ультра­звук тканью этого образования и появление эхонегативной тени за ним. Эхинококкоз легких характеризуется как эхонегативное обра­зование округлой или овальной формы с четкими и ровными кон­турами, тонкими стенками, с дистальным эффектом усиления. Структура неоднородна, но при наличии дочерних клеток опреде­ляются эхографически плотные включения.

Туберкулез печени может протекать по типу диффузного пора­жения печени и как очаговое поражение. В свою очередь очаговые поражения сопровождаются образованием солитарных и множест­венных туберкулем (фокального или узловатого очага или очагов), окруженных фиброзной капсулой. При возникновении некроза воз­можно формирование каверны. Изолированные туберкулемы печени могут долго оставаться бессимптомными. УЗИ печени у больных туберкулезом значительно расширило прижизненную диагностику поражений печени, явилось методом контроля при пункционной биопсии для верификации диагноза на цитологическом уровне. Эхог-рафическими критериями нормального состояния печени являются: четкий контур границ, за исключением анатомических изгибов; острые краевые углы печени; гомогенная паренхима с низкоампли­тудными эхосигналами; визуализация воротной вены, печеночных вен и их впадение в нижнюю полую вену; отсутствие эффекта поглощения ультразвука паренхимой печени; эхографическая плот­ность паренхимы не должна превышать 19 усл. ед. по гистограмме.

Дидэфузные поражения печени характеризуются ультразвуковы­ми критериями: увеличение органа при сохранении четких контуров границ; сглаживание углов печени; изменение эхогенности парен­химы печени в «серой шкале» от светло-серого до черного, чаще определяется большим количеством импульсов различной амплитуды и формы (3-й тип при «А»-сканировании по И. В. Дворяковскому); визуализация утолщенных стенок ветвей воротной и печеночных вен, что на эхограмме выявляется как усиление сигналов от стенок сосудов в виде поперечной исчерченности; зависимость эффекта поглощения ультразвука от степени выраженности изменений в паренхиме; эхографическая плотность паренхимы 20—26 усл. ед. по гистограмме.

Очаговые поражения печени характеризуются ультразвуковыми критериями: нарушение эхоструктуры паренхимы печени из-за ок­руглых образований различного диаметра с четкими границами и разной степени эхогенности в зависимости от стадии заболевания; гистографическая плотность образований — очагового туберкулеза (20—26 усл. ед.). туберкулемы (28—30 усл. ед.), каверны (13—15 усл. ед.), кальцината (более 32 усл. ед.); усиление эхосигнала от места расположения каверны или туберкулемы с распадом, появ­ление дорожки из резко ослабленных эхосигналов за кальцинатом.

Широкое распространение получила ультразвуковая диагностика изменений сердца и перикарда у больных туберкулезом. Эхокарди-ография позволяет определить размеры и взаимоположение сердеч­ных структур и камер, исследовать кинетику отдельных элементов сердца, изучить морфологическую структуру элементов клапанного аппарата, миокарда и перикарда. Ультразвуковая диагностика по­ражения сердца не только используется для распознавания отдель­ных нозологических форм, но и способствует уточнению степени выраженности патологического процесса. Эхографически удается вы­явить даже минимальное количество выпота в полости перикарда по сепарации эхосигналов от эпикарда и перикарда с определением эхосвободного пространства между ними в задней и передней камерах перикарда. При значительных выпотах отмечается избыточная экс­курсия задней стенки левого желудочка и межжелудочковой пере­городки.

В последние годы, несмотря на определенные трудности, ульт­развуковые методы (эхокардиография и допплер-эхокардиография) широко применяются для диагностики легочной гипертензии. К эхокардиографическим признакам легочной гипертензии относятся гипертрофия стенки правого желудочка, дилатация правых отделов сердца, гипертрофия межжелудочковой перегородки и ее парадок­сальное движение, изменения со стороны клапана легочной артерии, нарушение потоков в области клапана легочной артерии и трикус-пидального клапана. Ультразвуковой метод позволяет вычислить показатели центральной гемодинамики, индексы насосной и сокра­тительной функции миокарда, коэффициенты взаимоотношения ряда структур сердца.

4.5. ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

Туберкулинодиагностика основана на определении туберкулино­вой аллергии — повышенной чувствительности организма к тубер­кулину, наступившей вследствие заражения вирулентными мико­бактериями туберкулеза или вакцинации БЦЖ. Туберкулиновая аллергия относится к феномену повышенной чувствительности за­медленного типа (ПЧЗТ) и является иммунологически специфичной.

Туберкулиновые пробы используются для диагностики и диффе­ренциальной диагностики туберкулеза, определения инфицирован­ное™ и первичного инфицирования микобактериями туберкулеза, а также отбора лиц для ревакцинации БЦЖ (особенно среди детей и подростков).

Патоморфологически туберкулиновая реакция в первые 24 ч характеризуется отеком, экссудацией всех слоев кожи, а в более поздние сроки (72 ч) — мононуклеарной реакцией с большим числом гистиоцитов. При гиперергических реакциях с выраженным некрозом ткани обнаруживаются элементы специфического воспаления с эпи-телиоидными клетками.

Туберкулин был впервые получен R. Koch в 1890 г. Старый туберкулин Коха — ATK (Alt Tuberculin Koch) представляет собой фильтрат 6—9-недельной культуры микобактерии туберкулеза на мясопептонном 5% глицериновом бульоне, простерилизованной те­кучим паром в течение 1 ч и сгущенной до ¹/ю объема при 90°С.

В качестве консерванта применяют изотонический раствор NaCl с 0,25% карболовой кислотой. Туберкулин изготовляется из мико­бактерии человеческого, бычьего или птичьего типов, а также штам­ма БЦЖ.

Специфически активное начало АТК составляет лишь 1% всей смеси, а остальные 99% — это инертные вещества [Long Е., 1934]. Более специфичным препаратом является очищенный от белков среды сухой туберкулин — PPD (Purified Protein Derivative). Такой тип препарата впервые был получен F. Seibert в 1934 г., а в 1939 г. М. А. Линниковой в Ленинградском институте вакцин и сывороток.

Отечественный очищенный туберкулин в стандартном разведении с добавлением в качестве стабилизатора 0,005% Твин-80, а в ка­честве консерванта — 0,01% хинозола представляет собой прозрач­ную бесцветную жидкость (допускается легкая опалесценция), при­готовленную путем разведения очищенного порошка туберкулина в стабилизирующем растворителе. Очищенный порошок туберкулина готовят при ультрафильтрации или суперцентрифугировании с трих-лоруксусной кислотой, обработке спиртом и эфиром фильтрата уби­той нагреванием культуры микобактерии туберкулеза человеческого и бычьего типов. Препарат выпускается во флаконах емкостью 5 мл (50 доз) или в ампулах емкостью 3 мл (30 доз). В 0,1 мл содержится одна доза (2 ТЕ). Один флакон используется примерно для 25 проб Манту с 2 ТЕ, а одна ампула — для 15 проб. Срок годности препарата составляет 12 мес Препарат хранят в темном месте при температуре от 0 до +4°С

Существуют следующие туберкулиновые пробы: накожные (пер-кутанные) — Пирке, Моро, Петрушки, градуированная проба Грин-чара — Карпиловского, внутрикожные, подкожные, уколочная проба Гиффа. Наиболее широко применяются внутрикожная проба Манту и накожная градуированная проба Гринчара — Карпиловского или градуированная скарификационная проба в модификации Н. А. Шмелева (1952).

Ценным свойством туберкулина является его специфичность. Специфичность обусловлена тем, что белковые молекулы, содержа­щиеся в туберкулине, не обладают свойством полноценного антигена и не могут сенсибилизировать не инфицированный микобактериями туберкулеза организм и вызывать в нем образование антител. По­этому при нанесении туберкулина на кожу или введении его внут-рикожно (подкожно) человеку, не зараженному туберкулезом (не иммунизированному вакциной БЦЖ), туберкулин не вызывает ре­акции. Зараженный туберкулезом или вакцинированный БЦЖ ор­ганизм в ответ на введение туберкулина может ответить реакцией: 1) местной — туберкулиновая реакция на месте введения; 2) об­щей — повышение температуры тела и общие функциональные расстройства (туберкулиновый шок); 3) очаговой — воспалительная реакция вокруг туберкулезных очагов.

Чувствительность организма человека, зараженного или больного туберкулезом, может быть различной: от резко выраженной (гипер-ергия) до отрицательной (анергия), когда организм не реагирует на туберкулин. Интенсивность реакций на туберкулин зависит от мас­сивности и вирулентности инфекции, чувствительности и реактив­ности организма. При этом определенное значение имеют доза туберкулина, метод и частота его повторного введения. Если ту­беркулин применяют в больших дозах и через короткие промежутки времени, чувствительность организма повышается. Под влиянием постепенно нарастающих доз туберкулина, применяемых через зна­чительные промежутки времени, чаще происходят десенсибилизация и снижение туберкулиновой чувствительности.

Повышение чувствительности к туберкулину отмечается при бронхиальной астме, базедовой болезни, ревматизме, гриппе, бру­целлезе, обострении хронических болезней (тонзиллита, бронхита, гепатохолецистита и т.д.). При осложнениях после вакцинации туберкулиновые реакции усиливаются. Снижение или полное уга­сание чувствительности к туберкулину отмечается во время кори, коклюша, скарлатины, малярии, при вирусном гепатите, раке, лим­фогранулематозе, саркоидозе, микседеме, белковом голодании. Спе­цифическая кожная аллергия может снижаться при применении антигистаминных препаратов, гормонов, витаминов А, С и D, спе­цифических антибактериальных препаратов, а также после имму­низации против полиомиелита и кори [РабухинА. Е., 1976, и др.].

В весенние месяцы чувствительность к туберкулину повышается, а в осенние понижается. Для исключения влияния сезонности и других факторов на этот показатель при постановке туберкулиновых проб детям и подросткам с целью выявления виража туберкулиновых реакций и гиперчувствительности к туберкулину повторное иссле­дование должно проводиться в одно и то же время и через 4—6 нед после проведенной иммунизации или после перенесенного за­болевания.

В большинстве стран мира для массовых исследований используют пробу Манту с низкими концентрациями туберкулина (1, 2, 5 и 10 ТЕ). Применение более высоких концентраций (доз) нецелесо­образно, так как определение инфицированных контингентов в стра­нах, где проводится массовая иммунизация вакциной БЦЖ, затруд­нено наличием поствакцинальной аллергии.

В нашей стране при массовых обследованиях населения на ту­беркулез один раз в год применяют единую пробу Манту с 2 ТЕ с целью своевременного выявления первичного инфицирования детей и подростков. Последнее определяется по виражу туберкулиновых реакций (переход ранее отрицательной в положительную или резкое усиление предыдущей реакции). Указанную пробу применяют также для обнаружения гиперергических реакций у детей, подростков и взрослых (везикулонекротические реакции с инфильтратом 17 мм и более) и отбора для ревакцинации БЦЖ неинфицированных туберкулезом лиц декретированного возраста. Проба Манту с 2 ТЕ позволяет в условиях массовой внутрикожной вакцинации БЦЖ вполне надежно определить основные контингенты детей и подро­стков с виражом реакций для проведения целенаправленных лечеб­но-профилактических мероприятий.

4—1213

97

Для правильной интерпретации положительных реакций Манту с 2 ТЕ с целью дифференциальной диагностики инфекционной и поствакцинальной аллергии у иммунизированных БЦЖ детей и подростков необходимо учитывать интенсивность положительной ту­беркулиновой реакции: число прививок БЦЖ, наличие и размер поствакцинальных рубчиков, срок, прошедший после прививки, на­личие или отсутствие контакта с больным туберкулезом, наличие клинических признаков заболевания.

Формирование специальных бригад (две медицинские сестры и врач) для проведения массовой туберкулинодиагностики в детских коллективах (детские ясли, сады, школы) и ревакцинации БЦЖ в декретированных возрастных группах школьников возлагается на детские поликлиники, которые из имеющихся штатов поликлиник и детских учреждений специальным приказом выделяют медицин­ский персонал, а также утверждают график его работы в детских коллективах. «Неорганизованным» детям раннего и дошкольного возраста пробы Манту с 2 ТЕ ставят в детской поликлинике. Еже­годно туберкулинодиагностикой должно охватываться 95—100% дет­ского и подросткового населения данного района (города, области, края и т. д.). В случае возникновения временных медицинских противопоказаний для постановки пробы Манту с 2 ТЕ, указанных в инструкции по применению туберкулиновых проб, все дети и подростки должны охватываться туберкулинодиагностикой после снятия временных противопоказаний.

Пробу Манту ставят строго асептически. В кожу средней трети внутренней поверхности предплечья вводят «однограммовым» (ту­беркулиновым) шприцем 0,1 мл препарата. Требуемое количество туберкулина набирают одноразовым шприцем с длинной иглой. Затем на шприц надевают другую тонкую короткую иглу. Для каждого обследуемого употребляют отдельные шприц и иглу. По­становку и оценку пробы Манту производит врач или специально обученная медицинская сестра под наблюдением врача. Результаты пробы Манту оценивают через 72 ч. Величину папулы измеряют при помощи прозрачной миллиметровой линейки. Регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) диаметр папулы: при ди­аметре папулы от 0 до 1 мм реакция считается отрицательной, от 2 до 4 мм — сомнительной, от 5 мм и более — положительной. Гиперергическими у детей и подростков считают реакции с диамет­ром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера ин­фильтрата с лимфангоитом или без него.

Частота виража туберкулиновых реакций и гиперергии у детей и подростков (до 17 лет) зависит от эпидемиологической ситуации по туберкулезу в том или ином районе, от качества иммунизации БЦЖ и туберкулинодиагностики, а также возраста детей. При ка­чественно проводимых вакцинации и ревакцинации БЦЖ и тубер­кул инодиагностике первичное инфицирование (вираж) отмечается в среднем у 0,3—1,5%, а гиперергия — у 0,5—3,0% всех обсле­дованных детей и подростков, у детей раннего возраста вираж туберкулиновых реакций наблюдается в 0,05—0,3%, а гиперергия — в 0—0,25% случаев. Показатели первичного виража туберкулиновых реакций ориентировочные, так как их определяют по отношению не к числу неинфицированных, а к числу обследованных детей и подростков.

Первичное инфицирование туберкулезом чаще наступает у детей, не имеющих или имеющих маленькие (2—3 мм) послепрививочные кожные знаки и у которых менее выражен прививочный иммунитет. Поэтому вираж туберкулиновых реакций в 85—90% случаев на­ступает у детей и подростков, имевших в предшествующем году отрицательную реакцию Манту с 2 ТЕ. Определению впервые по­ложительных реакций у этих детей и подростков не мешает после-вакцинная аллергия, и при систематическом ежегодном повторении пробы Манту с 2 ТЕ легко выявить переход отрицательной реакции в положительную (папула 5 мм и более).

При качественно проведенных противотуберкулезных иммуни-зациях и туберкулинодиагностике процент отрицательно реагирую­щих детей и подростков может колебаться в среднем от 35 до 45. У детей раннего и дошкольного возраста отрицательная реакция Манту с 2 ТЕ отмечается чаще (60—50%), чем у школьников (у 40—30%). Однако эти дети и подростки в 87—90% случаев реа­гируют на большие дозы туберкулина проявлением послевакционной аллергии, что свидетельствует о сохранении у них постепенно ос­лабевающего прививочного иммунитета.

Первое сплошное обследование детей и подростков проводят в 1, 5 и 9 классах, т. е. перед очередной ревакцинацией БЦЖ, когда у многих иммунизированных отмечается угасание или резкое ос­лабление послевакцинной аллергии. Второе обследование тех же детей и подростков по пробе Манту с 2 ТЕ осуществляют во 2, 6 и 10 классах в то же время года, что и первое.

К неинфицированным микобактериями туберкулеза детям и под­росткам относятся: все лица с отрицательными реакциями Манту с 2 ТЕ; все лица, которым после установления отрицательной реакции в 1-й год обследования была проведена ревакцинация БЦЖ и во 2-й год обследования все сомнительные и положительные реакции у них расцениваются как проявление послевакцинной ал­лергии — лица, у которых на 2-м году обследования отмечалось ослабление реакции (уменьшение диаметра инфильтрата на 6 мм и более).

К инфицированным по пробе Манту с 2 ТЕ относятся лица, у которых при наблюдении в динамике: 1) стойко сохраняется реакция с инфильтратом 12 мм в диаметре и более; 2) отмечается усиление предыдущей сомнительной или положительной реакции — диаметр инфильтрата увеличивается на 6 мм и более (например, диаметр был 2 мм — стал 8 мм, был 3 мм — стал 9 мм, был 4 мм — стал 10 мм, был 5 мм — стал 11 мм, был 6 мм — стал 12 мм и т. д.); 3) отмечается усиление положительной реакции — увеличение диаметра инфильтрата менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата, характерного для инфекционной аллергии (на-

4*

99

пример, диаметр был 8 мм — стал 12 мм, был 9 мм — стал 12 мм и более, был 10 мм — стал 12 мм и более и т. д.).

Особенностями послевакцинной аллергии являются: а) ее мень­шая интенсивность по сравнению с инфекционной аллергией, на­личие отрицательных, сомнительных и нерезко выраженных поло­жительных внутрикожных реакций с диаметром инфильтрата до 11 мм (у 90,6% иммунизированных); только у 9,4% детей и подростков диаметр инфильтратов при постановке туберкулиновых реакций достигает 12—16 мм, что может имитировать инфекционную ал­лергию; гиперергические реакции (диаметр инфильтрата 17 мм и более) нехарактерны для поствакцинальной аллергии, а свойственны инфекционной; б) ослабление реакции при наблюдении в динамике, наибольшая интенсивность поствакцинальной аллергии отмечается в первые 1—I^х/i года после иммунизации, в дальнейшем — снижение ее интенсивности. Однако все эти признаки относительны, и в каждом отдельном случае вопрос о наличии послевакцинной или инфекционной аллергии должен решаться индивидуально.

Еще несколько десятков лет назад считалось, что неинфициро-ванные микобактериями туберкулеза лица, не обладая иммунитетом против туберкулеза, заболевают значительно чаще, чем инфициро­ванные. В современных более благоприятных эпидемиологических условиях, наоборот, инфицированные лица заболевают туберкулезом в 2—4 раза чаще, чем неинфицированные. При этом среди всех инфицированных группой наибольшего риска являются люди с ги­перчувствительностью к туберкулину — они заболевают туберку­лезом в 2—7 раз чаще, чем лица со слабой и умеренной чувстви­тельностью к туберкулину [Гинзбург Е. А., 1965; Меве Е. Б., 1970, и др.].

В целях клинической диагностики, кроме пробы Манту с 2 ТЕ, в противотуберкулезных диспансерах и стационарах может приме­няться проба Манту с различными дозами туберкулина и другие методы исследования чувствительности к туберкулину: градуиро­ванная накожная проба, подвижная проба Коха, определение ту­беркулинового титра, эозинофильно-туберкулиновая, гемо- и бел-ково-туберкулиновые пробы и др.

В клинических условиях часто применяют градуированную на­кожную пробу, являющуюся модификацией пробы Пирке. В отличие от последней, которую ставят с отдельным цельным туберкулином Коха, при проведении градуированной накожной пробы используют растворы туберкулина различной крепости. По методике, предло­женной Н. Н. Гринчаром и Д. А. Карпиловским (1935), на кожу внутренней поверхности предплечья или передней поверхности бедра наносят по каплям 4 различных раствора туберкулина: 100%, 25%, 5% и 1% и в качестве контроля пятую каплю — 0,25% раствора карболовой кислоты в изотоническом растворе NaCl, на котором готовят растворы туберкулина. Предварительно кожу обрабатывают эфиром или 0,25% раствором карболовой кислоты. Скарификацию кожи через нанесенные капли производят, начиная с контрольного раствора, снизу вверх, и постепенно «подходят» к цельному тубер­кулину. Появление белых валиков вокруг скарификации свидетель­ствует о том, что туберкулин всосался. Реакцию проверяют через 24, 48 и 72 ч, измеряя поперечный размер инфильтрата.

Реакция на 4 разведения туберкулина может быть различной как по величине инфильтрата, так и соответствию степени реакции силе раствора. По мнению Н. А. Шмелева (1952), эта проба харак­теризует фазовые состояния нервной системы. У здоровых, но уже инфицированных лиц градуированная накожная проба бывает адек­ватной, т. е. с уменьшением концентрации туберкулина снижается интенсивность реакции. У больных туберкулезом (особенно хрони­чески текущими формами) могут отмечаться неадекватные реакции, т. е. на менее концентрированные растворы туберкулина появляются более выраженные реакции (парадоксальная реакция) или реакции одинаковой интенсивности (уравнительная реакция).

В детской практике обследование ребенка в стационаре или диспансере часто начинают с постановки градуированной накожной пробы. При отрицательном ее результате необходимо применять пробу Манту, начиная с дозы 2 ТЕ, а при отрицательном результате применять 100 ТЕ. Обычно при отрицательной реакции Манту с дозой 100 ТЕ можно думать об отсутствии туберкулезной реакции. Пробы Манту с более низкой концентрацией (дозой) туберкулина применяются в основном для определения порога чувствительности организма к туберкулину с целью дифференциальной диагностики и проведения туберкулинотерапии.

Подкожная проба Коха более чувствительна, чем проба Манту. Применение ее показано в случаях дифференциально-диагностиче­ских затруднений главным образом у взрослых, при этом используют 10 — 20 — 50 ТЕ (0,5 — 1 — 2,5 мл очищенного туберкулина в стандартном разведении 2 ТЕ). У детей она применяется реже в дозе 10—20 ТЕ только после отрицательной реакции Манту с 2 ТЕ. Подкожная проба может вызвать реакцию как на месте введения туберкулина, так и очаговую и общую. Эта проба ценна при диф­ференциальной диагностике. При наличии очаговой реакции в месте поражения легочной ткани можно думать о специфической этиологии заболевания. Во всех случаях учитывают не только местную, оча­говую и общую реакцию, но и сдвиги в СОЭ, формуле крови и белковых фракциях сывороток крови (гемо- и белково-туберкули-новые пробы). Эти показатели определяют предварительно, до вве­дения туберкулина и спустя 24—48 ч.

Гемотуберкулиновая проба считается положительной, если от­мечаются изменения 3 компонентов гемограммы: увеличение СОЭ на 3 мм/ч и более; увеличение числа лейкоцитов на 1»10⁹/л и более; увеличение в 2 раза палочкоядерного сдвига, уменьшение количества лимфоцитов на 10% и более. Белково-туберкулиновая проба считается положительной, если отмечается снижение коли­чества альбуминов, повышение уровня аг- и у-глобулинов не менее чем на 10%. Эта проба бывает положительной у 75—80% детей и подростков с локальными формами активного туберкулеза, тубер­кулезной интоксикацией. Несколько реже (50—60%) она положи­тельна при вираже туберкулиновых реакций и гиперчувствитель­ности к туберкулину. В последнее время пробы Коха используются также для выявления сдвигов в реакциях Т- и В-систем иммунитета (бласттрансформация, миграция лимфоцитов и др.) с целью диф­ференциальной диагностики и определения активности процесса.

4.6. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА И МИКОБАКТЕРИОЗОВ

Выявление микобактерии туберкулеза в различном патологиче­ском материале от больных имеет решающее значение для поста­новки диагноза туберкулезной инфекции. Именно обнаружение воз­будителя туберкулеза является основным и бесспорным критерием, свидетельствующим о специфической природе заболевания. Обна­ружение микобактерии имеет решающее значение не только для диагностики туберкулеза, оно чрезвычайно важно при прогнозиро­вании течения процесса, выборе рациональной схемы лечения и правильной оценке его эффективности.

Вследствие широкого применения химиотерапевтических препа­ратов в последние десятилетия отмечаются существенные изменения многих свойств микобактерии туберкулеза: морфологии самого воз­будителя и его колоний на питательных средах, тинкториальных свойств, лекарственной чувствительности, вирулентности для опре­деленных видов животных. В то же время существенно расширились знания о разнообразных формах существования возбудителя («ви­димые, но не растущие», L-трансформированные, ультрамелкие ави-зуальные) и их патогенетической роли; увеличился удельный вес микобактериозов, вызываемых нетуберкулезными (атипичными, оп­портунистическими, анонимными) кислотоустойчивыми микобакте­риями. Это значительно затрудняет и усложняет микробиологиче­скую диагностику туберкулеза и требует комплексного подхода к оценке ее результатов.

Микобактерии туберкулеза — тонкие, прямые или слегка изо­гнутые палочки длиной 1 —10 (чаще 1—4) мкм, шириной 0,2—0,6 мкм, гомогенные или зернистые с незначительно закругленными концами. Они неподвижны, не образуют эндоспор, конидий и капсул. Морфология и размеры бактериальных клеток подвержены значи­тельным колебаниям и во многом зависят от возраста микроорга­низма и особенно от условий его существования и состава пита­тельной среды.

Микобактерии характеризуются выраженным многообразием форм существования, большим полиморфизмом и широким диапа­зоном изменчивости биологических свойств (плеоморфизмом). Опи­саны многочисленные морфологические варианты микобактерии: ги­гантские формы с колбовидно утолщенными разветвлениями, ните­видные, мицелиеподобные и булавовидные, дифтероидные и анти-микотические формы. На основании указанного морфологического многообразия в современной микробиологической классификации признана установленной филогенетическая связь возбудителя ту­беркулеза с лучистыми грибами, что получило отражение в названии вида, рода и семейства — микобактерии. Учитывая, что возбудитель туберкулеза является неспороносным, имеет палочковидную форму и принадлежит к низшим грибам, VI Всесоюзный съезд фтизиатров рекомендовал придерживаться термина «микобактерии туберкулеза» (mycos — гриб, bacterium — палочка). В связи с этим не следует называть возбудитель туберкулеза бациллой, так как бациллами называются микроорганизмы, способные образовывать споры.

Многочисленными исследованиями доказана способность мико­бактерии образовывать фильтрующиеся формы, «видимые, но не растущие» формы с ослабленной жизнеспособностью, некислото­устойчивые формы. Однако биологическая и патогенетическая роль этих форм окончательно не выяснена. Получено много новых данных о дефектных по клеточной стенке L-формах микобактерии, описаны их биологические свойства и изучена патогенетическая роль при раз­личных клинических проявлениях процесса и в эксперименте [Хо-менкоА. Г., Дорожкова И. Р., Земскова 3. С, Карачунский М. А., 1968—1990].

Наряду с изменчивостью морфологии микобактериям туберкулеза свойственна широкая изменчивость и других признаков, в частности весьма характерного для них признака кислотоустойчивости. Кис-лотоустойчивость слагается из двух свойств: плохого восприятия окраски и ее сохранения при обесцвечивающем действии кислот, оснований и спиртов. Это характерная особенность всех видов ми­кобактерии, за которую они получили название кислото-, спирто-и щелочеустойчивых. Данное свойство имеет первостепенное зна­чение для микобактерии, так как на нем основаны практически все методы бактериоскопического и культурального выявления и иден­тификации микроорганизма. Кислотоустойчивость обусловлена вы­соким содержанием в микробной клетке миколовой кислоты, вхо­дящей в состав липидных комплексов и находящейся в соединении с высокомолекулярным спиртом — фтиоциролем. Последний явля­ется составной частью восковых субстанций микобактерии. Кисло­тоустойчивость выявляется с помощью только специальных методов окраски, основным из которых является метод Циля — Нильсена.

При окраске по Цилю — Нильсену кислотоустойчивые микобак­терии туберкулеза выглядят ярко-красными на синем фоне препа­рата. В результате воздействия неблагоприятных условий сущест­вования, а также ряда лекарственных веществ и химиотерапевти-ческих средств микобактерии могут полностью или частично утра­чивать свойство кислотоустойчивости. Это ведет к образованию смешанной, состоящей из кислото- и некислотоустойчивых особей или полностью некислотоустойчивой популяции. Такие тинктори-ально измененные микобактерии не обнаруживаются обычными бак-териоскопическими методами (при окраске мазков по Цилю — Ниль­сену), но выявляются другими специальными способами. Поэтому на современном этапе вопрос о прекращении бактериовыделения у больных туберкулезом, леченных противотуберкулезными препара­тами, должен решаться только на основании данных, полученных комплексными бактериоскопическими и бактериологическими мето­дами.

Ранее род Mycobacterium формально подразделялся на подроды и типы, однако согласно последним таксономическим исследованиям и заключению Международной рабочей группы по таксономии ми­кобактерии, род Mycobacterium в практических целях подразделяется на 3 большие группы: I — медленно растущие, II — быстро растущие и III — организмы, предъявляющие особые требования к питатель­ным средам, но не культивирующиеся in vitro [Runyon Е. Н. et al., 1974; Runyon E. H., 1987]. К I группе относятся микобактерии, которые при оптимальных условиях питания и температуры дают на плотных средах рост макроскопически видимых колоний через 7 дней и более. К этой группе относятся виды Mycobacterium tuberculosis, М. bovis, М. africanum, М. microti, а также ряд видов медленно растущих микобактерии, которые классифицируются как нетуберкулезные: М. kansasii, М. marinum, М. simiae, М. gastri и др. Ко II группе относятся микобактерии, дающие на плотных средах рост видимых невооруженным глазом колоний в течение менее 7 дней. К ним относятся виды М. phlei, М. vaccae, М. diernhoferi, М. smegmatis, М. fortuitum и др. К III группе относятся не растущие на питательных средах возбудители проказы М. leprae, М, lepraemurium, М. haemophilum.

Основными методами лабораторной диагностики туберкулеза яв­ляются классические микробиологические методы: бактериоскопия; культуральное исследование, или посев; биологичная проба на чув­ствительных к туберкулезной инфекции лабораторных животных. Каждый из указанных методов имеет определенные достоинства и недостатки, что позволяет в каждом конкретном случае дифферен­цированно подходить к их применению.

Сбор материала для исследования. Соблюдение правил сбора, хранения и транспортировки диагностического материала имеет очень важное значение, так как от этого зависит не только досто­верность получаемых результатов, но и эпидемиологическая без­опасность окружающих.

Материал для исследования на наличие микобактерии туберку­леза собирают в стерильные контейнеры (стеклянные банки) с плотно завинчивающимися крышками. Применение герметизированных контейнеров преследует двоякую цель: предотвращение просачива­ния содержимого и загрязнения окружающей больного среды чрез­вычайно стойкими к физическим воздействиям микобактериям и изоляцию сохраняющегося в контейнере исследуемого материала от широко распространенных вегетирующих в окружающей среде кис­лотоустойчивых бактерий. Для исследования может быть использо­ван разнообразный патологический материал: мокрота, аспират, со­держимое бронхов и другие материалы, получаемые при бронхо­скопическом исследовании, промывные воды бронхов и желудка, экссудаты, гной, отделяемое ран, спинномозговая жидкость, кровь, моча, операционный материал, смывы с предметов, органы экспе­риментальных животных и пр.

У больных с легочными формами процесса объектом исследования чаще служит мокрота. Сбор мокроты — весьма ответственный этап диагностической процедуры, от четкого проведения которого во мно­гом зависит результат исследования. Кроме того, в момент откаш­ливания мокроты создается очень высокий риск воздушно-капельного распространения инфекции. В связи с этим желательно, чтобы сбор мокроты производился по возможности в отдалении от других лю­дей — на открытом воздухе или в отдельной, хорошо вентилируемой комнате. Обычно у больных, выделяющих мокроту в достаточном количестве, для исследования собирают утреннюю порцию. Если больной выделяет мало мокроты, ее следует собирать в течение суток, при этом обязательно собранный материал хранить в холо­дильнике. Если исследование производится на фоне лечения, за 2 сут до сбора мокроты прием противотуберкулезных препаратов от­меняется.

Согласно рекомендациям, разработанным Международным сою­зом по борьбе с туберкулезом (1976), сбор мокроты должен произ­водиться в присутствии и при непосредственном участии среднего медицинского персонала. При этом лицам, ответственным за сбор мокроты, следует руководствоваться следующими правилами.

1. Объяснить больному причины исследования и необходимость откашливать содержимое глубоких отделов дыхательных путей, а не собирать в контейнер слюну или носоглоточную слизь. Необхо­димо также предупредить больного, что он должен предварительно почистить зубы и прополоскать полость рта кипяченой водой, что позволяет механически удалить основную часть микрофлоры, веге-тирующей в ротовой полости.

2. Присутствующий при сборе мокроты медицинский работник должен открыть стерильный контейнер, снять с него крышку и передать больному только донную часть контейнера.

3. Стоя позади больного, следует рекомендовать ему держать конктейнер как можно ближе к губам и сразу же сплевывать в него мокроту по мере ее откашливания.

4. По завершении сбора мокроты медицинский работник должен оценить ее количество и качество; контейнер с порцией мокроты достаточного объема (не менее 3—5 мл), содержащей уплотненные или гнойные комочки без слюны, тщательно закрывают завинчи­вающейся крышкой, маркируют и помещают в специальный ящик для транспортировки в лабораторию.

В том случае, если больному не удается сразу выделить необ­ходимое количество мокроты, следует ободрить его и посоветовать сделать повторные кашлевые попытки, так как многие больные не могут сразу в течение нескольких минут выделить мокроту из глубоких отделов дыхательного тракта. В случае, если и отсроченная попытка получить мокроту оказывается неудачной, необходимо уда­лить контейнер и подвергнуть его обеззараживанию; вымыть руки с мылом и выдать больному новый стерильный контейнер для сбора утренней порции мокроты. Предварительно надо убедиться в том, что больной правильно понял все требования и правила сбора мок­роты и пользования контейнером, а также проинструктировать боль­ного, что он должен как можно раньше доставить мокроту в лабо­раторию — немедленно после ее сбора.

Если же больной не выделяет мокроту или выделяет ее только эпизодически и в скудном количестве, то накануне и рано утром в день сбора мокроты больному следует дать отхаркивающее средство или применить раздражающие аэрозольные ингаляции. Последние провоцируют усиление секреции бронхов, кашель и отделение мок­роты. Для аэрозольных ингаляций пользуются портативными аэро­зольными ингаляторами типа АИ-1. В качестве ингалируемой смеси рекомендуется 15% раствор хлорида натрия в 1% растворе бикар­боната натрия (150 г NaCl и 10 г NaHCCb на 1 л дистиллированной воды). Поскольку ингалируемый раствор вызывает усиленную са­ливацию еще до появления кашля с мокротой, то больной должен удалить слюну в специально приготовленную посуду с хлорамином и только после этого собрать мокроту для микробиологического исследования. Гиперсекреция бронхиального содержимого у боль­шинства больных наблюдается еще в течение суток после аэрозоль­ной ингаляции, что должно быть использовано с целью получения материала для обнаружения микобактерии туберкулеза. Поэтому больному рекомендуют собрать мокроту для второго исследования в течение суток после ингаляции.

Если при раздражающей ингаляции почему-либо не удается полу­чить мокроту, то используют промывные воды бронхов или желудка. Последний метод применяется преимущественно у детей младшего возраста, которые плохо откашливают мокроту и часто заглатывают ее. Данный метод может оказаться полезным также у больных с подавленным кашлевым рефлексом, у которых не удается получить материал даже при провоцирующих ингаляциях.

Сбор промывных вод бронхов производится врачом-отоларинго­логом. Промывные воды желудка берут натощак с помощью толстого зонда, предварительно дав больному выпить или введя через зонд 100—150 мл раствора бикарбоната натрия (питьевой соды) в целях нейтрализации кислой реакции желудочного содержимого. Промыв­ные воды желудка должны исследоваться немедленно, чтобы иск­лючить повреждающее воздействие на возбудителя желудочных фер­ментов.

Более ценным материалом для исследования при отсутствии мокроты являются аспираты из трахеи и бронхов, бронхоальвео-лярная лаважая жидкость, а также материалы прицельной катетер-и щеточной биопсии, получаемые при бронхологических исследова­ниях.

Экссудаты из плевральной полости, отделяемое ран, аспираты и пунктаты из закрытых натечников, гнойных очагов, асцитическая жидкость и другие материалы должны быть взяты у больного с соблюдением всех правил асептики, помещены в стерильную посуду и доставлены в лабораторию. В отношении этих материалов прак­тикуется двоякий подход. В большинстве лабораторий применяется стандартная техника обеззараживания, что подразумевает загряз­нение указанных материалов неспецифической гноеродной флорой. Наряду с этим в некоторых лабораториях практикуют предвари­тельные посевы на бульон Хоттингера с 0,5% глюкозы, агаризо-ванную среду Тароцци (0,15%) и кровяной агар для того, чтобы определить сопутствующую флору и, следовательно, необходимость специальной обработки.

Особого методического подхода требует исследование менстру­альной крови. Наличие в этом материале большого количества протеолитических, фибринолитических и других ферментов требует незамедлительной доставки материала в лабораторию и тщательной его обработки, так как менструальная кровь является весьма бла­гоприятной средой для микробной флоры.

Особого внимания требует сбор мочи. Для исследования исполь­зуют обычно среднюю порцию утренней мочи, полученной после тщательного туалета наружных половых органов растворами анти­септиков (слабый раствор перманганата калия, риванола и пр.). Мочу центрифугируют, осадок используют для микроскопии и об-рабатываают 3—5% раствором серной кислоты, но не щелочью. Сбор суточной мочи для бактериологического исследования мало­рационален. При накоплении мочи в течение суток невозможно сохранить ее стерильность. Хранение емкости с мочой в холодном месте может привести к выпадению солей, что неблагоприятно отражается на последующей обработке осадка. Кроме того, в моче содержатся бактерицидные продукты, которые могут не только уг­нетать жизнеспособность микобактерии, но в течение суток даже разрушить микробные клетки. Установлено, что при хранении мочи после сбора более 1 ч число микробных клеток неспецифической микрофлоры увеличивается в несколько раз. Ферменты жизнедея­тельности этой флоры могут угнетать рост микобактерии. И, нако­нец, при сборе мочи в течение длительного времени следует иметь в виду возможность попадания в нее кислотоустойчивых сапрофитов, что может привести к диагностическим ошибкам. В этом отношении особенно осторожно должны оцениваться результаты исследования мочи, полученной от мужчин, так как в ней могут обнаруживаться Mycobacterium smegmatis и другие атипичные микобактерии, которые ошибочно могут быть приняты за микобактерии туберкулеза.

Объектом исследования могут служить также кусочки тканей, полученных во время операции, или органы экспериментальных животных. Такой материал, взятый стерильно, помещают в ступку, тщательно измельчают с помощью стерильных ножниц, затем рас­тирают пестиком, постепенно добавляя 5—7 мл стерильного изото­нического раствора NaCl, а затем обрабатывают 3—5 % серной кислотой. Обработка кусочков тканей щелочью не рекомендуется, так как она менее эффективна и вызывает, кроме того, разжижение тканевых структур с образованием густой тянущейся смеси, плохо поддающейся центрифугированию и другим последующим манипу­ляциям.

Хранение, консервация и транспортировка диагностического материала. В противотуберкулезных учреждениях функционируют специализированные лаборатории, производящие бактериологиче­ские исследования. В стационарах стерильные контейнеры с мок­ротой или другим патологическим материалом доставляются непос­редственно в лабораторию. Сбор материала от амбулаторных больных производится, как указано выше, под непосредственным наблюде­нием среднего медицинского работника. В случае неудачи такого сбора больному выдают стерильную посуду, проводят инструктаж, и на следующий день утром больные доставляют собранный ими за сутки материал в лабораторию.

Если в лечебном учреждении не проводятся исследования для выявления кислотоустойчивых микобактерии, собранный диагности­ческий материал должен централизованно доставляться в лабора­торию, где он будет исследоваться. Обычно такая доставка осуще­ствляется 1 или 2 раза в неделю. Следовательно, материал должен накапливаться в течение нескольких дней. Для этого используют биксы или специальные транспортировочные ящики, вмещающие 10—20 контейнеров, которые хранятся в холодильнике.

Во время транспортировки материал должен предохраняться от воздействия прямых солнечных лучей и тепла. Если транспортировка и хранение занимают не более 48 ч, материал можно пересылать без консерванта. В летний период и в районах с теплым климатом необходима консервация, если транспортировка занимает более 24 ч. С этой целью можно применять 2—3% раствор борной кислоты в соотношении 1 : 1 или глицерин. В качестве консерванта можно также использовать 10% раствор трехзамещенного фосфата натрия или 0,05—0,1% раствор хлоргексидин биглюконата в соотношении 1 : 1; в этих случаях посев материала производят без последующей обработки. Рост микобактерии может быть получен даже после хранения мокроты с консервантом при 30°С в течение 10—12 дней.

В условиях Крайнего Севера диагностический материал при дли­тельной транспортировке может подвергаться воздействию значи­тельных колебаний температуры. При этом необходимо учитывать, что допускается пересылка материала в замороженном состоянии без консерванта. Это обеспечивает сохранение жизнеспособности микобактерии в течение 8—15 дней, однако ни в коем случае нельзя допускать повторное оттаивание и замораживание материала, ко­торые способствуют снижению жизнеспособности микобактерии.

Режимы и кратность обследования больных. Режимы и кратность лабораторного исследования для выявления микобактерии туберку­леза могут значительно варьировать не только в зависимости от разных подходов и точек зрения клиницистов и бактериологов, но (в большей степени) и от клинического состояния и формы процесса, этапа наблюдения больного и, наконец, целей самого исследования (верификация специфической природы заболевания, определение степени активности процесса, динамическое наблюдение за эффек­тивностью лечения, этапная проверка групп диспансерного наблю­дения и др.). Тем не менее, согласно рекомендациям Международ­ного союза по борьбе с туберкулезом (1976), при первом обращении больного к врачу и подозрении на туберкулезную инфекцию необ­ходимо исследовать не менее 3 порций мокроты: порции, полученной при первом обращении больного в лечебное учреждение; ранней утренней порции мокроты, собранной больным на следующий день в течении первых 1—2 ч после пробуждения и подъема; второй порции, собранной утром того же дня, но позднее — в период доставки в клинику первой утренней порции.

В нашей стране большее распространение получила другая схема, предусматривающая не менее чем 3-кратное в течение 3 последо­вательных дней исследование мокроты или другого патологического материала. У впервые выявленных больных (особенно с малыми клиническими формами процесса) желательно повысить кратность исследования до 4—6, так как подобная практика существенно увеличивает число положительных результатов. Такой комплекс исследований производится при поступлении больного в стационар или же при взятии на диспансерный учет. В последующем, в процессе лечения микробиологические исследования проводят регулярно, не реже 1—2 раз в месяц с целью определения динамических изменений состава и массивности микобактериальной популяции, степени ак­тивности процесса, эффективности лечения и прогностических кри­териев.

Особенно тщательно следует проводить исследования при реше­нии вопроса об абациллировании больного перед переводом его в III группу диспансерного учета (неактивный туберкулез органов дыхания) и перед снятием с учета. Порядок, сроки и кратность бактериологических обследований лиц, состоящих на учете проти­вотуберкулезных диспансерных учреждений, регламентируются спе­циальными методическими документами и приказами МЗ РФ.

Бактериоскопическое исследование. Оно является одним из ос­новных и наиболее распространенных методов. Преимущества его заключаются в простоте, дешевизне и быстроте получения резуль­татов. Однако возможности метода ограничены. В препарате можно обнаружить единичные микобактерии, если в 1 мл материала со­держится не менее 10 000—100 000 бактериальных клеток (предел метода). При меньшем числе клеток бактериоскопия может оказаться недостаточно чувствительной для их выявления. В таких случаях применяют различные методы «обогащения» или «накопления» ми­кобактерии. Наибольшее распространение из них получил метод флотации, при котором микобактерии извлекают из водной суспен­зии исследуемого материала с помощью углеводородов или других жидкостей с меньшей, чем у воды, относительной плотностью (кси­лол, толуол, бензин, бензол). Этот метод повышает частоту обна­ружения микобактерии более чем на 10% по сравнению с обычной прямой бактериоскопией.

Приготовление мазков для бактериоскопического исследования является весьма ответственной процедурой, во многом предопреде­ляющей успех исследования. При этом необходимо иметь в виду, что это одна из самых опасных процедур. Туберкулез распростра­няется воздушно-капельным путем через мельчайшие капельки раз­мером около 5 мкм, содержащие возбудитель, которые при вдыхании

в легких могут достигать альвеол и оседать в них, формируя очаг инфекции. В лабораторной работе усилия должны быть направлены на то, чтобы избежать или свести к минимуму опасность заражения при тех манипуляциях, при выполнении которых наблюдается на­ибольшая опасность рассеивания потенциально инфекционных аэро­золей. Основными источниками образования таких аэрозолей в ла­бораториях являются манипуляции, которые связаны с приготовле­нием мазков для бактериоскопии: 1) открывание контейнеров с материалом; эта манипуляция особенно опасна, если между наруж­ной стенкой горлышка контейнера и внутренней поверхностью крышки находятся частицы высохшей мокроты или если непосред­ственно перед открыванием контейнер подвергался встряхиванию; 2) приготовление мазков путем нанесения материала на предметное стекло и распределение его по поверхности стекла; 3) прожигание бактериологических петель, используемых для переноса материала на стекло. При выполнении этих манипуляций следует соблюдать особую осторожность.

Мазки для бактериоскопического исследования готовят из натив-ной необработанной мокроты. Для этого мокроту переливают в чашку Петри, под дно которой подложена черная бумага. Рядом с чашкой помещают два чистых (ранее не бывших в употреблении) и заранее промаркированных предметных стекла. С помощью двух препаровальных игл, бактериологических петель или хорошо заост­ренных деревянных палочек (для каждой пробы мокроты новых) выбирают 5—6 наиболее плотных гнойных комочков мокроты, пе­реносят их на стекло, покрывают сверху вторым стеклом, слегка придавливают и, раздвигая стекла в разные стороны, растирают до получения равномерного тонкого слоя. Мазок должен занимать ²/з— ³Л стекла.

Во время приготовления мазков следует соблюдать максимальную осторожность, чтобы избежать образования брызг и выхода мате­риала за края стекла.

Приготовленные мазки помещают на 15—30 мин на фильтро­вальную бумагу для просушки при комнатной температуре. По­скольку не всегда удается избежать попадания материала на края стекла, то бумагу, на которой для просушки раскладывают мазки, следует считать зараженной. Высохшие стекла пинцетом или спе­циальными щипцами берут за конец, на котором нанесена марки­ровка, и 3 раза проводят через пламя спиртовки или газовой горелки (общая продолжительность пребывания мазка в пламени не должна превышать 3—5 с), а затем помещают на чистую бумагу или специальный поднос.

Целесообразным и в плане охраны труда, особенно рекоменду­емым является метод, предложенный Hain. Предметные стекла с мазками, расположенные на жестяных подносах, помещают в сте­рилизатор и прежде всего высушивают при 37°С. Затем температуру повышают до 105°С и спустя 10 мин стерилизатор выключают. Этим достигаются надежное прикрепление мазка к стеклу и гибель ми­кобактерии, как находящихся в материале и по краям стекол, так

ПО

и попавших на поднос. Температура не должна превышать 105°С, чтобы не изменить тинкториальные свойства микобактерии.

В целях большей безопасности мазки из мокроты можно делать из осадка после обработки материала.

Мазки из жидкого патологического материала (бронхоальвеоляр-ные смывы, промывные воды бронхов или желудка, моча, пунктаты из закрытых полостей, экссудаты и др.) готовят из осадка материала, полученного после обработки его кислотой или щелочью с после­дующим отмыванием либо нейтрализацией и центрифугированием. Высушенные и фиксированные мазки окрашивают. При выборе ок­раски учитывают метод микроскопии, с помощью которого будет осуществляться бактериоскопическое исследование: обычный свето­вой (масляная иммерсия) или люминесцентный (флюоресцентная микроскопия) микроскоп.

Наиболее употребляемым и распространенным методом окраски для выявления кислотоустойчивых микобактерии является способ Циля — Нильсена. При одновременном воздействии нагревания и сильного протравливающего вещества фенола (карболовой кислоты), на котором готовится основное красящее вещество фуксин, облег­чается проникновение анилинового красителя в микробную клетку и особенно в структуры ее клеточной стенки, состоящей из липидов и миколовых кислот. Обычные анилиновые красители не воспри­нимаются микобактериями, и последние не окрашиваются. После­дующее обесцвечивание мазка в 29% растворе серной кислоты или 3% растворе солянокислого спирта приводит к обесцвечиванию всех некислотоустойчивых структур. Только микобактерии, обладающие выраженной кислото- и спиртоустойчивостью, стойко удерживают краситель и остаются окрашенными в красный цвет. Обесцвеченные элементы мазка докрашивают метиленовым синим. Микобактерии обнаруживаются в препарате в виде тонких, прямых или слегка изогнутых ярко-красных палочек, иногда расположенных под углом в виде римской цифры V, часто кучками или небольшими скопле­ниями. Нередко в теле палочек или отдельно от них выделяются единичные более темные зерна или их скопления (зернистые формы).

При микроскопии мазков следует учитывать широкий полимор­физм микобактерии туберкулеза, особенно при исследовании мате­риала от больных, получающих противотуберкулезные препараты. В связи с тем что широкое применение химиопрепаратов меняет морфологию микобактерии, в ряде случаев при исследовании пре­паратов могут обнаруживаться и ветвистые формы неравномерной ширины, и бледноокрашенные палочки, и осколки микобактерии, и отдельные кислотоустойчивые зерна или их скопления.

Кроме того, в мазках из осадка мочи, промывных вод желудка и другого материала наряду с микобактериями туберкулеза могут обнаруживаться и кислотоустойчивые сапрофиты, в частности в моче — микобактерии спермы, которые легко спутать с микобак­териями туберкулеза. В сомнительных случаях рекомендуется мазок длительно (45—60 мин) обесцвечивать в солянокислом спирте или жавеловой воде. При таком методе обесцвечивания сапрофиты те­ряют свою окраску и выгладят в виде палочек голубого цвета (в результате докрашивания мазка после обесцвечивания мети-леновым синим).

Правильная микроскопия препаратов является ответственной про­цедурой и требует высокой квалификации и большого опыта микро-скописта, так как на основании результатов микроскопии ставится ди­агноз, уточняются эффективность лечения и прогноз заболевания.

Микроскопию окрашенных препаратов производят в световом микроскопе с иммерсионным объективом *90 и окуляром *10 (уве­личение *900). Желательно использовать бинокулярный микроскоп с объективом *100. На просмотр обычно требуется в среднем около 5 мин. Этого времени достаточно, чтобы просмотреть не менее 100 полей зрения и обнаружить единичные микобактерии. Согласно рекомендациям Международного союза по борьбе с туберкулезом (1976), просмотр препарата следует начинать в центральной части левого края мазка, постепенно передвигаясь вправо вдоль длинной оси мазка. Подсчитано, что просмотрев последовательно в этом направлении 100 полей зрения, микроскопист продвинется на 2 см. В некоторых случаях бактериоскопическое исследование 100 полей зрения оказывается недостаточным (см. ниже) для обоснованного заключения о количестве возбудителей, выделяемых больным. В таких случаях рекомендуется исследовать не менее 300 полей зрения по схеме, приведенной на рис. 4.1.

В последние годы довольно широкое распространение получил метод люминесцентной микроскопии. Он основан на различии све­чения микроскопируемого объекта в ультрафиолетовом или корот­коволновом спектре видимого света. В основе применения этого метода для дифференциации микобактерии туберкулеза лежит спо­собность липидов этих бактерий воспринимать люминесцентные кра­сители и затем светиться при облучении ультрафиолетовыми лучами. В зависимости от применяемых красителей микобактерии туберку­леза дают четкое ярко-красное свечение на зеленом фоне или золотисто-желтое — на темно-зеленом фоне. Этим методом можно исследовать любой материал, кроме мочи, в которой могут быть сапрофиты, трудно дифференцируемые при такой окраске. Послед­ние имеют зеленоватый или апельсиновый оттенок. Наиболее широко распространены методы окраски акридиновым оранжевым по Адам-чику и окраски аурамином-родамином.

При микроскопии мазков по люминесцентному методу высокая контрастность микроскопической картины дает возможность прово­дить исследования при малых увеличениях (объектив х40, окуляр х10). При такой микроскопической системе увеличивается одномо­ментно просматриваемое поле зрения (по сравнению с иммерсионной микроскопией). Это позволяет выявлять единичные микобактерии и делает люминесцентный метод особенно ценным при исследовании олигобациллярного материала. Люминесцентная микроскопия зна­чительно сокращает время, затрачиваемое на нахождение единичных микобактерии туберкулеза, позволяет быстро просмотреть весь пре­парат и, следовательно, повысить число находок.

Рис. 4.1. Схема бактериоскопии.

Сравнительные исследования одних и тех же препаратов, окра­шенных по методу Циля — Нильсена и люминесцентными краси­телями, показали значительно более высокую информативность лю­минесцентного метода, которая, по данным различных авторов, колеблется от 9—10 до 19%.

Положительный неколичественный ответ микроскопии обычно дается в том случае, если в препарате обнаруживается не менее 3 микобактерии. Однако в случае положительного результата одно­значного ответа «положительный» или «отрицательный» в настоящее время для клинических целей недостаточно. Применяется количе­ственная оценка массивности бактериовыделения.

Количество обнаруженных в мазках микобактерии является весь­ма важным показателем, отражающим степень заразности больного. В современной химиотерапии легочного туберкулеза количественная оценка бактериовыделения служит одним из методов определения эффективности лечебных мероприятий. Уменьшение в процессе хи­миотерапии вегетирующей микобактериальной популяции тракту­ется как хороший прогностический признак, тогда как длительное стабильное бактериовыделение или тенденция к его увеличению рассматривается как неудачи лечения и требует незамедлительной смены лечебной тактики.

Для количественной оценки микобактериальной популяции ис­пользуют бактериоскопический и культуральный методы. Резуль­тативность этих методов близка, но неравнозначна. Быстрота полу­чения информации при применении бактериоскопического метода составляет его неоспоримую ценность по сравнению с культуральным методом. Однако последний более полноценно характеризует мик­робную популяцию не только с количественной, но и с качественной стороны.

Установлено, что результаты многократных бактериоскопических исследований патологического материала приближаются к резуль­тативности метода посева, особенно у больных с хроническими деструктивными формами туберкулеза. Применение двух методов в совокупности позволяет более точно количественно оценить сте­пень бактериовыделения.

В основу применяемых в настоящее время методов количественного

учета микобактерии в препарате положен метод, предложенный уче­никами Коха — Гаффкой и Стинкеным. Этот метод вошел в литературу как метод Гаффки в модификации Стинкена. Собирается мокрота, вы­деляемая больным за 24 ч. После измерения ее количества мокрота подвергается обработке и засевается на питательные среды с помощью количественного метода, а из осадка, кроме того, приготавливается мазок. Для этого на предметное стекло наносят 0,05 мл осадка мокроты, и это количество распределяют в виде мазка диаметром 15 мм на за­ранее откалиброванном на стекле участке. Мазок окрашивают по Ци­лю — Нильсену и просматривают в микроскопе не менее 100 полей зрения. Число микобактерии в каждом поле зрения записывают в спе­циальной сетке. Затем подсчитывают среднее число микобактерии в одном поле зрения. Японскими авторами установлено, что при диа­метре мазка 15 мм и увеличении микроскопа 630 раз (окуляр *7, объ­ектив *90) в таком мазке содержится постоянное число полей зрения, соответствующее 10 000. Для определения числа микобактерии пред­ложена специальная формула Берче (1969). Путем сравнительно не­сложных расчетов по ней можно определить общее число микобакте­рии, выделяемых больным с мокротой ежесуточно в зависимости от количества мокроты.

Однако следует признать, что метод Гаффки — Стинкена до­вольно сложен, требует много времени и большой точности. Поэтому предложены различные модификации этого метода, облегчающие его выполнение и ускоряющие исследование. Так, в Центральном НИИ туберкулеза РАМН разработана комплексная методика коли­чественного определения массивности бактериовыделения (КОМБ), которая предусматривает одновременное использование бактериоско-пического и культурального методов. В схему исследования входит бактериоскопия дозированного мазка из осадка мокроты, окрашен­ного по Цилю -— Нильсену, определение числа микобактерии в 100 полях зрения, посев материала на питательные среды Левенштей-на -— Иенсена и Финна-Н с последующим подсчетом выросших колоний. Массивность микробной популяции при баатериоскопии оценивают по двум степеням: 1) скудное бактериовыделение — в дозированном мазке обнаруживается 1-—9 микобактерии в 100 полях зрения; 2) обильное — от 10 до 100 микобактерии в 100 полях зрения.

Существуют и другие схемы оценки массивности бактериовыде­ления. Международный союз по борьбе с туберкулезом придержи­вается следующей схемы количественной оценки. Подсчет выявля­емых кислотоустойчивых микобактерии производят в пределах до 50 микробных особей при микроскопии по схеме, приведенной на рис. 4.1. При этом могут наблюдаться следующие варианты.

1. Обнаружено 50 микобактерии менее чем в 100 полях зрения, т. е. раньше, чем микроскопист завершил просмотр одной длины мазка. Запись: более 50 в 1 длине — >50/100 в поле зрения;

2. От 10 до 50 микобактерии обнаружено в 1 длине мазка. Указывается абсолютное число: 36/100 в поле зрения.

3. От 0 до 10 микобактерии обнаружено в 1 длине мазка.

В этом случае необходимо продолжить исследование и просмотреть 3 длины (300 полей зрения). Возможны 3 варианта:

а) обнаружено 50 микобактерии; запись 50/>100 в поле зрения;

б) обнаружено менее 50 микобактерии; указывается их количе- ство: 29/300 в поле зрения;

в) не обнаружено микобактерии; запись: 0/300 в поле зрения. Можно провести аналогию этих результатов с более привычными

для нас понятиями обильного (массивного), умеренного и скудного бактериовыделения:

>50/100 в поле зрения — соответствует обильному,

10—50/100 в поле зрения — умеренному и

50/300 в поле зрения — скудному бактериовыделению.

Клиническое значение определения массивности бактериовыде­ления не вызывает сомнений. Установлена прямая корреляция между массивностью микобактериальной популяции, частотой развития ле­карственной устойчивости микобактерии и объемом деструктивного процесса у больных туберкулезом. У лиц с хроническими формами туберкулеза легких при ограниченных деструктивных поражениях отмечается менее интенсивное бактериовыделение (у 50% больных наблюдается отсутствие или небольшое число микобактерии в мок­роте), более редкое развитие лекарственной устойчивости к проти­вотуберкулезным препаратам и более частое прекращение бактерио­выделения в процессе лечения. При распространенном деструктив­ном туберкулезе легких большинство больных выделяют массивную бактериальную популяцию, содержащую в 63—78% случаев устой­чивых в противотуберкулезным препаратам микобактерии. У этих больных в 2 раза реже наступает прекращение бактериовыделения в результате химиотерапии. Сроки исчезновения микобактерии ту­беркулеза из мокроты в определенной степени коррелируют с мас­сивностью бактериовыделения до начала химиотерапии.

Отмечено, что положительная бактериологическая динамика, проявляющаяся в резком снижении микобактериальной популяции и полном ее исчезновении из мокроты, несколько опережает рент-геноморфологические признаки инволюции процесса. Именно в этот период на фоне исчезновения типичных бактериальных форм воз­будителя наиболее легко и демонстративно выявляются разнообраз­ные качественные изменения микобактерии, проявляющиеся в воз­никновении различных форм биологической изменчивости микроба.

Следует отметить также, что на фоне интенсивной противоту­беркулезной химиотерапии (особенно с включением в состав лечеб­ных комбинаций рифампицина) в последние годы отмечается фе­номен появления в мазках из разнообразного патологического ма­териала видимых под микроскопом и хорошо окрашивающихся по Цилю — Нильсену микобактерии, которые под влиянием лечебных препаратов на самом деле утратили жизнеспособность и способность размножаться на питательных средах. Этот феномен получил в литературе название «видимые, но нерастущие микобактерии». Для выявления этих микроорганизмов японские исследователи Murohashi и Yoshida (1957) предложили метод окраски «на живые и мертвые».

Метод основан на различной окраске ДНК микробной клетки у живых и погибших микобактерии. В последних она находится в деполимеризованном состоянии и теряет способность окрашиваться некоторыми анилиновыми основными красителями (в частности, метиленовым зеленым), однако воспринимает дополнительную ок­раску пиронином, сафронином или карболовым фуксином. На ок­рашенном препарате живые жизнеспособные микобактерии зеленые, а погибшие, не способные к размножению, — красные.

Таким образом, для обнаружения микобактерии имеется несколь­ко бактериоскопических мазков. Они достаточно просты, общедо­ступны и позволяют получить ответ в максимально короткий срок. Однако они не дают полной уверенности ни при положительном, ни при отрицательном результате бактериоскопии и потому, как правило, сопровождаются более чувствительным и результативным методом исследования — методом посева.

Метод посева, или культуральный метод выявления микобак­терии. Этот метод отличается большой чувствительностью и имеет ряд преимуществ перед методом микроскопии. Он позволяет выявить микобактерии туберкулеза при наличии в исследуемом патологиче­ском материале нескольких десятков жизнеспособных особей. Если сопоставить эту цифру с 10 000—100 000 микробных тел, присут­ствие которых необходимо в 1 мл материала для бактериоскопиче-ского выявления, то станет ясна значительно более высокая чувст­вительность метода посева. Это особенно важно при исследовании материала от впервые выявленных или уже леченных больных, выделяющих малые количества микобактерии.

Очень важным преимуществом метода культурального исследо­вания является возможность получения культуры возбудителя, ко­торая может быть подробно исследована, идентифицирована и изу­чена в отношении ее лекарственной чувствительности, вирулентно­сти и других свойств. Однако необходимо отметить, что существует ряд факторов, ограничивающих широкое применение метода куль­тивирования, в частности его высокая стоимость, известные огра­ничения, связанные со сложностью обработки патологического ма­териала, медленным размножением микобактерии туберкулеза и, следовательно, необходимостью долго ждать результатов исследова­ния. Все это снижает ценность метода, не дает возможности опе­ративно использовать полученные результаты в клинике и диктует необходимость проведения широкого поиска как более совершенных методов, так и более совершенных питательных сред, которые по­зволили бы ускорить получение результатов и повысить эффектив­ность и чувствительность метода.

Бактериологическому исследованию подвергается самый разно­образный материал: мокрота, промывные воды бронхов и желудка, экссудаты, отделяемое ран и свищей, моча, спинномозговая жид­кость, материалы биопсии и бронхоальвеолярного лаважа, органы экспериментальных животных и патологоанатомический материал. Материал для исследования должен доставляться в лабораторию в стерильной хорошо закрытой посуде. Перед посевом на питательные среды материал предварительно обрабатывают, что преследует дво­якую цель: 1) максимально гомогенизировать материал, подлежащий исследованию, с тем чтобы содержащиеся в нем микобактерии рав­номерно распределились в его объеме, чем облегчается их выделение; 2) необходимо «подавить» все другие микроорганизмы (гноеродные и гнилостные), содержащиеся в материале исследования, с тем чтобы в дальнейшем они как более быстро растущие не мешали росту микобактерии и не использовали приготовленные для микобактерии питательные вещества среды.

С этой целью для обработки патологического материала перед посевом на питательные среды используют различные реактивы. Это должно обеспечивать гомогенизацию материала, полностью по­давлять рост неспецифической гноеродной и гнилостной микрофло­ры, которая может находиться в исследуемом материале, и макси­мально сохранять жизнеспособность присутствующих в материале микобактерии. Перед посевом исследуемый материал нужно скон­центрировать и освободить от сопутствующей гноеродной микро­флоры. Для этого мокроту, экссудаты и другой материал помещают в стерильную склянку с бусами или битым стеклом и обрабатывают щелочью или кислотой. Жидкие материалы предварительно цент­рифугируют, и дальнейшей обработке подвергают только оса­док. В настоящее время для обработки патологического материала применяют следующие методы и детергенты.

1. Метод Гона — обработка растворами серной кислоты (2—6%) в зависимости от характера материала и степени его загрязненности неспецифической микрофлорой с последующим центрифугированием и отмыванием.

2. Метод Петрова — обработка 4% раствором NaOH с последу­ющим центрифугированием и нейтрализацией осадка перед посевом; этот метод удобно использовать при одновременной обработке боль­шого количества посевов. Щелочь растворяет белковые частицы, что способствует быстрой гомогенизации мокроты и других мате­риалов, содержащих гной и слизь, и высвобождению из этих бел­ковых частиц микобактерии туберкулеза.

3. Обработка 3% раствором серной кислоты в течение 20 мин (10 мин в спокойном состоянии, 10 мин при центрифугировании) с последующим 3-кратным отмыванием осадка стерильным изото­ническим раствором.

4. Обработка 1% раствором серной кислоты после тщательной гомогенизации в течение 18—20 ч при комнатной температуре (метод Б. Я. Циммер).

5. Обработка 10% раствором трехзамещенного фосфата натрия. Это широко распространенный в нашей стране метод, допускающий длительную экспозицию материала с фосфатом натрия без наруше­ния жизнеспособности микобактерии, что особенно ценно в тех случаях, когда доставка материала затруднена. Трехзамещенный фосфат натрия хорошо угнетает сопутствующую флору и даже при 2—3-дневном хранении материала не повреждает микобактерии и мало влияет на их способность к росту на питательных средах.

Метод можно применять в двух модификациях: с нейтрализацией материала или без нейтрализации. В последнем случае к осадку после центрифугирования добавляют 1 мл жидкой среды Школьни-

ковои и полученную смесь полностью засевают на питательные среды.

6. При посеве сильно загрязненного материала используют более концентрированные растворы серной кислоты (5%).

Следует отметить, что поиски веществ, подходящих для обра­ботки материала перед посевом, ведутся постоянно. Так, несколько лет назад было закончено коллективное исследование стран СЭВ по сравнительному испытанию подобных веществ. В качестве де­тергентов испытывались различные соединения: лауросепт X, некал ВХ, лаурилсульфат, хлоргексидин биглюконат и др. Оптимальные результаты были получены при применении лауросепта, который повысил на 16 % частоту выделения микобактерии туберкулеза. Однако отсутствие этого детергента ограничивает возможности его широкого применения на практике.

Для культивирования микобактерии туберкулеза используют раз­личные питательные среды: плотные, полужидкие, жидкие (синте­тические и полусинтетические). Однако ни одна из них не обладает качествами, предъявляемыми к ним современной бактериологиче­ской диагностикой туберкулеза. В связи с этим для повышения результативности культурального метода рекомендуется применять посев патологического материала одновременно на несколько (2—3) питательных сред. Для выделения чистых культур микобактерии туберкулеза чаще всего применяют различные по составу плотные питательные среды. В качестве стандартной среды для первичного выделения возбудителя и определения его лекарственной чувстви­тельности ВОЗ рекомендована среда Левенштейна — Йенсена. Это плотная яичная среда, на которой хороший рост микобактерии туберкулеза получают на 15—25-й день после посева бактериоско-пически положительного материала.

В последние годы широкое распространение в нашей стране получила яичная среда II, предложенная Э. Р. Финном (среда Фин-на-П), Она отличается от среды Левенштейна — Йенсена тем, что вместо L-аспарагина в ней используется глутамат натрия. На этой среде рост микобайтерий туберкулеза появляется на несколько дней раньше, чем на среде Левенштейна — Йенсена. Процент выделения культур на этой среде на 6—8% выше, чем на среде Левенштейна —

Для повышения вероятности получения роста микобактерии ре­комендуется засевать патологический материал на 2—3 различные по составу питательные среды одновременно. В настоящее время, кроме безаспарагиновой среды Финна-И, в практику внедряется еще одна безаспарагиновая среда, разработанная В. А. Аникиным. По данным Московского НИИ туберкулеза, применение сред, сбалан-сирбванных по солевому составу и источникам азотистого питания иначе, чем среда Левенштейна — Йенсена, культуральная диагно­стика туберкулеза улучшается в среднем на 6,7%. Это особенно важно при таких формах туберкулеза, при которых возбудитель паразитирует в условиях ацидоза и анаэробиоза, в частности, при туберкулезе мочеполовых органов.

Для повышения результативности культурального метода наряду с применением одновременно нескольких различных по составу питательных сред для посева рекомендуется повторное многократное исследование материала, так как в настоящее время отмечается состояние олигобациллярности у большинства больных даже со све-жевыявленными деструктивными поражениями в легких. Олигоба-циллярность проявляется не только малым количеством возбудите­лей в диагностическом материале, но и транзиторностью, эпизодич­ностью их выделения. Поэтому часто посев даже на 3 различные питательные среды не обеспечивает полной информации о состоянии бактериовыделения.

Для повышения информативности культурального метода прак­тикуется повторное многократное исследование материала от боль­ных. По данным Центрального НИИ туберкулеза, методика 3-крат­ного первичного комплексного исследования бактериоскопическими и культуральными методами у впервые выявленных больных де­структивным туберкулезом легких дает дополнительно 3,4% поло­жительных результатов, а у больных хроническим деструктивным туберкулезом, лечившихся до поступления в стационар, — 5,8% по сравнению с данными одноразового исследования. Однако, по данным ряда авторов, и 3-кратные посевы недостаточны для выяв­ления истинной картины бактериовыделения. Так, установлено, что при обследовании нелечившихся больных максимальный прирост информации о бактериовыделении можно получить при 6-кратных повторных посевах материала, при этом количество положительных результатов возрастает на 36—37% по сравнению с данными 3-кратного посева. У больных после 3-месячного лечения ценность многократного исследования патологического материала методом по­сева возрастает и при 6-кратном исследовании показатель прироста положительных результатов может достигать 70%, а после 6 мес лечения он возрастает до 82%.

Таким образом, кратность исследования и состав питательных сред имеют важное значение для культуральной диагностики ту­беркулеза.

В связи с тем что в процессе интенсивной химиотерапии про­исходит повреждение различных метаболических систем микробной клетки, ряд микроорганизмов в микобактериальной популяции ут­рачивает способность нормально развиваться на питательных средах. Отмечается снижение жизнеспособности микобактерии, что может проявляться отсутствием роста на общепринятых питательных сре­дах, а также возникновением способности расти только на осмоти­чески сбалансированных (полужидкие или даже жидкие) питатель­ных средах. Так, по данным И. Р. До рожковой, в процессе интенсивной противотуберкулезной химиотерапии часть микобактериальной попу­ляции, утрачивая способность расти на плотных питательных средах, в то же время приобретает свойство расти на полужидких питательных средах, образуя микроколонии в верхнем наиболее аэрируемом уча­стке питательной среды. Эта потребность в повышенной аэрации четко проявляется также при культивировании микобактерии в жидких питательных средах с увеличенной аэрацией, которая до­стигается при культивировании посевов во вращающемся термостате (Н. М. Макаревич).

После посева и закрытия пробирок материал должен быть рас­пределен по всей поверхности питательной среды, для этого пробирки наклоняют. Пробирки должны находиться в горизонтальном поло­жении в течение 24—48 ч, после чего их следует перевести в вертикальное положение.

Посевы нужно просматривать еженедельно. При этом обязательно регистрируются параметры: а) появление роста — срок появления, начиная со дня посева; б) интенсивность роста — число колоний, этот показатель имеет большое диагностическое и прогностическое значение, особенно если посевы производятся в динамике; в) за­грязнение посева посторонней микрофлорой или грибами; г) отсут­ствие роста.

При первичном посеве бактериоскопически отрицательного ма­териала на плотные среды средняя продолжительность роста состав­ляет 20—46 дней. Отдельные штаммы растут 60 и даже 90 дней. Это заставляет выдерживать посевы в термостате в течение 3 мес, еженедельно проверяя появление роста.

Обычно вирулентные культуры микобактерии туберкулеза растут на плотных питательных средах в виде R-форм колоний различной величины и вида. Колонии сухие, морщинистые, цвета слоновой кости, но в случае диссоциации могут встречаться и влажные, слегка пигментированные колонии, розовато-желтый пигмент которых рез­ко отличается от оранжевого или желтого пигмента сапрофитных или атипичных микобактерии. Последние обычно растут в S-форме. Следует отметить, что на среде Финна-И колонии микобактерии туберкулеза могут быть более влажными.

После курса химиотерапии от больных туберкулезом могут вы­деляться гладкие колонии с влажным ростом (S-формы). Гладкие колонии характерны также для Mycobacterium bovis, которые также патогенны для человека.

Положительный ответ дают только после микроскопии мазка из выросших колоний, окрашенного по Цилю — Нильсену. В мазках обнаруживаются ярко- и темно-красные палочки, лежащие одиночно или группами, образующие переплетения в виде «войлока» или «кос», часто видны темные зерна, особенно в длительно растущих культурах. В молодых культурах микобактерии туберкулеза (осо­бенно выделенные от больных, длительно леченных химиопрепара-тами) часто отличаются большим полиморфизмом, вплоть до появ­ления коротких, почти кокковидных форм.

Интенсивность роста обозначают по 4-балльной системе: + еди­ничные колонии; ++ от 20 до 100 колоний; +++ от 100 до 200 колоний; мм несосчитываемое число колоний (сливной рост). В двух последних случаях имеется обильное бактериовыделение, которое является показателем активности процесса и/или неэффек­тивности лечения.

Если морфология колоний или палочек вызывает сомнения в их туберкулезной природе или культуры выделены из материала, ко­торый может содержать кислотоустойчивые сапрофиты (моча, гной из ушей и др.), мазки дополнительно обесцвечивают спиртом (в течение 45—60 мин) или жавелевой водой (в течение 1—2 ч). Следует учитывать, что молодые культуры микобактерии туберку­леза могут обесцвечиваться спиртом и жавелевой водой, так как они еще слабо кислотоустойчивы. В таких случаях культуры следует выдержать еще несколько дней (5—10) в термостате и вновь по­вторить микроскопическое исследование, чтобы убедиться в их кис­лотоустойчивости.

Авирулентные сапрофитные и атипичные микобактерии обычно грубее, толще, иногда менее интенсивно окрашены и, как правило, не образуют жгутообразных сплетений (корд-фактор отсутствует). Однако некоторые виды атипичных микобактерии (фотохромоген-ные) могут расти в R-форме. Многие атипичные и сапрофитные микобактерии имеют кислотоустойчивые зерна, весьма сходные с таковыми у вирулентных микобактерии туберкулеза.

В тех случаях, когда выделяются культуры, вызывающие сомне­ния в плане их принадлежности к микобактериям туберкулеза, их изучают, используя комплекс специальных исследований, позволя­ющих дифференцировать типичные микобактерии туберкулеза от нетуберкулезных (атипичных) микобактерии и кислотоустойчивых сапрофитов.

Как отмечалось выше, в случае появления на питательных средах роста колоний и установления с помощью микроскопии окрашенных по Цилю — Нильсену мазков факта, что выросшая культура от­носится к кислотоустойчивым микобактериям, производится коли­чественная оценка результатов посева. С этой целью применяют различные схемы оценки (одна из них приведена выше). В Цент­ральном НИИ туберкулеза используют количественную оценку бак­териовыделения методом посева по 3 степеням: 1) скудное — на плотных питательных средах вырастает 1—20 колоний во всех про­бирках, использованных для данного посева; 2) умеренное — от 21 до 100 колоний во всех пробирках; 3) обильное — обнаруживается рост более 100 колоний во всех пробирках.

При лабораторной диагностике туберкулеза недостаточно дать ответ, констатирующий, обнаружены или нет тем или иным методом микобактерии туберкулеза. Для клиники туберкулеза, детального представления о характере микобактериальной популяции и опре­деления прогноза заболевания необходимо изучение различных свойств культур, выделенных от больного: лекарственной чувстви­тельности, ферментативной активности, вирулентности, видовой принадлежности. В некоторых случаях необходимо дифференциро­вать выделенные культуры и установить характер атипичных куль­тур. Все это обусловливает то разнообразие исследований, которые необходимо проводить при лабораторной диагностике туберкулеза.

Определение лекарственной чувствительности выделенных штам­мов микобактерии является необходимым и весьма важным этапом микробиологических исследований. Развитие лекарственной устой­чивости обусловлено многими факторами: селекцией устойчивых вариантов в микобактериальной популяции, вегетирующей в орга­низме больного; индукцией противотуберкулезными препаратами или антибиотиками, применяемыми в процессе химиотерапии; пе­редачей эписомного R-фактора чувствительным особям (нехромо­сомная устойчивость) и др. Следует отметить, что снижение чув­ствительности микобактерии туберкулеза отмечается ко всем про­тивотуберкулезным препаратам, однако оно может отличаться по степени, характеру, частоте и скорости появления. Известно, что из патологического материала от больных туберкулезом выделяются неоднородные по лекарственной чувствительности микобактерии: устойчивые к одному лекарственному препарату, или моноустойчи­вые, варианты с истинной двойной или полиустойчивостью, а также смесь вариантов, устойчивых к различным препаратам.

Определение спектра и степени чувствительности микобактерии туберкулеза к противотуберкулезным препаратам имеет важное зна­чение для тактики химиотерапии больных, контроля за эффектив­ностью лечения и определения прогноза заболевания. Степень ле­карственной чувствительности микобактерии туберкулеза определя­ется в соответствии с установленными критериями, которые зависят как от противотуберкулезной активности лекарственного препарата, так и его концентрации в очаге поражения, величины максимальной терапевтической дозы, фармакокинетики препарата и др.

Определение лекарственной чувствительности в настоящее вре­мя проводится бактериологическими методами — методом разве­дений на плотной питательной среде и методом разведений (или абсолютных концентраций) на жидких питательных средах. Име­ется много модификаций обоих методов. В качестве унифициро­ванного в России применяют рекомендованный Комитетом по хи­миотерапии ВОЗ метод определения лекарственной чувствитель­ности микобактерии на плотной среде Левенштейна — Йенсена (без крахмала), в которую перед свертыванием добавляют раз­личные концентрации препаратов. Минимальный набор состоит из 2—3 пробирок с разными концентрациями каждого из использу­емых в данной клинике препаратов, одной контрольной пробирки со средой без препарата.

Этот метод достаточно точен. Он позволяет применять патоло­гический материал, содержащий любое количество микобактерии, поскольку для определения лекарственной чувствительности исполь­зуются микобактерии, предварительно выделенные из патологиче­ского материала. Поскольку сроки выделения возбудителя на пи­тательных средах составляют не менее 1—1,5 мес, результаты оп­ределения лекарственной чувствительности указанным методом можно получить не ранее чем через 2—2,5 мес после забора ма­териала. В этом заключается один из основных недостатков метода. Описанный метод определения лекарственной чувствительности ми­кобактерий после выделения их чистой культуры получил название непрямого метода.

При массивном бактериовыделении (не менее 1—5 микобактерии в каждом поле зрения) применяют прямое определение лекарствен­ной чувствительности при выделении возбудителя непосредственно из патологического материала. Для этого используют метод глубин­ного посева и метод культивирования на стеклах в жидких пита­тельных средах. Эти методы более трудоемки, требуют дополни­тельного приготовления мазков, окраски и микроскопирования по­следних и, кроме того, менее точны, так как невозможно дозировать засев микобактерии. Однако результаты можно получить в более короткие сроки (через 12 дней). Практикуется также прямое опре­деление лекарственной устойчивости на плотных средах, в этом случае результаты можно получить через 3 нед.

Лекарственно-чувствительные штаммы дают рост на средах с препаратами в пределах определенной концентрации, различной для каждого препарата. Штаммы, которые растут при соответственно более высоком содержании этих препаратов в питательной среде, относят к лекарственно-устойчивым. Устойчивость определяют по наличию макроскопически видимого роста на плотных и микроско­пического роста — на жидких средах.

Устойчивость данного штамма в целом выражается той макси­мальной концентрацией препарата (количество микрограмм в 1 мл питательной среды), при которой еще наблюдается размножение микобактерии (по числу макроколоний при посеве на плотные среды и микроколоний при посеве на жидкие среды). Лекарственно-ус­тойчивые микроорганизмы способны размножаться при таком со­держании препарата в среде, которое оказывает на чувствительные особи бактериостатическое или бактерицидное воздействие. При оп­ределении лекарственной устойчивости микобактерии на плотных средах культура считается чувствительной к той концентрации пре­парата, которая содержится в среде, если число колоний микобак­терии, выросших на одной пробирке с препаратом, не превышает 20. Только при наличии более 20 колоний культура расценивается как устойчивая.

Для различных препаратов установлена определенная предельная концентрация, при которой еще наблюдается размножение чувст­вительных к этому препарату микобактерии. Границей, или кри­терием устойчивости, называют те первые концентрации препарата в питательной среде, выраженные в микрограммах на 1 мл, при которых начинают размножаться устойчивые особи. Для плотной среды Левенштейна — Йенсена установлены следующие концент­рации (мкг/мл): стрептомицин — 5; изониазид — 1; этионамид — 30; протионамид — 30; циклосерин — 50; канамицин — 30; фло-римицин (виомицин) — 30; тиоацетазон (тибон) — 2; этамбутол — 2; рифампицин — 20.

Наряду с анализом лекарственной чувствительности все выде­ленные при посеве медленно растущие штаммы микобактерии под­лежат первичной идентификации для определения их видовой при­надлежности <М. tuberculosis, М. bovis, М. africanum, М. microti), так как принадлежность возбудителя к тому или иному виду существенно влияет на тактику химиотерапии, прогноз заболевания и др. Одним из основных лабораторных тестов, позволяющих дифференцировать М. tuberculosis и М. bovis и микобактерии всех других видов, служит ниациновый тест. Он основан на уникальной способности микобак­терии человеческого типа синтезировать ниацин (никотиновую кис­лоту) в значительно больших количествах, чем микобактерии бычь­его типа и нетуберкулезные микобактерии.

В случае выделения нетуберкулезных (атипичных) микобакте­рии, как медленно, так и быстро растущих, необходимо прежде всего правильно оценить их роль в заболевании, а затем иденти­фицировать их. Для установления диагноза микобактериоза надо многократно повторно выделить один и тот же вид микобактерии. Все туберкулезные микобактерии подлежат специальному изучению с помощью бактериологических и биохимических методов иденти­фикации. Порядок и основные методы идентификации определены приказом МЗ СССР № 558 от 8 июня 1978 г. «Об унификации микробиологических методов исследования при туберкулезе», а так­же изложены в методических рекомендациях «Бактериологическая и биохимическая идентификация микобактерии» (Л., 1980).

Биологическая проба. При отрицательных результатах бактери­оскопии и посева материала, исследуемого на микобактерии тубер­кулеза, если все же подозревается туберкулез, ставят опыты на животных (так называемая биологическая проба). Это наиболее чувствительный метод выявления возбудителя туберкулеза. Самым чувствительным к туберкулезной инфекции лабораторным живот­ным является морская свинка. Считается, что заражение морской свинки позволяет диагностировать туберкулез даже при наличии в материале, использованном для заражения, 1—5 микробных клеток.

Биологический метод широко применяется в диагностике тубер­кулеза со времени открытия возбудителя этой инфекции. Он не потерял своей ценности и в настоящее время. Более того, сейчас этот метод с успехом применяется для выявления не только типич­ных неизмененных, но и разнообразных биологически измененных форм возбудителя, в частности L-трансформированных и фильтру­ющихся форм. Кроме того, этот метод является основным при определении видовой принадлежности микобактерии, их вирулент­ности, изучении патогенное™ атипичных культур. Он широко ис­пользуется для воспроизведения туберкулеза отдельных органов, исследования аллергических реакций, иммунитета и эффективности химиотерапии при туберкулезе. В последние годы метод применяется при проведении биологических пассажей в процессе изучения био­логически измененных форм возбудителя в целях получения био­логической реверсии.

При любом методе заражения морских свинок микобактериями туберкулеза у животных развивается генерализованный туберку­лезный процесс, заканчивающийся гибелью. Однако следует иметь в виду, что возбудители туберкулеза, устойчивые к препаратам изоникотиновой кислоты, вследствие снижения или потери виру­лентности могут не вызывать заболевание у морских свинок и дать отрицательные результаты биологической пробы при одновременном наличии роста на питательных средах при посеве. Это обстоятельство диктует необходимость дифференцированного подхода к результатам биологической пробы и одновременного использования метода посева при проведении заражения животного в диагностических целях.

Для повышения частоты обнаружения микобактерии туберкулеза в патологическом материале многие авторы используют, помимо подкожного, интратестикулярное заражение. При этом в патологи­ческом материале удается чаще выявлять изониазидоустойчивые слабовирулентные микобактерии. Кроме того, для повышения чув­ствительности биологического метода рекомендуется искусственно снижать естественную резистентность морских свинок ежедневным введением больших доз кортизона (12,5 мг), что позволяет повысить результативность биологической пробы на 15—29% (по данным разных исследователей). Наконец, результативность биологической пробы можно повысить, применяя метод последовательных биоло­гических пассажей. Для этого заражение каждой последующей мор­ской свинки производится гомогенатом органов от предыдущего животного, использованного в биологической пробе. По мере уве­личения числа пассажей нарастает выраженность специфических изменений в органах.

Следует подчеркнуть, что особую ценность биологическая проба представляет для диагностического исследования олигобациллярного материала.

Перед заражением морским свинкам с массой 200—250 г ставят реакцию Манту, вводя 0,02 мл альттуберкулина Коха внутрикожно в наружную поверхность бедра, освобожденную от волосяного покрова; контроль — введение такого же количества бульона в другую лапку. При отрицательной реакции через 48 ч свинку можно брать в опыт. Для заражения в диагностических целях можно использовать различный патологический материал: мокроту, мочу, промывные воды, отделяемое ран и др. Исследуемый ма­териал обычно обрабатывают 3% раствором серной кислоты так же, как и для посева. Затем осадок 2 или (лучше) 3 раза отмывают стерильным изотоническим раствором NaCl и центри­фугируют. Такое отмывание является обязательной процедурой, поскольку при попадании кислоты животному под кожу может развиться некроз. К отмытому осадку добавляют изотонический раствор NaCl и вводят эту смесь под кожу правой паховой области. За свинками проводят систематическое наблюдение, проверяя по­явление местного инфильтрата в месте введения материала, изъ­язвление этого инфильтрата, состояние регионарных лимфатиче­ских узлов и места введения материала; повторно ставят реакцию Манту. То же повторяют через 6 нед и далее. При положительных туберкулиновых пробах и наличии местных изменений свинок забивают через 1—1,5 мес, при отсутствии признаков развиваю­щегося туберкулеза — через 3 мес.

Туберкулиновые пробы при наличии туберкулезного процесса становятся положительными через 2 нед — 1 мес после заражения.

На вскрытии свинок, погибших от туберкулеза, наблюдается картина генерализованного туберкулеза. Если при заражении в ма­териале были слабовирулентные микобактерии туберкулеза, то раз­витие процесса может ограничиться увеличением лимфатических узлов и единичными очажками в органах. Во время вскрытия делают мазки-отпечатки из органов для бактериоскопических исследований. Кроме того, кусочки лимфатических узлов, селезенки, печени и легких вырезают стерильным инструментом, помещают в стериль­ную ступку, гомогенизируют и засевают на плотные питательные среды. Посевы производят обязательно при отсутствии в органах макроскопически видимых изменений туберкулезного характера. Кроме того, в сомнительных случаях проводят гистологическое ис­следование тканей.

Для оценки распространенности и характера туберкулезного по­ражения у морских свинок предложено несколько схем учета мак­роскопических изменений в органах. Наибольшее распространение в нашей стране получили схемы, разработанные М. В. Триус и Ю. К. Вейсфейлером. По этим схемам специфические изменения в органах и лимфатических узлах оцениваются в зависимости от степени их выраженности плюсами, которые затем переводятся в цифровые показатели.

Микробиологическая диагностика L-трансформированных и фильтрующихся вариантов микобактерии. Все изложенное выше касается разнообразных методов выявления и идентификации клас­сических бактериальных форм возбудителя туберкулеза, не учиты­вая многообразные формы, возникшие в результате морфологиче­ской, тинкториальной и биологической изменчивости микобактерии.

В настоящее время традиционные методы выделения микобак­терии туберкулеза все меньше удовлетворяют нужды клиники, так как информативность микробиологических исследований явно недо­статочна. Применяемые методы малоэффективны и не позволяют составить представление об истинном состоянии микобактериальной популяции, вегетирующей в организме больного. Это объясняется, с одной стороны, недостаточной чувствительностью ряда методов, а с другой (в значительно большей степени), тем, что большинство таких методов не позволяет выявить возбудитель, находящийся в L-трансформированном состоянии.

L-трансформация — закономерный этап жизненного цикла ми­кобактерии. L-формы — это варианты бактерий с дефектом кле­точной стенки. Им придают особое значение в патологии человека и животных в связи с их способностью длительно существовать в макроорганизме и реверсировать в исходный вид с восстановлением свойственной ему вирулентности. Возможность попеременного или одновременного существования возбудителя в бактериальной и L-форме не только значительно затрудняет диагностику, но и влияет на развитие эпидемического процесса, создавая ложное впечатление об абациллировании источников и стерилизации очагов инфекции.

Таким образом, результаты бактериологических исследований, рассчитанных на выделение только бактериальных форм возбудителя, не могут служить основанием для исключения туберкулезной инфек­ции и должны дополняться данными, полученными специальными ме­тодами, которые направлены на выявление L-форм микобактерии. По­следние, как известно, являются закономерно существующей формой возбудителя при разных клинических проявлениях туберкулезного процесса, а также основной формой персистирования микобактерии.

Установлено, что L-трансформация микобактерии закономерна и при использовании специальных методов исследования она может быть выявлена. Из-за биологических особенностей L-форм, для ко­торых характерны резко измененная морфология бактериальных клеток и сниженный метаболизм, выделение их требует специальных методов культивирования и идентификации. L-формы могут обна­руживаться в виде гигантских зернистых тел, скоплений различных по размеру, гомогенности и оптической плотности шаров, гранул, сферопластоподобных образований, светопреломляющих тел и др. L-фсрмы и близкие к ним варианты возбудителя туберкулеза ха­рактеризуются повышенной хрупкостью и требуют применения осо­бых методов выделения и условий культивирования: щадящих ме­тодов обработки материала, элективных питательных сред, наличия нативных белков и осмотических стабилизаторов.

L-формы выделяются преимущественно у больных, недавно пре­кративших выделять бактериальные формы. У данного контингента больных с сохранившимися полостями деструкции и воспалитель­ными изменениями в легочной ткани выделение L-форм продолжа­ется еще в течение 3—4 мес и более после прекращения выделения бактериальных форм. Таким образом, целенаправленные поиски L-форм микобактерии показаны у больных, не выделявших или прекративших выделять бактериальные формы, но имеющих явные клинические признаки активного туберкулезного процесса. К таким признакам относится наличие участков деструкции легочной ткани, каверн с неравномерно широкими стенками и с эволютивными воспалительными изменениями в окружающей легочной ткани.

Поиски L-форм микобактерии туберкулеза должны проводиться повторно, многократно, так как выделение их носит периодический характер. В настоящее время разработаны и применяются разнооб­разные методы микробиологической диагностики L-трансформиро-ванных вариантов: бактериоскопические, культуральные, биологи­ческие, серологические, иммунофлюоресцентные, гистологические. Разработаны методические основы культурального выделения L-фсрм, сконструированы элективные питательные среды, предло­жены методы обработки материала, подобраны адекватные детер­генты и осмотические стабилизаторы, разработана схема посева и контролей. Предложены методы окраски L-форм в чистой культуре и патологическом материале; разработаны стандартные и ускоренные методы реверсии и др. Все это позволяет выделять L-формы из разнообразного патологического материала и устанавливать их ви­довую специфичность.

Основные принципы выделения и идентификации L-форм изло­жены в методических рекомендациях «Выделение L-форм микобак­терии туберкулеза из патологического материала» (М., 1984) и «Экспресс-индикация L-форм микобактерии туберкулеза методом иммунофлюоресценции» (Минск, 1981).

Исследованиями последних лет (А. Г. Хоменко, В. И. Голышев-ская) установлено, что при многих клинических проявлениях ту­беркулеза (особенно на фоне длительной комбинированной химио­терапии) в организме больных и экспериментальных животных об­наруживаются и ультрамелкие формы возбудителя, проходящие через бактериальные фильтры. Частота обнаружения этих микроорганизмов варьирует в зависимости от формы процесса и особенно от лекарст­венного режима.

Для выделения ультрамелких форм разработаны культуральный и биологический методы. Основной принцип этих методов заклю­чается в том, что исследованию подвергается материал, последова­тельно профильтрованный через мембранные фильтры с размером пор 0,65; 0,45 и 0,22 мкм. При этом исследуемый субстрат полностью очищается от бактериальных форм возбудителя, осколков микобак­терии и других вариантов изменчивости, в материале остаются только фильтрующиеся формы. Полученный фильтрат засевают на специальные питательные среды или вводят морской свинке. Ре­зультаты оценивают по данным бактериоскопии мазков, приготов­ленных из культивированного фильтрата или в результате реверсии возбудителя в бактериальную форму.

4.7. МОРФОЛОГИЯ КРОВИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ

Различные формы туберкулеза при разной реактивности организма вызывают значительные отклонения в лейкоцитарной формуле и ко­личестве лейкоцитов. Поданным Н. А. Шмелева (1959), число лейко­цитов у больных туберкулезом чаще (58%) достигает 6^в10⁹/л, при острых и тяжелых формах процесса — 12—15^в10⁹/л (35% случаев). Число лейкоцитов более 15^в10⁹/л встречается редко (3% больных), и в этих случаях надо искать другое заболевание или сочетание его с туберкулезом. По числу лейкоцитов можно судить о степени реакции отдельных частей кроветворной системы, поэтому при туберкулезе, как и при других заболеваниях, этот показатель не следует оценивать «оторванно» от лейкоцитарной формулы.

У взрослых туберкулезный процесс обычно вызывает увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов. У больных с инфильтративны-ми и очаговыми формами без распада отмечается палочкоядерный сдвиг (7—10%). При наличии деструкции легочной ткани количество палочкоядерных нейтрофилов может доходить до 10—20%. Значи­тельное увеличение сдвига влево отмечается при обострении фиб-розно-кавернозного туберкулеза, а также при распространенных процессах с явлениями распада. В этих случаях процент палочко­ядерных может достигать 20—30, иногда появляются мета- и про-миелоциты (0,5—0,25%).

При туберкулезе изменяется и характер зернистости нейтрофи­лов. Вместо обычной тонкой может появиться грубая патологическая зернистость, которая имеет не меньшее значение, чем изменение ядра. Для определения числа нейтрофилов с патологической зерни­стостью мазки крови надо окрашивать в буферном растворе. В норме до 6% нейтрофилов имеет патологическую зернистость. Увеличение в периферической крови числа нейтрофилов с патологической зер­нистостью указывает на истощение пула миелоцитов нейтрофильного ряда и образование из них менее дифференцированных клеток костного мозга. У больных с тяжелыми формами туберкулеза почти все нейтрофилы (80—90%) могут содержать патологическую зер­нистость, которая при затихании патологического процесса обычно сохраняется дольше других изменений гемограммы, свидетельствуя о неполном восстановлении функции костного мозга.

Клинически выраженный туберкулез протекает с нормальным числом эозинофилов в крови. Небольшая эозинофилия при отсут­ствии сдвига влево в сочетании с лимфоцитозом сопровождает бла­гоприятно протекающие туберкулезные процессы. Гипоэозинофилия и особенно анэозинофилия отмечаются при тяжелом состоянии боль­ных.

Число узкоплазменных лимфоцитов повышается в период ранней туберкулезной интоксикации, в начальный период первичного ту­беркулеза. Высокое число лимфоцитов Н. А. Шмелев (1959) связы­вает с реактивностью раннего периода первичной инфекции. Уве­личение данного показателя в крови наблюдается и при затихании вспышки, инфильтративном и очаговом туберкулезе легких. При прогрессировании болезни он снижается вплоть до выраженной лим-фопении (10% и менее). Это закономерное явление, связанное с угнетением лимфопоэза.

Нормальное количество моноцитов отмечается у 66% больных туберкулезом, ниже нормы — у 22%. Стойкое увеличение показа­теля бывает при свежей гематогенной диссеминации, которая может иметь место во всех фазах туберкулезного воспаления. В этих случаях определяется от 10 до 20% моноцитов при повторных анализах крови. Резкое снижение количества моноцитов может быть при тяжелом течении первичного туберкулеза и казеозной пневмо­нии [Тимашева Е. Д., 1947]. Колебания в содержании этих клеток зависят и от других агентов, вызывающих раздражение ретикуло-гистиоцитарной системы. Некоторую роль в данном процессе может играть также непереносимость химиопрепаратов, вызывающих по­бочные реакции, которые протекают с увеличением количества аг-ранулоцитарных форм, в том числе моноцитов [Ковязина А. И., 1970].

При обычном исследовании крови базофилы встречаются у 0,5— 1,8% больных. Н. А. Шмелев и А. И. Ковязина (1971), А. К. Герман и Б. П. Ли (1970) отметили увеличение абсолютного числа базофилов у 30% больных с активной формой туберкулеза легких. Способность базофильных лейкоцитов изменять свои морфологические свойства при реакции антиген — антитело широко используется в серологи-

5—1213

ческом тесте Шелли для выявления антител к различным (в первую очередь лекарственным) антигенам [Тимашева Е. Д., Ковязина А. И., 1969, и др.].

Состав красной крови у большинства больных туберкулезом ос­тается в пределах нормы. Анемии отмечаются при первичной ка­зеозной пневмонии, милиарном туберкулезе [Alterescu R. et al., 1975; Payl J. et al., 1977] и некоторых формах диссеминированного туберкулеза [Тимашева Е. Д., 1963]. Число эритроцитов при этих формах падает до 1—2,5^в10¹²/л, уровень гемоглобина — до 50 — 60 г/л.

В процессе химиотерапии могут возникать разнообразные изме­нения показателей крови, обусловленные токсическим и аллерги­ческим воздействием препаратов на организм больного. Наиболее часто наблюдается реакция эозинофилов. Их число возрастает при лечении антибиотиками (стрептомицин, виомицин и канамицин, реже циклосерин и рифампицин). Гиперэозинофилия иногда может служить предшественником агранулоцитарных реакций, проявляю­щихся уменьшением числа гранулоцитов, нарастающим падением числа лейкоцитов, относительным повышением числа лимфоцитов и моноцитов и появлением в гемограмме плазматических и рети-кулогистиоцитарных элементов. При использовании рифампицина, протионамида, этионамида и ПАСК наблюдается повышение про­цента моноцитов (до 10—18). При применении изониазида, ПАСК, стрептомицина, циклосерина и рифампицина описаны тяжелые ос­ложнения в виде гемолитических и апластических анемий [Аркавина Э. А., Берлинер А. А., 1971]. Гемолитические анемии могут разви­ваться при повторном и интермиттирующем приемах рифампицина, протекать с острой почечной и печеночной недостаточностью [Nastase М. et al., 1975; Miyachi S. et al., 1982]. Кроме того, из гематологических осложнений при лечении рифампицином и этам-бутолом описаны тромбоцитопении [Calietti F. et al., 1978; Rabinovitz M. et al., 1982].

Лейкемоидные реакции, связанные с туберкулезной инфекцией, встречаются редко и наблюдаются преимущественно при диссеми-нированных формах в фазе острой диссеминации, протекающей с поражением костного мозга, селезенки и печени, лимфатических узлов, брюшной полости, и при остром туберкулезном сепсисе. В нашей стране они описаны Е. М. Тареевым (1948), Е. Д. Тимашевой (1963), за рубежом — Н. Reinwein. W. Rosing (1938), J. Tripatti и соавт. (1984).

Различают два типа реакций: гиперпластические (собственно лейкемоидные) и гипопластические. При первом типе число лейко­цитов может достигать 20—30^в10⁹/л. Наряду с моноцитозом выяв­ляются лимфопения, резкий сдвиг влево нейтрофилов с появлением единичных миелоцитов и промиелоцитов. Со стороны красной крови отмечается гипохромная анемия с уменьшением числа эритроцитов до 2—2,5^в10¹²/л. Лейкемоидные реакции гиперпластического типа большей частью преходящи, иногда наблюдается цикличность в их течении, которую можно связать с волнами гематогенной диссеми-

нации. Гипопластический тип реакции наблюдается преимущест­венно при остром туберкулезном сепсисе, но иногда может возникать и у больных с диссеминированной формой, милиарным туберкулезом [Cordier J. Е. et al., 1978]. В этих случаях для гемограммы харак­терна стойко выраженная тромбоцитопения 20,0—30,0»10⁹/л_> лей­копения 1—2^в10⁹/л с нейтропенией и относительным лимфоцитозом, иногда граничащие с агранулоцитозом, в красной крови — резко выраженная анемия: эритроциты до 1,5—2»10¹²/л, количество ге­моглобина падает до 40,0—50,0—60,0 г/л.

С целью уточнения характера реакции крови и для ранней диагностики милиарного туберкулеза (протекающего с поражением гемопоэтической системы) рекомендуется производить цитологиче­ское исследование костного мозга, лимфатических узлов. Это дает возможность в случаях туберкулезной этиологии процесса обнару­жить специфические элементы туберкулезной гранулемы и мико­бактерии туберкулеза.

4.8. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

Инструментальные методы исследования находят все большее распространение в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулеза. Среди них эндоскопические исследования бронхов за­нимают ведущее место, так как в большинстве случаев они соче­таются с комплексом дополнительных микрохирургических вмеша­тельств биопсийного характера. Современная бронхология распола­гает большим числом разнообразных эндобронхиальных диагности­ческих манипуляций для своевременного распознавания различных патологических процессов как в бронхах, так и непосредственно в легочной ткани. С помощью этих методов можно достаточно эф­фективно оценивать визуально изменения как в крупных, так и в более мелких бронхах, а также получить биопсийный материал для морфологического и бактериологического исследования по существу из любого участка терминальных бронхов или легкого.

Успех инструментальной диагностики заболеваний органов ды­хания и средостения в каждом конкретном случае зависит от пра­вильного выбора метода исследования. При этом необходимо по­мнить, что инструментальные методы диагностики не всегда явля­ются безобидными и нетравматичными для больного, поэтому всегда следует руководствоваться принципом — от простого диагностиче­ского вмешательства к сложному.

Бронхоскопия. Этот метод позволяет осмотреть внутреннюю по­верхность бронхов, изучить состояние слизистых оболочек крупных бронхов, определить в них патологические изменения. Успешное проведение брохоскопии в значительной степени зависит от того, насколько хорошо проведено обезболивание. Выбор последнего обус­ловливается общим состоянием больного, наличием сопутствующих заболеваний, характером и продолжительность эндоскопического вмешательства, арсеналом необходимой аппаратуры и инструмен­тария, опытом эндоскописта и анестезиолога.

5*

131

Для местной анестезии слизистой оболочки глотки, гортани, трахеи и бронхов используют 2—3% раствор дикаина, 5—10% раствор новокаина, смесь Гирша и др. Местная анестезия не может полностью снять болевые ощущения, кашлевой рефлекс, а также психические переживания, связанные с бронхоскопией, особенно если эндоскопия бронхов сочетается с различными эндобронхиаль-ными манипуляциями биопсийного характера. Для проведения об­щего обезболивания широко используют соли барбитуровой кислоты: гексенал, тиопентал-натрий или небарбитуровый кратковременный анестетик сомбревин (эпонтол). Из мышечных релаксантов чаще применяют листенон, миорелаксин, дитилин. Для проведения под­наркозной бронхоскопии необходим дыхательный бронхоскоп сис­темы Фрид ел я.

Бронхоскопическое исследование производят натощак. Премеди-кация обычно состоит из внутримышечного (за 20—40 мин) или внутривенного (за 5—7 мин) введения атропина или метацина в дозе 0,5—1 мл 0,1% раствора. Введение в наркоз осуществляется 1—2,5% раствором гексенала и тиопентал-натрия в дозе 150—300 мл ребенку и 500—700 мл взрослому. Сомбревин вводят внутривенно в дозе 10—15 мл. В период введения анестетиков больные дышат чистым кислородом через маску. Анестетики вводят медленно до наступления наркоза стадии Ь—IIIi, что характеризуется потерей сознания и сохранением ровного дыхания. Для предотвращения мышечных болей после исследования внутривенно вводят 3—5 мл антидеполяризующего релаксанта тубокурарина хлорида (тубарин), а затем через 30—50 с инъекцируют 100—120 мл дитилина (сук-цинилхолин, листенон, миорелаксин и др.). После наступления мы­шечной релаксации через наркозную маску в течение 5—10 с боль­ного насыщают кислородом и с помощью ларингоскопа через голо­совую щель в трахею вводят тубус дыхательного бронхоскопа. Ис­кусственная вентиляция легких поддерживается в течение всего исследования ритмичным сокращением дыхательного мешка, соеди­ненного с баллоном кислорода, или методом эжекционной подачи кислородно-воздушной смеси через специальную иглу, вмонтиро­ванную в головку бронхоскопа. Бронхоскоп удаляют после восста­новления у больного самостоятельного дыхания.

Фибробронхоскопия как самостоятельное исследование может проводиться в условиях местной анестезии с введением самого фиб­роскопа через нос, рот, через интубационную трубку [Лукомский Г. И., 1971; CacknerM., 1975; Nalan А., 1975]. Фибробронхоскопы часто применяют во время проведения бронхоскопии жестким ту­бусом для более детального и глубокого осмотра мелких бронхов зоны бронхолегочного поражения. Наши наблюдения показывают, что фибробронхоскопия позволяет получать дополнительную инфор­мацию (по сравнению с обычной оптической эндоскопией бронхов) в 52% случаев.

Бронхоскопия в практике фтизиатрии показана при наличии симптомов туберкулеза бронхов (упорном кашле, болях в груди, одышке, ателектазе части легкого и др.). Учитывая современный патоморфоз туберкулеза и бессимптомность специфического пора­жения крупных бронхов (до 20—40% случаев), бронхоскопию сле­дует считать показанной при всех деструктивных формах вторичного туберкулеза легких, первичном туберкулезе, реактивации внутри-грудного туберкулеза. Бронхоскопия показана при кровохарканьях и легочных кровотечениях неясной этиологии или неясной локали­зации источника геморрагии, при выкашливании бронхолитов и аспирации инородных тел, перед операцией на легких и бронхах, а также в послеоперационном периоде (для контроля за состоянием культи резецированного бронха) и в целях дифференциальной ди­агностики.

Во время бронхоскопии различные изменения бронхов оценивают по признакам: 1) характер бронхиального секрета и патологического отделяемого в трахее и бронхах; 2) вид слизистой оболочки, степень воспалительных изменений; 3) эластичность и ригидность стенок крупных бронхов и трахеи; 4) состояние бифуркации трахеи; 5) наличие пролиферативных изменений слизистой оболочки круп­ных бронхов; 6) сосудистый рисунок слизистой оболочки с учетом его локализации; 7) характер продольной складчатости слизистой оболочки; 8) вид и характер опухолевых образований в крупных бронхах; 9) другие изменения как бронхов, так и слизистой оболочки.

Бронхоскопия высокорезультативна при туберкулезных измене­ниях слизистой оболочки крупных бронхов, при проведении мас­сивной химиотерапии, большом патоморфозе туберкулеза. С по­мощью этого метода выявляются специфические изменения слизи­стой оболочки крупных бронхов в 16,6% случаев при первичном туберкулезе, в 13,6% — при фиброзно-кавернозном, в 9,2% — при диссеминированном, в 8,4% — при кавернозном, в 6% — при очаговом и в 4,1% случаев — при инфильтративном туберкуле­зе [Шестерина М. В., 1976].

Условия внутривенного наркоза с управляемым дыханием по­зволяют одновременно с бронхоскопией выполнять и тотальную двустороннюю или селективную бронхографию. Целесообразность одномоментного исследования оправдывается следующими фактора­ми: а) предварительная бронхоскопия иногда дает важную диагно­стическую информацию, влияющую на дальнейший ход исследова­ния; б) бронхографии предшествует тщательный туалет бронхиаль­ного дерева с удалением слизи, гноя и др., что имеет большое значение при контрастном изучении бронхов; в) после бронхографии контрастное вещество максимально удаляется из бронхов.

Эндотрансбронхиальные методы биопсии. Бронхологическое ис­следование предусматривает комплекс различных эндобронхиальных и трансбронхиальных микрохирургических вмешательств биопсий-ного характера. Методы катетеризационной, щеточной, или браш-биопсии, прямой или трансбронхиальной внутрилегочной биопсии, трансбронхиальной пункционной биопсии лимфатических узлов сре­достения, губчатой, или спонг-биопсии предназначены для биопсии патологического очага, расположенного в бронхах, легочной ткани или в средостении.

Рис. 4 2. Фрагмент рент­генограммы грудной клет­ки в прямой проекции. Прямая (щипцовая) био­псия

Прямая, или щипцовая, биопсия скусыванием осущест­вляется в крупных бронхах под контролем глаза. Показаниями к ней служат изменения бронхов пролиферативного характера при туберкулезе, неспецифических заболеваниях, доброкачественных и злокачественных опухолях, саркоидозе, лимфогранулематозе, ксан-томатозе и т. д. Манипуляцию проводят кусачками, имеющимися в наборе бронхоскопа. При выборе места биопсии тубус бронхоскопа максимально близко подводят к месту вмешательства для лучшего обозревания и захвата патологически измененной слизистой обо­лочки (рис 4.2). Прямую, или щипцовую, биопсию, как правило, выполняют однократно, так как возникающее после скусывания ткани эндобронхиальное кровотечение часто мешает провести био­псию вторично. Во время скусывания патологической ткани следует избегать захватывания кусачками некротизировавшиеся части из­мененной слизистой оболочки, поскольку при гистологическом ис­следовании обнаружение тканевого детрита не помогает установле­нию диагноза. Непосредственно перед биопсией измененную слизи­стую оболочку орошают или смачивают тампоном, пропитанным 5—10% раствором новокаина. При возникновении выраженного кро­вотечения после выкусывания ткани прежде всего аспирируют кровь из бронхов, местно применяют адреналин, механическое прижатие тампоном кровоточащего места, растворы кислот (ТХУ).

Катетеризационная биопсия легких выполняется в ди­агностических целях при биопсии периферически расположенного очага бронхолегочного поражения. Показанием к ней являются пе­риферически расположенные солитарные патологические образова­ния неясной природы, в частности, округлые и шаровидные, очаговые и инфильтративные, полостные изменения в легких, легочные дис­семинации пролиферативного характера, сегментарные и долевые ателектазы и т.д. [Климанский В. А. и др., 1967; Fnedel, 1961, и др. ]. Исследование можно проводить самостоятельно под местной анестезией с использованием управляемых резиновых катетеров типа Метра и сердечного катетера. Чаще катетеризационную биопсию проводят при бронхоскопии под наркозом. Инструментом служат рентгеноконтрастные сердечные катетеры от № 6 до № 8 и метал­лические проводники-направители с углом изгиба дистального конца 20° и 45°. Проводник с углом 45° позволяет направить сердечный катетер в устья I—II—VI сегментарных бронхов как правого, так и левого легкого, проводник с углом 20° способствует продвижению катетера в III—V, VII—X сегментарные бронхи. Исследование осу­ществляют в рентгеновском кабинете.

Предварительная бронхоскопия позволяет оценивать состояние бронхов и прежде всего того сегментарного бронха, который пред­стоит катетеризировать. Клюв тубуса бронхоскопа устанавливают непосредственно над устьем или вблизи долевого бронха. Затем, сохраняя искусственную вентиляцию легких (лучше методом эжек-ции), визирную планку смещают и металлический проводник с введением в него сердечным катетером под контролем глаза вводят непосредственно в искомое устье сегментарного бронха. С этого момента контроль за последующим продвижением катетера по более мелким бронхам осуществляется через рентгенотелевизионный эк­ран. Поиск необходимого сегментарного, субсегментарного бронха проводят при постоянной коррекции положения как металлического проводника, так и сердечного катетера (рис. 4.3).

По достижении патологического очага кончиком катетера про­изводят травматизацию очага путем маятникообразных движений (назад — вперед несколько раз). Одновременно канюлю катетера присоединяют к ловушке, соединенной с электрическим аспирато­ром. После выполнения поставленной задачи катетер извлекают и промывают таким же путем стерильным раствором натрия хлорида. Полученный материал почти всегда окрашен кровью, поэтому не­обходимо оценить опасность геморрагии. Кровь, излившуюся в круп­ные бронхи, немедленно аспирируют до тех пор, пока ее выделение из исследуемого бронха прекратится. Только после этого при вос­становлении самостоятельного дыхания бронхоскоп извлекают из трахеи.

Щеточная, или браш-биопсия, может рассматриваться как один из вариантов катетеризационного зондирования легких. Исследова­ние выполняют также во время бронхоскопии. Вводят металлический направитель с сердечным катетером № 8, в просвете которого на­ходится струна с нейлоновой или капроновой щеточкой на конце.

Рис 4 4 Фрагмент рентгенограммы груд­ной клетки в прямой проекции Браш-био-псия во время фиб-робронхоскопии

метастатические опухолевые процессы, гистиоцитоз X, гемосидероз и другие более редко встречающиеся заболевания.

Трансбронхиальная внутрилегочная щипцовая биопсия под мес­тной анестезией осуществляется через фибробронхоскоп. Слизистую оболочку носоглотки анестезируют, повторно закапывая через нос 2% или 4% раствор лидокаина, либо 2% пиромекаин, либо распыляя ксилостезин (1—1,5 мл) и др. По мере наступления анестезии в горле при глотании появляется ощущение «комка». Больной должен высунуть язык и удерживать его своей рукой через марлевую сал­фетку. Затем через биопсийный канал фибробронхоскопа проводится дополнительная анестезия голосовой щели и бифуркации трахеи 3—5 мл одного из перечисленных анестетиков. Дальнейшая техника выполнения внутрилегочной биопсии не отличается от такой при жесткой бронхоскопии.

Внутрилегочная биопсия во время бронхоскопии под наркозом жестким бронхоскопом позволяет сочетать ее с эндоскопией и другими эндобронхиальными диагностическими манипуляциями: «прямой» и спонг-биопсиями, пункционной биопсией внутригруд­ных лимфатических узлов, катетер- и браш-биопсией, бронхогра­фией. Тубус бронхоскопа устанавливают на 1—1,5 см выше шпоры долевого бронха и фиксируют его так, чтобы устье выбранного

Рис 4 3 Фрагмент рентге­нограммы грудной клетки в прямой проекции Катетери-зационная биопсия при под­наркозной бронхоскопии

Очаг бронхолегочного поражения зондируют под контролем рент-генотелевизионного экрана. По достижении катетером перифериче­ского патологического образования щеточку выдвигают на 1—2 см из катетера, при этом она оказывается в центре очага поражения (рис 4 4) После выполнения биопсии щеточку вновь погружают в катетер, как бы в футляр, и извлекают ее вместе с катетером. Для приготовления цитологического препарата щеточку выдвигают из дистального конца катетера и полученный материал наносят на предметные стекла Материал щеточной биопсии представляет собой как бы соскоб (или отпечаток) с очага поражения с минимальным содержанием различных примесей, которые иногда мешают изуче­нию цитологического препарата

Трансбронхи альна я внутрилегочная биопсия предназначена для получения непосредственно легочной ткани через бронхи Показаниями к ней служат диссеминированные легочные процессы неясной природы, саркоидоз органов дыхания (включая и медиастинальную фоР^мУ заболевания с отсутствием рентгенологи­ческих изменений в легких), диссеминированный туберкулез легких,

бронха находилось в зоне видимости. После этого под контролем глаза в долевой бронх вводят направитель микрокусачек. Наи­лучшим вариантом при этом является использование в качестве направителя фибробронхоскопа, гибкий конец которого сгибается на 65° вверх и 35° вниз и может быть введен практически в любой субсегментарный бронх, обеспечивая дополнительную ви­зуальную информацию о состоянии бронхов. Применение в каче­стве направителей металлических полых трубок из набора дыха­тельного бронхоскопа Фриделя позволяет проводить исследование с наименьшей эффективностью. Рентгеноконтрастный гибкий сер­дечный катетер № 12 как направитель более приспособлен для управляемой биопсии за счет определенной упругости и небольшого изгиба д и стального конца.

Микрокусачки в кортикальную зону легкого выбранного сегмента направляют под контролем уже рентгенотелевизионного экрана. Не доходя до висцеральной плевры 1—1,5 см и убедившись в правильном положении щипцов, их на вдохе открывают, разрушая при этом бронхиолы, продвигают немного вперед (в пределах 0,5 см) и на выдохе закрывают бранши щипцов, захватывая легочную ткань (рис. 4.5). При извлечении микрокусачек рентгенотелевизионный экран позволяет зафиксировать эффективность проведенной биопсии по смещению легочного рисунка в момент отрыва кусочка паренхимы легкого.

Биопсия легочной ткани осуществляется многократно (2—4—5 раз) за одну бронхоскопию из разных (предпочтительно III—V, VIII и IX) сегментов только одного легкого. В силу анатомических осо­бенностей отхождения крупных бронхов предпочтительно произво­дить внутрилегочную биопсию из правого легкого.

Сразу по окончании биопсии и через 24—48 ч после исследования необходим рентгенотелевизионный контроль для выявления возмож­ного травматического пневмоторакса.

С полученного в результате биопсии кусочка легочной ткани (размером не более 3x2 мм) снимают отпечатки на предметное стекло для цитологического исследования, а сам кусочек погружают в формалин и направляют для гистологического исследования. Ци­тологическое изучение материала повышает эффективность транс­бронхиальной внутрилегочной биопсии.

Использование комплексного морфологического исследования с включением гистологических окрасок, гистохимических методов, люминесцентной и электронной микроскопии позволяет снизить число случаев нераспознанной патологии при выполнении внутри-легочной биопсии.

При определении противопоказаний следует исходить из того, что риск исследования не должен превышать его необходимость для верификации диагноза. К противопоказаниям к жесткой бронхоско­пии относятся: 1) заболевания сердечно-сосудистой системы (анев­ризма аорты, декомпенсированный порок сердца, недавно — 6 мес — перенесенный инфаркт миокарда, тяжелые формы гипертонической болезни); 2) активный туберкулез гортани; 3) острые интеркуррен­

_г

Рис. 4.5. Фрагмент рен­тгенограммы грудной клет­ки в прямой проекции. Трансбронхиальная внут­рилегочная биопсия во вре­мя фибробронхоскопии.

тные заболевания; 4) менструальный период и вторая половина беременности. Помимо этих общеизвестных противопоказаний, ис­ключающих возможность проведения жесткой бронхоскопии под наркозом, выявлены и специфичные для внутрилегочной биопсии противопоказания — это тяжелые нарушения в системе гемостаза (нарушение свертывающей системы крови).

Трансбронхиальная пункционная биопсия внут­ригрудных лимфатических узлов или патологических образований средостения производится во время бронхоскопии, выполняемой как под местной анестезией, так и в условиях наркоза. Для исследования применяют иглы из нержавеющей стали длиной 55—60 см с ман-дреном (наружный диаметр рабочей части 1—2 мм). При наличии рентгенологических признаков аденопатии внутригрудных лимфа­тических узлов наиболее целесообразными для пункции являются следующие анатомические точки трахеи и бронхов: а) по правой стенке трахеи на 3—4 см выше шпоры бифуркации трахеи; б) по правому скату бифуркации трахеи на 1—2 см ниже от ее шпоры; в) строго по шпоре бифуркации трахеи кзади от ее центра. При пункции бронхопульмональных лимфатических узлов следует учи­тывать следующие точки: 1) шпора верхнедолевого бронха на 2— 3 мм кпереди или на то же расстояние ниже; 2) шпора среднедо­

левого бронха. При пункции бифуркационных лимфатических узлов глубина прокола не должна превышать 3—4 см, оптимальная глу­бина — 2—2,5 см. Бронхопульмональные лимфатические узлы пун­ктируют не более чем на 0,5—1 см. Бифуркационную группу лим­фатических узлов пунктируют 2—3, реже 3—4 раза, бронхопуль­мональные, как правило, — 1 раз. После извлечения иглы место пункции обрабатывают 20% раствором нитрата серебра.

Для получения разрежения в игле используют шприц емкостью 20 мл или шприц Жане емкостью 100 мл с соответствующим ре­зиновым переходником. Полученный при пункции патологический материал (пунктат) шприцем выдувают на предметные стекла, затем готовят мазки.

Показаниями к пункции лимфатических узлов средостения слу­жат аденопатии внутригрудных узлов неясной природы при диф­ференциальной диагностике туберкулеза, саркоидоза I—II стадии, опухолевых процессов в средостении, определении метастазов рака легкого [Астраханцев Ф. А. и др., 1971; Борисов В. В. и др., 1976].

Губчатая, или спонг-биопсия — наименее травматич­ный, но в то же время и высокорезультативный метод биопсии. Он предложен в 1951 г. Carter, Nesbit и Piper. Авторы считают, что этот метод по результативности не уступает методу щипцовой биопсии при диагностике рака крупных бронхов. Метод довольно прост, нетравматичен. Стерильную поролоновую губку размером 0,5><0,5х0,5 см, зафиксированную бронхоскопическими щипцами, во время бронхоскопии подводят к месту патологически изменен­ной слизистой оболочки и плотно удерживают в течение 30—45 с. Затем щипцы извлекают, и губку, впитавшую в себя клеточный субстрат бронхов, помещают в формалин, далее ее обрабатывают как гистологический препарат: блоки заливают в парафин и из них в необходимом количестве готовят среды. Материал окраши­вают гематоксилином и эозином. В препаратах, как правило, определяются комплексы клеток, что способствует лучшей вери­фикации процесса.

При проведении губчатой, или спонг-биопсии, кровотечение в бронхах не возникает, поэтому этот метод можно использовать в детской клинике — при бронхоскопии у детей, у которых другие виды биопсии применять нельзя из-за опасности повреждения неж­ной структуры бронхов.

Введение в комплекс бронхологического обследования различных дополнительных эндобронхиальных и трансбронхиальных манипу­ляций и исследований значительно повышает общую диагностиче­скую ценность бронхоскопии при дифференциальной диагностике различных заболеваний легких и бронхов. Так, метод прямой, или щипцовой, биопсии патологически измененной ткани и крупных бронхов позволяет морфологически верифицировать туберкулезные изменения в 45—53%, неспецифические поражения бронхов — в 70—90% и опухолей крупных бронхов — в 86—91% случаев [Воз­несенский А. Н. и др., 1968; Филиппов В. П., 1970, и др.].

Метод диагностического зондирования легких, или катетериза­ционная биопсия, эффективен при трудно диагностируемом тубер­кулезе в 47%, при хронических неспецифических заболеваниях легких — в 60%, периферическом раке легкого — в 86—91% случаев. Этот метод позволяет диагностировать поражения легких при лимфогранулематозе, ксантоматозе, аденоматозе, гемосидерозе, карциноматозе у большинства обследуемых больных.

Метод трансбронхиальной внутрилегочной биопсии позволяет получать для цитологического, бактериологического и гистохимиче­ского исследования непосредственно легочную ткань. Эффективность этого метода колеблется от 55,8 до 79% [Филиппов В. П. и др., 1982; Крюков В. Л., 1983; Andersen Н., 1972; Grollmuss Н. et al., 1976, и др.] при дифференциальной диагностике диффузных дис-семинированных процессов, а при пункционной биопсии лимфати­ческих узлов средостения — от 15 до 94% в зависимости от техники выполнения игловой пункции, диаметра иглы, а также показаний и кратности выполнения самого исследования [Астраханцев Ф. А., 1971; Борисов В. В., 1973, и др.].

Диагностический бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ). В 1961 г. Myrvik и соавт. посредством лаважа получили от кроликов аль­веолярные макрофаги, чем положили начало новой эры в изучении биологии легочных клеток. Метод диагностического БАЛ с усо­вершенствованием бронхологической техники позволил получать клеточные элементы и ряд жидких компонентов бронхоальвеоляр-ной жидкости от человека. Клетки из нижних отделов дыхатель­ного тракта у человека извлекают с помощью ригидного бронхо­скопа [Keimonitz, 1964; Tegner et al., 1977] или большого бал­лонного катетера, направленного в бронхи I—II порядка [Finley et al., 1981]. В настоящее время БАЛ чаще проводят с приме­нением фибробронхоскопа, что делает эту процедуру менее ин-вазивной [Jager, 1977 ].

Обычно БАЛ осуществляют при фибробронхоскопии на уровне сегментарных и субсегментарных бронхов средней доли или SIII — справа. Возможно вмешательство и в другие доли, но проведение лаважа верхних сегментов SI, II более сложное из-за анатомического положения этих структур, затрудняющего введение катетера и ас­пирацию жидкости.

Общее число получаемых клеток составляет 5—10* 10⁶ на 100 мл лаважа. Через катетер в 5—8 приемов под давлением струйно инстиллируют по 20 мл (в общем объеме 100—150 мл) стерильный изотонический раствор NaCl, подогретый до 37 °С, рН 7,0—7,2. Бронхоальвеолярный смыв (БАС) аспирируют в силиконированную емкость. Количество аспирируемой жидкости при этом достигает 40—60% от вводимого. Подсчет клеточных элементов производят в камере Фукса—Розенталя. Полученный смыв центрифугируют, из осадка делают мазки, которые окрашивают по методу Райта— Романовского. Клеточный состав бронхоальвеолярного содержимого определяют на основании подсчета не менее 500 клеток с иммер­сионной системой, при этом учитывают альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы и эозинофилы. Клетки бронхиального эпи­телия не учитывают в связи с их незначительным количеством (не более 2—4%, по нашим данным).

Исследование липидного спектра бронхоальвеолярных смывов у больных туберкулезом легких может служить дополнительным те­стом при определении активности специфических изменений в лег­ких в случае малых форм. Тонкослойная хроматография является достаточно информативным методом для выявления характера и степени диспропорций липидного спектра при легочном туберкулезе и хроническом бронхите.

По Voisin (1975), в БАС у здоровых некурящих содержится в среднем: альвеолярных макрофагов 93ұ 5%, лимфоцитов 7ұ 1 %, нейтрофилов, эозинофилов и базофилов менее 1%. При анализе данных исследования клеточного состава БАС обнаружено, что для многих заболеваний характерна вполне определенная эндопульмо-нальная цитограмма.

При легочном туберкулезе содержание лимфоцитов колеблется от 3 до 40%, но для абсолютного большинства больных с неактивным процессом или в фазе обратного развития специфического процесса характерна лимфопения с возрастанием до 61% среднего уровня нейтрофилов. Следует отметить, что у больных с малыми формами туберкулеза может наблюдаться нормальная эндопульмональная ци­тограмма. У больных саркоидозом отмечено значительное повышение количества лимфоцитов, причем в активной фазе заболевания оно увеличивалось до 47%. При обратном развитии процесса и под влиянием кортикостероидной терапии этот показатель снижается. В цитограмме БАС больных хроническим бронхитом отмечается увеличение в среднем до 33,8% количества нейтрофилов при сни­жении до 56,2% содержания альвеолярных макрофагов. При обо­стрении хронического воспалительного процесса наблюдаются по­вышение в среднем до 42,1 % уровня нейтрофилов, невысокое (19,5%) число нейтрофилов при начинающейся ремиссии. У больных гнойным бронхитом резко возрастает, в среднем до 76%, количество нейтрофилов, а содержание альвеолярных макрофагов снижается до 16,8%. Выраженная эозинофилия (до 37—55%) БАС отмечается у больных бронхиальной астмой. У больных экзогенным аллергиче­ским альвеолитом птицеводов определялись альвеолярные макрофаги (50,5%), лимфоциты (15,8%), нейтрофилы (25,7%), эозинофилы (2%).

Переносимость БАЛ, как правило, хорошая: пневмопатические ос­ложнения наблюдаются очень редко (0,17% случаев), бронхоспасти-ческие— в0,6% случаев. Повышение до 37,5—38°С температуры тела в день комплексного бронхологического обследования и производства БАЛ наблюдалось у 19% больных [Хоменко А. Г. и др., 1983].

Хирургические методы биопсии. Трансторакальная иг-ловая биопсия легких была описана еще в конце прошлого столетия. Различают две методики игловой биопсии легкого — аспирационную и пункционную. Первая позволяет получать мате­риал для цитологического изучения, вторая — по существу истинная биопсия легочной ткани.

Показаниями к игловой биопсии легкого являются периферически расположенные патологические образования опухолевого или вос­палительного характера, которые требуют морфологической иден­тификации и которые не удается диагностировать при комплексном обследовании. Противопоказаниями служат сосудистые образования, эхинококк, легочно-сердечная недостаточность, эмфизема, наличие одного легкого.

Для пункции легкого используют иглы Дальгрена и Сильвермена. Наружный диаметр иглы для пункционно-аспирационной биопсии легкого составляет 0,9—1,1 мм, длина — 20—25 см, но не менее 10—15 см. Специальная игла Сильвермена имеет направляющий троакар — иглу диаметром 1,5—2,5 см, через канал которой и производится биопсия. Пункционную биопсию выполняют под ме­стной анестезией 0,25% раствором новокаина в положении больного лежа. Предварительно подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола или пантопона и 0,8—1 мл атропина. Исследование проводят под постоянным контролем на рентгенотелевизионном экране. Кожу, подкожную клетчатку, мышцы и межреберные мышцы анестезируют последовательно. Прокол иглой осуществляют медленно по верхнему краю нижележащего ребра. По достижении очага поражения, что документируется на телеэкране, очаг прокалывают, мандрен извле­кают, подсоединяют шприц и производят неоднократную аспирацию. Иглу извлекают при сохранении небольшого разрежения. Получен­ный материал выдувают на предметные стекла.

При пункционной биопсии иглой Сильвермена после введения в легочную ткань иглы-троакара производят сначала аспирацион-ную, а затем пункционную биопсию. В троакар вводят специальную расщепленную иглу, при поворачивании которой в очаге удается взять материал для гистологического изучения.

Эффективность метода трансторакальной игловой биопсии лег­кого колеблется, по данным различных авторов, от 60 до 96,1% в зависимости от характера легочной патологии [Шмелев Н. А., 1948; Голицина Л. В., Тимашева Е. Д., 1966; Коробов В. И. и др., 1972, и

ДР.].

После проведения пункционной биопсии легкого могут наблю­даться различные осложнения: кровохарканье, травматический пнев­моторакс, эмболия, легочное кровотечение и др. Описаны и леталь­ные исходы.

Медиастиноскопия была разработана в 1959 г. Carlens. В дальнейшем это диагностическое исследование получило развитие благодаря работам как зарубежных, так и отечественных авторов [Лукомский Г. И. и др., 1967; Knoche Е., Rink Н., 1964]. Показанием к этой операции служат медиастинальные аденопатии неясной при­роды при самых различных бронхолегочных заболеваниях: раке, саркоидозе, туберкулезе и др. Медиастиноскопия производится са­мостоятельно и в тех случаях, когда предшествующая бронхоскопия с транстрахеобронхиальной пункцией оказалась безрезультатной.

Операцию осуществляют под интубационным газовым наркозом. Через небольшой разрез на шее над яремной вырезкой после пе­ресечения platisma, подкожных вен тупым путем (пальцем) прони­кают до трахеи, образуя таким образом канал. В последний вводят медиастиноскоп, через который осматривают клетчатку и лимфа­тические узлы переднего средостения. При необходимости на ис­следование берут не только лимфатические узлы, но и клетчатку средостения. После операции в рану вводят антибиотики и дренаж на 1 сут.

Результативность медиастиноскопии очень высокая, однако опе­рация требует особой осторожности при манипулировании в средо­стении, так как повреждение крупных сосудов весьма опасно.

Медиастинотомия — диагностическая операция, применя­емая по тем же показаниям, что и медиастиноскопия — оценка состояния лимфатического аппарата средостения. Доступ к средо­стению осуществляется через иссечение кусочков хряща до 2,5—3 см II или III ребра как справа, так и слева. При необходимости через этот подход возможно сделать и биопсию легкого.

Медиастиноскопия и медиастинотомия дают возможность опре­делить характер внутригрудных аденопатий различной природы: при туберкулезе, саркоидозе, раке и других заболеваниях органов ды­хания, сопровождающихся увеличением лимфатических узлов сре­достения [Роданов Р. и др., 1974; Лукомский Г. И., 1976, и др.].

Прескаленная биопсия по Даниельсу показана при увеличении лимфатических узлов, расположенных в прескаленной клетчатке, при саркоидозе, раке, лимфогранулематозе. Прескален­ная биопсия лимфатических узлов и клетчатки производится и при наличии противопоказаний к медиастиноскопии и бронхоскопии. Операцию осуществляют, как правило, под местной анестезией. Разрез кожи 3—4 см делают параллельно ключице и несколько выше ее. Дальнейшее разделение тканей производят тупо и остро до появления жирокой клетчатки, в которой расположены увели­ченные лимфатические узлы. Последние иссекают вместе с клет­чаткой. При выполнении этой операции следует помнить, что правые надключичные лимфатические узлы являются коллектором лимфа­тических сосудов, идущих от правого легкого, а также нижней доли левого легкого; левые надключичные лимфатические узлы собирают приток лимфы от верхней доли слева.

Результативность операции по Даниельсу ниже, чем при других диагностических операциях, и колеблется от 14,5 до 70% в зави­симости от характера патологии и пальпации надключичных лимфа­тических узлов. Наиболее результативна эта операция при саркоидозе и определении метастазов рака [Феофилов Г. Л., 1957; Асеев Д. Д. и др., 1969, и др.].

Открытая биопсия легкого заключается в торакотомии и биопсии легочной ткани для последующего цитологического, бак­териологического, гистохимического и электронно-микроскопическо­го исследования. Показанием чаще служат диссеминированные ле­гочные процессы неясной природы. Открытую биопсию выполняют под интубационным наркозом из бокового доступа справа в III, слева — в IV межреберье. Легочную ткань иссекают с применением механического танталового шва аппаратом УКЛ-40 или других [Ор~ жешковский О. В., 1983]. После интраплеврального введения анти­биотиков рану грудной стенки ушивают послойно, иногда на не­сколько дней в плевральной полости оставляют дренаж. Возможности этой диагностической операции довольно высокие при саркоидозе, канцероматозе, атипично протекающем туберкулезе, альвеолярном протеинозе и многих других заболеваниях легких, характеризую­щихся диссеминированным поражением легочной ткани. По данным Ю. Н. Левашова и соавт. (1983), диагностическая информативность открытой биопсии легких при диссеминированных процессах при­ближается к 100%. Авторы, применив этот вид биопсии у 106 пациентов с диссеминированными процессами в легких, морфоло­гически верифицировали диагноз заболевания у 104 больных.

Плевроскопия. Операция торакоскопии, предложенная Jacobeus в 1910 г. для пережигания спаек у больных туберкулезом, в настоящее время модернизирована и рассматривается как диагностическое вме­шательство с целью осмотра плевральной полости, легкого и выполне­ния биопсии. Плевроскопию проводят как при местном, так и общем обезболивании. Предварительно, за 1—2 дня, накладывают искусст­венный пневмоторакс, а при наличии плеврита экссудат заменяют воз­духом. Торакоскоп вводят, как правило, в положении больного на здо­ровом боку в IV или V межреберье. Для выполнения биопсии изменен­ной плевры или легкого вводят второй торакоскоп. При наличии фиб-робронхоскопа биопсию можно выполнить через один торакоскоп, так как фиброскоп имеет внутренний канал для проведения биопсийных щипцов. После осмотра плевры и легкого, а также выполнения биопсии торакоскоп извлекают, предварительно максимально удалив воздух из плевральной полости. Рану ушивают послойно. Диагностическая цен­ность плевроскопии при экссудативных плевритах неясной природы, рецидивирующих спонтанных пневмотораксах, саркоидозе и других поражениях как плевры, так и легочной ткани довольно высокая [Али­ев М. А. и др., 1982].

4.9. ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Для проведения дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний легких в клинической практике используют методику цитологического исследования мокроты.

У больных (особенно при активном процессе) мокрота гнойно-слизистая или слизисто-гнойная.

При цитологическом исследовании мазков весьма небольшое ко­личество нейтрофилов выявляется в стадии выраженной дегенерации на фоне детрита типа казеозного, имеющего вид крупинок и окра­шенного в темно-фиолетовый цвет. Характерны также скопления моноцитоидных мононуклеаров, крупных клеток с ядром неправиль­ной формы и бледно-голубой протоплазмой. Среди них отмечаются формы, переходные к эпителиоидным.

Мононуклеарные клетки рассматривают как исходные элементы, из которых формируются эпителиоидные бугорки. Кроме того, в препаратах часто обнаруживают эозинофилы в значительных скоп­лениях. Увеличение количества эозинофилов у одних больных можно связать с приемом химиопрепаратов, обусловливающих эозинофи-лию в периферической крови и соответственно в мокроте, у других — с проявлением местных аллергических реакций на туберкулезную инфекцию. Наиболее характерными элементами туберкулезного вос­паления в препаратах являются элементы туберкулезной грануле­мы — эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова — Лангханса. Чаще они обнаруживаются у больных с активной формой процесса, протекающего с распадом и выделением микобактерии туберкулеза.

Элементы специфического воспаления в мокроте выявляются в 14—32% наблюдений. Нередко при распаде обызвествленных очагов в легком можно обнаружить аморфные фосфаты в виде кристаллов желтоватого цвета различной величины. Учитывая дифференциаль­но-диагностическое значение анализа мокроты, следует отметить, что цитология мокроты имеет существенное значение в диагностике бла-стоматозных процессов, некоторых диссеминированных поражений легких, симулирующих туберкулез (как канцероматоз), медиасти-нальной легочной форме лимфогранулематоза, гемосидероза и др.

С целью дифференциальной диагностики туберкулеза легких анализируют тканевый субстрат, аспирируемый эндобронхиальным методом и аспирационной биопсией легких. В случаях же поражений внутригрудных лимфатических узлов применяют метод трансброн­хиальной пункционной игловой биопсии.

При катетеризационной биопсии материал представляет собой взвесь клеточных элементов в изотоническом растворе NaCl. Прежде чем исследовать этот материал, содержимое пробирки предваритель­но центрифугируют. Затем жидкость из пробирки сливают, а из осадка приготовляют мазки. Препараты изготовляют при враща­тельном движении по поверхности предметного стекла. С этой целью используют деревянные палочки либо пластиковые петли. После высыхания на воздухе в течение 30 мин препараты окрашивают по Райту—Романовскому, высушивают на воздухе и подвергают ис­следованию. Осадок по возможности используют целиком.

При взятии материала с помощью трансбронхиальной внутри-легочной щипцовой биопсии, игловой пункционной биопсии легких и внутригрудных лимфатических узлов, а также щеточной биопсии препараты готовит врач-бронхолог. При использовании щеточной биопсии, осторожно сняв полученный материал со щеточки иглой, размазывают его шлифованным стеклом по предметному стеклу. Так же приготовляют мазки из материала, полученного с помощью внутрилегочной щипцовой биопсии. При трансбронхиальной пунк­ционной биопсии внутригрудных лимфатических узлов и аспира­ционной игловой биопсии легких материал выдувают из иглы при помощи поршня шприца на стекло, размазывают, высушивают на воздухе и окрашивают по Райту—Романовскому.

При исследовании соскоба со слизистой оболочки бронхов по­лученный материал снимают с кусачек и на месте приготовляют препараты-мазки. После высушивания на воздухе их направляют в лабораторию, где окрашивают и затем исследуют. Метод отпечатков мазков применяют при исследовании резецированного кусочка тка­ни. Такие мазки приготовляют путем осторожного прикладывания предметного стекла к материалу. Для получения более качественного препарата мы рекомендуем производить соскоб скальпелем, затем его размазывать на предметном стекле.

При обработке препаратов-отпечатков со слизистой оболочки брон­хов материал, полученный с помощью ватных тампонов при бронхо­скопии, тотчас размазывают на предметном стекле. В течение 5—10 мин препараты высушивают на воздухе и доставляют в лабораторию.

При исследовании биоптатов и аспиратов в случае туберкулезного процесса с творожистым перерождением выявляется характерный признак — наличие казеозного детрита, располагающегося в виде аморфных масс темно-фиолетового цвета. В детрите часто обнару­живаются соли извести в виде кристаллов различной величины, слегка опалесцирующих, с бледновато-желтоватым оттенком. При разжижении казеозных масс отмечается детрит с наличием неболь­шого количества нейтрофилов в стадии дегенерации. Казеозный детрит чаще наблюдается при туберкулемах в фазе распада, пер­вичном туберкулезе и натечных абсцессах. Кроме того, для тубер­кулеза характерно наличие неизмененных и в стадии фиброзиро-вания эпителиоидных бугорков и гигантских клеток типа клеток Пирогова—Лангханса (рис. 4.6, 4.7).

Все большее распространение получают исследования бронхоаль-веолярных смывов (БАС). На основании цитограммы БАС можно установить степень активности процесса, провести коррекцию те­рапии и уточнить характер заболевания. Рекомендуется одновре­менно производить обзорный просмотр препаратов, что дает воз­можность в ряде случаев выявить специфические элементы для определенной нозологии.

Для подсчета общего количества клеток в 1 мл БАС 10 капель профильтрованного смыва смешивают на часовом стекле с каплей жидкости Самсона. Этой смесью заполняют счетную камеру. Кле­точные элементы подсчитывают во всей камере без учета клеток бронхиального эпителия и определяют их число в 1 мл смыва. Оставшийся профильтрованный БАС центрифугируют при комнат­ной температуре в течение 10 мин со скоростью 1500 об/мин. Из осадка готовят мазки, которые высушивают на воздухе и затем окрашивают в течение 4—5 мин по гематологической методике. Клеточный состав БАС определяют на основании подсчета не менее 500 клеток. При этом учитывают альвеолярные макрофаги, лимфо­циты, нейтрофилы, эозинофилы. Клетки бронхиального эпителия во внимание не принимают. Соотношение клеток БАС в норме составляет: макрофаги — 90—93%, нейтрофилы — 0—1%, лимфо­циты — 5—10% [Bergmann, 1981; Davis et al., 1982].

У больных туберкулезом эндопульмональная цитограмма харак­теризуется преимущественно повышенным уровнем нейтрофилов, а при саркоидозе имеет место лимфоцитарный тип. При этом высокое содержание лимфоцитов отмечается в активной фазе процесса.

Рис 4 6 Препарат материала катетер-биопсии легких Казеозный детрит при туберкулезе легких * 730

Рис 4 7 Препарат материала трансбронхиальной внутриклеточной био псии Эпителиоидные клетки * 730

4.10. БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Биохимические методы позволяют оценить состояние систем гу­моральной регуляции и отдельных звеньев обменных процессов, функциональное состояние эндокринных и паренхиматозных орга­нов. Из сочетания этих компонентов складывается индивидуальное состояние неспецифической реактивности организма больного, ко­торое определяется генетическими факторами, возрастом, наличием сопутствующих заболеваний, аллергией, а также фазой, длитель­ностью и распространенностью туберкулезного процесса в легких.

Биохимические исследования, проводимые в разные периоды на­блюдения за больными, имеют различные задачи. При первом кон­такте больного с врачом решаются вопросы установления диагноза, определения активности и остроты туберкулезных изменений в лег­ких, выбора оптимальных методов специфической и патогенетиче­ской терапии. Биохимические сдвиги при развитии любого воспа­лительного процесса по своей природе неспецифичны, ни один из биохимических тестов не может служить абсолютным диагностиче­ским критерием.

Для оценки наличия и остроты воспалительного процесса в ми­нимальный комплекс исследований целесообразно включить опре­деление количества гаптоглобина, церулоплазмина, С-реактивного белка (СРБ). С целью выявления скрытой реактивности туберку­лезного процесса А. Е. Рабухин и Р. А. Иоффе предложили белко-вотуберкулиновую пробу. Белковые фракции сыворотки крови оп­ределяют до подкожного введения 20 ТЕ ППД-Л и через 48 ч после введения. При наличии скрытой активности под влиянием тубер­кулина воспаление в очагах «оживляется», что отражается в уве­личении количества «₂-глобулиновой фракции; проба считается по­ложительной при увеличении «₂-глобулинов более чем на 10% от исходного уровня. Чувствительность пробы умеренная, особенно у взрослых больных. Более чувствительным туберкулино-провокаци-онный тест оказывается при использовании в качестве контрольного показателя содержания гаптоглобина. Оценка результатов анало­гична приведенной выше. При увеличении содержания гаптоглобина не менее чем на 10% проба считается положительной.

Поскольку в последние годы наблюдается тенденция к нараста­нию частоты сочетания туберкулеза с сахарным диабетом, у всех больных при поступлении в стационар необходимо определять со­держание глюкозы в крови. При пограничных значениях, превы­шающих 5,55 ммоль/л (верхняя граница нормы), необходимо про­водить пробу на толерантность к глюкозе (нагрузка 50 г глюкозы с последующим определением уровня ее в крови через 1 и 2 ч). Для оценки состояния печени необходимо иметь представление о целостности ее паренхимы, а также о состоянии желчевыделитель-ной, антитоксической и синтетической функций.

Наиболее широкое распространение для диагностики паренхи­матозных повреждений печени получило определение активности аланин- и аспартатаминотрансфераз (АЛаТ и АСаТ). АСаТ содер­жится не только в гепатоцитах, но и в клетках миокарда и попе­речнополосатых мышц. Поэтому при инфаркте миокарда и массивной травме мышечной ткани (например, при операции) активность этого фермента в крови может кратковременно нарастать у больных с неповрежденной печенью. Значительно более специфичным для па­ренхиматозных повреждений печени является повышение активно­сти АЛаТ и отношения АСаТ/АЛаТ, которое в норме колеблется в пределах 1. Возрастание активности аминотрансфераз в пределах удвоенной нормы обычно свидетельствует об умеренно выраженных повреждениях, а выше удвоенной и тем более утроенной нормы — о развернутой картине паренхиматозного гепатита. Увеличение ак­тивности лактатдегидрогеназы-5 (ЛДГ₅) на фоне положительной динамики легочного процесса и субъективно хорошей переносимости лечения служит ранним признаком начальных лекарственных по­вреждений гепатоцитов до их клинического проявления. Определяют активность и других ферментов, органоспецифических исключитель­но для печени (фруктозо-1-монофосфатальдолаза, урокининаза).

Определенное представление об антитоксической функции печени дает фракционное исследование билирубина крови. Если процесс связывания билирубина в печени нарушен, то в крови умеренно повышается содержание непрямого (свободного) билирубина, тогда как прямая реакция остается отрицательной. Аналогичная ситуация может сложиться при значительном гемолизе, когда печень не ус­певает «справляться» с большим количеством поступающего свобод­ного билирубина (гемолитическая желтуха). Однако значительный гемолиз обычно имеет и другие проявления (анемия, возникновение молодых форм эритроцитов). Вне гемолиза увеличение уровня не­прямого билирубина при отрицательной прямой реакции свидетель­ствует о нарушении антитоксической функции печени (способность образовывать парные соединения) и часто сопутствует (а иногда и предшествует) развитию побочных реакций на противотуберкулез­ные препараты.

Вариантом оценки антитоксической функции печени служит изу­чение ее экскреторной функции, которое проводят при помощи бромсульфалеиновой пробы. Эта проба очень чувствительна, проста в исполнении и позволяет получить достоверные данные для прогноза и раннего выявления побочного действия лекарств.

О нарушении желчевыделительной функции печени (холестаз) свидетельствует повышение в крови содержания тех соединений, которые являются нормальными компонентами желчи (прямой би­лирубин, щелочная фосфатаза, у-глутамилтранспептидаза, /З-липо-протеиды). Если количество этих соединений возрастает, а актив­ность аминотрансфераз остается в пределах нормы, то следует думать о холестазе, если имеется одновременное повышение обоих пока­зателей — о паренхиматозном гепатите.

Паренхиматозные изменения чаще возникают в результате при­менения гепатотоксичных лекарств, а явления холестаза — при развитии токсико-аллергических реакций на любые препараты.

Пробы на коллоидную устойчивость сывороточных белков помо­гают выявить как паренхиматозный, так и интерстициальный (па~ распецифический, токсико-аллергический) гепатит. Вариантами этих проб являются сулемовая, проба Вельтмана, реакция Таката — Ара, тимоловая проба.

При развитии лекарственной аллергии к любым препаратам не­редко в процесс вовлекаются почки, развиваются аллергические гломерулиты и васкулиты. Поэтому функциональное исследование почек необходимо не только до начала лечения, но и в процессе его. Показаниями к таким повторным исследованиям служат при­менение потенциально нефротоксичных антибиотиков (через 2 мес после начала лечения и затем ежемесячно) и развитие выраженных аллергических реакций на любые препараты (в ближайшие 1—2 дня после реакции).

Минимальную и в то же время достаточную для оценки состояния почек информацию дает определение их фильтрационной, концен­трационной и азотовыделительной функций. Всем этим требованиям отвечает проба Реберга—Тареева, дополненная определением уровня мочевины или остаточного азота крови.

При первом исследовании умеренное снижение примерно до 60 мл/мин начального процесса мочеобразования — клубочковой фильтрации — может сопутствовать инфильтративной фазе тубер­кулезного процесса (токсико-инфекционная почка). Такое снижение не является противопоказанием к применению потенциально не­фротоксичных антибиотиков, а по мере снятия явлений туберку­лезной интоксикации величина клубочковой фильтрации нередко нарастает. Снижение фильтрации в процессе лечения следует рас­сматривать как проявление побочного действия лекарств. Исходная клубочковая фильтрация ниже 60 мл/мин отражает наличие ос­ложнений туберкулеза (амилоидоз, сердечная недостаточность) или сопутствующих почечных заболеваний. Во всех этих случаях, кроме сердечной недостаточности, назначение потенциально нефротоксич­ных антибиотиков нежелательно, так как, во-первых, при исходной почечной патологии чаще выявляется их нефротоксическое действие, а во-вторых, указанные антибиотики выделяются из организма пре­имущественно по механизму клубочковой фильтрации и при зна­чительном снижении последней возможна кумуляция препаратов в организме с нарастанием их ототоксического эффекта. При развитии лекарственной аллергии, а также в ранних стадиях амилоидаза (в обоих случаях за счет повышения проницаемости клубочкового фильтра) иногда наблюдается патологическое увеличение клубоч­ковой фильтрации — более 150 мл/мин.

Снижение концентрационной способности почек, о чем свиде­тельствует уменьшение реабсорбции воды в канальцах ниже 97% и концентрационного индекса эндогенного креатинина ниже 40, всегда говорит о значительной давности и распространенности па­тологического процесса в почках и функциональной неполноценно­сти почек.

Азотовыделительная функция почек не нарушается длительно, пока сохраняется не менее 30% почечной паренхимы. Поэтому увеличение количества азотистых шлаков крови в процессе лечения (и даже в пределах нормы) должно привлекать внимание, а пре­вышение верхней границы нормы всегда свидетельствует о почечной недостаточности.

Следующим аспектом исходного биохимического исследования является оценка способности организма больного метаболизировать лекарства. Как эффект лечения, так и частота и выраженность побочных реакций токсического характера в значительной степени определяются «высотой» максимальных концентраций и длительно­стью циркуляции лекарственных препаратов в крови, а также путями их обезвреживания (инактивации). Так, темп ацетилирования ГИНК в организме при полноценном функционировании печени генети­чески детерминирован, не изменяется с возрастом и в процессе лечения. Все люди по скорости, с которой у них происходит аце-тилирование ГИНК, делятся на быстрых и медленных инактиваторов (ацетиляторов). У медленных инактиваторов в метаболизм ГИНК включаются процессы микросомного окисления в печени, при этом образуются продукты, более токсичные, чем ацетилизониазид. Сво­бодный ГИНК и продукты его метаболизма выводятся почками, поэтому по содержанию этих соединений в моче (суточной или порционной) можно судить о характере инактивации препарата в организме. Установление типа инактивации целесообразно проводить в самом начале для определения режима лечения (дозы, ритм).

Среди систем гуморальной регуляции большое внимание на фор­мирование неспецифической реактивности оказывает состояние кал-ликреин-кининовой системы крови (КС). КС в организме выполняет функцию физиологической адаптации кровообращения к изменяю­щимся условиям внешней и внутренней среды. Локальная активация КС обусловливает местную гиперемию, повышение сосудистой про­ницаемости, хемотаксис нейтрофилов. По сути это является защит­ной реакцией при повреждении тканей, но при нарушении физио­логического контроля внутри системы может выступить в качестве неуправляемого фактора воспаления. При аллергических реакциях образование комплексов антиген—антитело приводит к генерализо­ванной активации КС с тотальным повышением сосудистой прони­цаемости и снижением артериального давления.

Ранним фазам активного туберкулезного процесса в легких со­путствует адаптивная компенсированная активация КС, что прояв­ляется в равномерном сбалансированном увеличении содержания всех ее компонентов (предшественников, кининообразующего фер­мента калликреина, кининразрушающих ферментов). У лиц с со­мнительной активностью патологического процесса при подкожном введении 20 ТЕ ППД-Л через 24 ч наблюдается отчетливое повы­шение уровня калликреина, а через 48 ч увеличивается активность кининразрушающей кининазы I, что позволяет использовать этот тест как один из вариантов туберкулинпровокационных проб. При развитии деструкции, выраженной интоксикации, генерализации процесса, на высоте аллергических и токсико-аллергических лекар­ственных реакций КС активируется из-за высокого уровня калли­креина при подавлении активности кининразрушающих ферментов (иногда с истощением предшественников). Такое состояние КС слу­жит патогенетическим фактором в развитии указанных состояний и требует лекарственной коррекции антикининовыми препаратами [Ка­минская Г. О. и др., 1979; Свистунова А. С, 1980; Макинский А. И., 1981; Келеберда К. Я. и др., 1982].

Не меньшее значение в формировании характера ответной ре­акции организма на внедрение возбудителя туберкулеза имеет си­стема универсальных биорегуляторов простагландинов (ПГ) и «со­пряженных» с ними внутриклеточных посредников в действии на клетки гормонов и биологически активных веществ — циклических нуклеотидов (цАМФ и цГМФ). ПГ различных классов (Е и F2a

оказывают сильное и разнонаправленное действие как на состояние сосудистой проницаемости и хемотаксис фагоцитирующих клеток, так и на реакции клеточного иммунитета. Благоприятному течению туберкулезного процесса сопутствует сбалансированный рост уровня ПГ Е и F2a- При прегрессировании процесса физиологические со­отношения между обоими классами ПГ нарушаются [Сокол Т. В., 1984].

Существенное влияние на состояние неспефической реактивности оказывает усиление процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). При туберкулезной интоксикации такое усиление приобре­тает универсальный характер, отрицательно влияя на течение ло­кального процесса, толерантность к туберкулостатикам и выражен­ность остаточных фиброзных изменений. Биохимические методы позволяют оценить интенсивность ПОЛ по количеству начальных и конечных продуктов этого процесса (диеновые конъюгаты, мало­новый диальдегид) и степень эндогенной антиоксидантной защиты (антиокислительная активность, содержание в крови естественного антиоксиданта «-токоферола). Выраженность и сбалансированность процессов ПОЛ четко коррелируют с фазой туберкулезного процесса и степенью интоксикации и вместе с тем служат обоснованием и критерием для применения антиоксидантной терапии.

Деятельность систем гуморальной регуляции в значительной сте­пени детерминирована функциональным состоянием коры надпо­чечников. Вследствие адаптивной природы деятельности данного органа при свежих формах туберкулеза легких функция коры над­почечников «возбуждается», что увеличивает продукцию как про­тивовоспалительных глюкокортикоидов, так и провоспалительных минералокортикоидов. Соотношение между выделением этих двух классов гормонов у различных больных может сильно варьировать. При относительном преобладании противовоспалительных глюко­кортикоидов создаются предпосылки для отграничения процесса и торпидного его течения, а избыток минералокортикоидов (дискор-тицизм), напротив, обусловливает экссудативный характер процесса, склонного к прегрессированию. Кроме того, при последнем варианте соотношений кортикостероидов значительно выше возможность раз­вития побочных реакций на противотуберкулезные препараты [Гурь­ева И. Г., 1974].

При известной продолжительности процесса и выраженности ин­токсикации функциональные резервы коры надпочечников посте­пенно истощаются. Вначале это истощение носит латентный харак­тер: содержание гормонов в крови и экскреция их с мочой повышены. Однако такой уровень предельный, и при нагрузке АКТГ функция коры надпочечников не усиливается, иногда наблюдается парадок­сальный эффект. При стрессе (операция) может развиться острая сердечно-сосудистая недостаточность вплоть до коллапса и шока.

У больных с хроническими формами туберкулеза легких при большой продолжительности заболевания полностью истощаются функциональные резервы коры надпочечников, и орган уже не может не только адекватно ответить на дополнительную нагрузку, но и обеспечить стабильный физиологический уровень гормонов в крови. В таких условиях возникает состояние гипофункции коры надпочечников (гипокортицизм, «малый аддисонизм»), выявляемое клинически и создающее предпосылки к острому прогрессирующему течению туберкулезного процесса в легких и низкой толерантности к туберкулостатикам. Если состояние латентной гипофункции над­почечников приобретает большое значение в хирургической прак­тике, то клинически выявляемый гипокортицизм предопределяет необходимость в гормонотерапии у терапевтических больных.

Биологическим материалом для исследования функционального состояния коры надпочечников служат кровь и моча. Поскольку у человека кортикостероидные гормоны и их метаболиты выделя­ются почками, по их содержанию в суточной моче можно оценить уровень экскреции (и соответственно, секреции). С мочой выде­ляются как продукты полного метаболизма гормонов 17-кетосте-роиды (17-КС), так и неизмененные гормоны или метаболизиро-ванные частично с сохранением их биологических свойств — 17-оксикортикостероиды (17-ОКС). Определение только суточной экскреции 17-КС, нередко рекомендуемое для оценки функцио­нального состояния коры надпочечников у больных туберкулезом, недостаточно информативно, поскольку 17-КС образуются в пе­чени, а при ее недостаточности синтез и выделение гормонов могут падать, количество же неметаболизированных активных гор­монов, циркулирующих в крови, напротив, увеличивается. Кроме того, 17-КС являются продуктами метаболизма не только корти-костероидов, но и мужских половых гормонов. Поэтому полное представление о «размерах» секреции гормонов корой надпочеч­ников дает лишь определение суточной экскреции одновременно 17-КС и 17-ОКС. При этом высокий уровень экскреции данных соединений может маскировать состояние латентной недостаточ­ности, которое выявляется только путем двукратных исследований до и после 3-дневной нагрузки АКТГ. Определение в крови сум­марного содержания 17-ОКС, их свободных и белковосвязанных форм, а также концентраций гидрокортизона и кортикостерона (или альдостерона) позволяет определять биологическую актив­ность циркулирующих гормонов и взаимоотношение между их глюкокортикоидным и минералокортикоидным компонентами.

4.11. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Оценка состояния основных систем иммунитета, определение их клеточных структур, а также степени развития специфических им­мунологических реакций могут помогать в решении ряда задач в клинике туберкулеза: активность процесса, характер течения забо­левания, дифференциальная диагностика. Уточнение иммунологи­ческого статуса больного важно перед оперативным вмешательством, а также при определении показаний к назначению иммуномодуля-торов. Иммунологические методы применяют для диагностики ле­карственной непереносимости, возникающей в процессе химиотера­пии. Для оценки иммунного статуса больных используют набор иммунологических методов: тесты оценки состояния Т- и В-лимфо­цитов и их субпопуляций (особенно регуляторных) с количественной характеристикой и определением функциональной активности им-мунокомпетентных клеток, определение сенсибилизированных к со­ответствующим антигенам Т- и В-лимфоцитов или их продуктов (медиаторов и антител).

Ценную информацию могут дать исследования, направленные на обнаружение антигенов микобактерии или других микроорганизмов в таком наиболее доступном материале, как кровь [Авербах М. М. и др., 1984]. Важное значение имеет определение факторов неспеци­фической реактивности, к которым относятся, например, различные компоненты системы комплемента. Широко используются также реакции для определения функции фагоцитов (полинуклеаров и макрофагов, особенно альвеолярных) при легочных заболеваниях, а также различных сывороточных белков, гормонов и др.

Тесты количественной и функциональной оценки Т-лимфоцитов и их субпопуляций. Розеткообразование с бараньими эритроцитами. Установлено, что розетки с эритроцитами ба­рана образуют Т-лимфоциты [Чередеев А. Н., 1976; Jondal М. et al., 1972 ]. Для постановки данного теста выделяют лейкоцитарную массу путем отстаивания гепаринизированной или дефибринированной крови (спонтанное отстаивание или с добавлением желатина), затем лейкоциты осаждают центрифугированием либо лимфоциты выде­ляют из цельной крови центрифугированием в градиенте фиколл/ге-пак (уротраст, изопак, верографин). После этого лимфоциты сое­диняют с эритроцитами барана и через определенный срок инку­бации готовят мазки, которые фиксируют глутаровым альдегидом и окрашивают азур-эозином (или просматривают в камере Горяева нативные препараты). В препаратах определяют процент лимфоци­тов, образовавших розетки с эритроцитами (не менее 3 эритроцитов, прикрепившихся к одному лимфоциту). Рекомендуется также пе­ресчет количества розеткообразующих клеток в абсолютных пока­зателях (так как число лимфоцитов в крови при различной пато­логии, естественно, имеет большие колебания). В норме в крови обнаруживается 50—70% розеткообразующих Т-клеток.

Для определения и подсчета Т-лимфоцитов используют моно-клональные антитела (ОКТ или других серий) против маркеров

Т-лимфоцитов. Проба состоит из этапов добавления моноклональных антител к взвеси лимфоцитов, антисыворотки против иммуногло­булинов, включающей, например, радиоактивную или флюоресци­рующую метку, с последующей ее регистрацией.

Реакция стимуляции Т-лимфоцитов митогена-ми. Показано, что ряд митогенов, в первую очередь таких, как фитогемагглютинин (ФГА) и конканавалин А (кон-А), вызывают бласттрансформацию и митозы Т-лимфоцитов [Ling М., 1975]. Для постановки теста с ФГА лейкоциты или лимфоциты выделяют опи­санным выше способом и затем культивируют в присутствии ми-тоге на в течение 72 ч. По окончании культивирования готовят мазки, которые окрашивают азур-эозином или другим методом и определяют процент бластных клеток (молодых клеточных форм) и/или митозы. В норме в культурах с ФГА обнаруживается 60—95% бластных клеток.

Другим способом оценки активации лимфоцитов под действием митогенов является определение включения ³Н-тимидина (или дру­гих меченых предшественников нуклеиновых кислот или аминокис­лот) в ДНК. ³Н-тимин добавляют в культуры лимфоцитов за 2—12 ч до конца культивирования. После инкубации клеточную массу от­мывают, лизируют NaOH, гиамином или растворителем NCS (для выхода включенной радиоактивности в жидкость), помещают в сцин-тилляционную жидкость и определяют число импульсов в опыте (культура с ФГА) и контроле (без ФГА) в жидкостном сцинтилля-ционном счетчике (например, отечественный счетчик СБС).

Определение субпопуляций Т-лимфоцитов про­изводят различными способами. Существуют способы определения по степени связывания этих клеток с эритроцитами барана (актив­ное, авидное, стабильное, аффинное розеткообразование, гигантские розетки и т. д.), по чувствительности к теофиллину и др. Наиболее признанным и распространенным методом является определение количества Т-хелперов (индукторов и Т-супрессоров) цитотоксиче-ских лимфоцитов по наличию на их поверхности рецепторов для Fc-фрагментов IgM и IgG (T^ и Ту-лимфоциты) [Петров Р. В. и др., 1980; MorettaA. et al., 1977].

Для постановки данного теста используют эритроциты быка, покрытые кроличьими антителами класса IgM (для определения Т-хелперов) и IgG (для определения Т-супрессоров). Реакция со­стоит из нескольких этапов. Вначале выделяют лимфоциты на гра­диенте фиколл/верографин, от макрофагоподобных примесей осво­бождаются при инкубации клеток на пластиковых чашках Петри. Неприлипшие лимфоциты смешивают с эритроцитами барана, об­работанными нейраминидазой. После инкубации вновь отделяют на градиенте Т-лимфоциты, образовавшие розетки с эритроцитами (в осадке при центрифугировании), от В-лимфоцитов (в интерфазе). Этот этап можно повторить для лучшей очистки. Розетки разделяют хлоридом аммония или дистиллированной водой, и освобожденные Т-лимфоциты используют в реакции розеткообразования с эритро­цитами быка с IgG-антителами для определения Ту-лимфоцитов

(супрессоров). После 12-часовой инкубации в термостате в культу-ральной среде, содержащей 15—20% телячьей эмбриональной сы­воротки и некоторые добавки, для восстановления IgM-рецепторов Т-клетки используют в реакции розеткообразования с эритроцитами быка, покрытыми IgM-антителами для определения Т^-лимфоцитов (хелперов).

Для функциональной оценки субпопуляций Т-хелперов и Т-суп­рессоров можно разделить эти клетки (после постановки реакций розеткообразования) центрифугированием в том же градиенте фи-колл/верографин как это описано выше (см. выделение чистой взвеси Т-лимфоцитов).

Получены моноклональные антитела (например, ОКТ4 и ОКТ8 или других серий) для определения Т-хелперов или Т-супрессоров.

Определение супрессорной активности лимфоцитов (мононукле-аров) [по Петрову Р. В. и др., 1980]. Супрессивная активность моно-нуклеаров может быть определена при активации кон-А, используе­мого в относительно высокой концентрации или в так называемом спонтанном варианте. В первом случае испытывается действие на ре­акцию стимуляции тест-лимфоцитов в культуре с ФГА. Лимфоциты выделяют из крови больного (в градиенте фиколл/верографин), инку­бируют в течение 24 ч в культуральной среде в присутствии кон-А, затем их рост останавливают митомицином С. Во втором случае при­меняют свежевыделенные лимфоциты больного, обработанные мито­мицином С и предварительно неинкубированные.

Тест-лимфоцитами могут служить аутолимфоциты, свежевыде­ленные из крови больного, либо лимфоциты донора. В разных количествах их смешивают с лимфоцитами, супрессивное действие которых используется, и определяют их активность в стимуляции бласттрансформации или синтеза ДНК в стандартной реакции с ФГА. Контролями служат: 1) реакция тест-лимфоцитов в «чистой популяции» в присутствии ФГА; 2) то же без ФГА; 3) тест-лим­фоциты с ФГА+лимфоциты больного, инкубируемые в культураль­ной среде в течение того же времени, но в отсутствие кон-А этот этап инкубации занимает 72 ч. О степени активирующего или спонтанного супрессивного действия судят по величине снижения (подавления) реакции стимуляции тест-лимфоцитов в культуре с ФГА. Показателем супрессии служит индекс, вычисляемый раз­ными способами.

По данным Р.В.Петрова и соавт. (1980), у здоровых людей примерно в 13% случаев может быть обнаружена не супрессия, а активация пролиферации тест-лимфоцитов в указанных условиях. Mizarski и соавт. (1981) указывают, что активация чаще происходит при использовании низких концентраций кон-А (5 мкг/мл), при повышении дозы (до 20 мкг/мл) активация может проявляться только при уменьшении (до 24 ч) времени инкубации. Czernicki и соавт. (1981) при обработке мононуклеаров 40 мкг/мл кон-А ни в одном случае не обнаружили активацию.

Для оценки специфического клеточного противотуберкулезного иммунитета чаще используют реакции стимуляции лимфоцитов ту­беркулином (ППД) и торможения миграции лейкоцитов с тем же антигеном.

Реакция стимуляции лимфоцитов с ППД служит для определения степени сенсибилизации к микобактериальным ан­тигенам (реакция обусловлена взаимодействием Т-клеток с ППД). Методика постановки реакции при морфологическом учете бласт-трансформации или при оценке степени синтеза ДНК не отличается от учета реакции с ФГА (срок культивирования 96 ч, доза ППД варьирует от 10 до 200 мкг). У здоровых туберкулинотрицательных людей показатель реакции обычно не превышает 1 % (при морфо­логическом учете).

Реакция торможения миграции с ППД предназна­чена для тех же целей, что реакция бласттрансформации. Лейкоциты получают, центрифугируя плазму, выделенную из крови одним из описанных выше методов (см. постановку реакции бласттрансфор­мации с ФГА). Осадок лейкоцитов набирают в стеклянные капил­ляры диаметром 1 мм, центрифугируют в них и помещают в куль-туральные камеры, содержащие питательную среду (контроль) и ППД (опыт). Результат реакции оценивают через 24 ч по соотно­шению площадей, занимаемых мигрирующими клетками в опыте и контроле. ППД применяют в концентрации 100—200 мкг/мл. У здоровых людей индекс реакции обычно варьирует от 0,8 до 1,2 (в зависимости от дозы антигена и наличия сенсибилизации клеток). Применяют также иные варианты метода, например миграцию лейкоцитов в агарозе [Стрельцов В. П., Владимирский М. А., 1977].

Тесты оценки количества и реактивности В-клеток. Компле­ментарные розетки. Установлено, что в присутствии комп­лекса эритроциты — антисыворотка и комплемент розетки с эрит­роцитами (например, человека) образуют В-лимфоциты [Mendes М. et al., 1973]. Для постановки данного теста лимфоциты выделяют теми же способами, которые описаны выше. Затем тест-эритроциты человека (лучше с кровью группы 0) инкубируют с антиэритроци-тарной сывороткой (получаемой от кроликов, иммунизированных эритроцитами человека). Следующий этап — инкубация эритроци­тов, нагруженных антиэритроцитарными антителами, с комплемен­том (источник комплемента — донорская сыворотка крови человека). После этого готовую систему эритроциты — антитела к ним и комплемент соединяют с испытуемыми лимфоцитами, фиксируют их глутаровым альдегидом, делают мазки. Последний этап — окраска и подсчет розеткообразующих лимфоцитов — осуществляют тем же способом, что и при определении Т-розеток. В норме в перифери­ческой крови обнаруживают 10—20% комплементарных розеток.

Существуют и другие способы определения и подсчета В-лим­фоцитов, основанные на выявлении поверхностных маркеров этих клеток, например по наличию иммуноглобулиновых рецепторов с использованием системы эритроциты + антитела в методе розетко­образования. В-лимфоциты также могут образовывать розетки с эритроцитами мышей, в норме обнаруживается примерно 15—20% таких В-клеток. В последние годы появилась возможность определять количество В-клеток с помощью моноклональных антител, получен­ных против их маркеров, аналогично определению других популяций и субпопуляций иммунекомпетентных клеток.

Определение иммуноглобулинов сыворотки крови методом им-мунодиффузии по Mancini и соавт. (1965). Содержание иммуно­глобулина в периферической крови отражает функцию В-клеток, поскольку данные белки являются продуктами клеток этой попу­ляции. Для постановки теста исследуемые сыворотки помещают в лунки в агаровом геле, содержащем антииммуноглобулиновые сы­воротки (анти-IgG, IgM, IgA). Результат реакции оценивают, из­меряя диаметр колец преципитации, после чего вычерчивают график зависимости квадратов радиусов колец преципитации от концент­рации исследуемого иммуноглобулина в стандартной сыворотке. Вы­числив квадрат радиуса кольца преципитации исследуемой сыво­ротки и антисыворотки и отложив это значение на графике, можно узнать количество иммуноглобулина в каждой исследуемой сыво­ротке. Необходимо помнить, что нормальное количество иммуног­лобулинов различных классов у здоровых людей варьирует в зави­симости от возраста.

Реакция стимуляции В-лимфоцитов липополисахаридом (ЛПС). Известно, что существует ряд митогенов, которые вызывают транс­формацию В-клетки (например, ЛПС Е. coli, S. marcesscens, дек-странсульфат).

Для постановки этого теста лейкоциты и лимфоциты получают описанным выше способом, затем их инкубируют с ЛПС в течение 72—96 ч и готовят мазки, в которых определяют число бластных клеток. Можно также учитывать активность В-лимфоцитов по сте­пени включения ³Н-тимидина, как это описано для постановки РБТ с ФГА.

Специфический гуморальный иммунитет можно оценить по ко­личеству антител к антигенам микобактерии, выявляемых в сыво­ротке крови больных с помощью различных сывороточных тестов.

Реакция агрегатгемагглютинации. Данная реакция является вы­сокочувствительным вариантом реакции пассивной (непрямой) гем-агглютинации. Эритроциты обрабатывают глутаровым альдегидом, затем нагружают туберкулином (ППД). В модификации реакции гемагглютинации Миддлбрука — Дюбо туберкулином нагружают нативные, а в модификации Бойдена — обработанные таннином эритроциты. Затем эритроциты соединяют с сывороткой, в которой выявляют противотуберкулиновые антитела. Диагностическим тит­ром, по данным разных авторов, считается 1:8—1:16.

Реакция потребления комплемента (РПК) является модифика­цией реакции связывания комплемента. В отличие от последней в ней используют комплемент, имеющийся в сыворотке, в связи с чем сыворотки не подвергаются температурной инактивации. Это выгодно отличает данную реакцию от ее прототипа, поскольку температурная обработка нередко снижает титр антител.

РПК проводят в два этапа. Первый — взаимодействие антител, имеющихся в сыворотке крови больного, и антигена (например,

ППД) и присоединения к комплексу антиген — антитело компле­мента, содержащегося в исследуемой сыворотке. Второй этап — добавление гемолитической системы (эритроциты барана + антисы­воротка против эритроцитов барана), с помощью которой регистри­руют степень потребления комплемента при первом этапе реакции. Следовательно, чем выше титр специфических антител, тем больше связалось комплемента комплексом антиген — антитело, меньше его осталось в сыворотке и тем в меньшей степени произошел гемолиз бараньих эритроцитов, а следовательно, слабее окраска надосадочной жидкости (интенсивность окраски регистрируют на ФЭК). Титр антител выражают в условных единицах (экстинкциях), соответствующих показаниям ФЭК, он равен разнице интенсивности окраски в контроле (к сыворотке вместо антигена добавлен изото­нический раствор NaCl и, следовательно, гемолиз наиболее полный) и в опыте. Диагностическим титром считается показатель, равный 0,07.

Определение иммунных розеткообразующих лимфоцитов. Эта

методика служит для количественного определения В-лимфоцитов, специфически сенсибилизированных к антигенам микобактерии. Лимфоциты выделяют обычным способом. Эритроциты человека (лучше с кровью группы 0) обрабатывают таннином и ППД. Как и в описанных выше других модификациях теста розеткообразова­ния, эритроциты соединяют с лимфоцитами и определяют число розеток в окрашенных препаратах [Вахидова Г. А., 1977]. У здоро­вых людей обнаруживается 1—3% таких розеток.

Туберкулинпровокационные тесты. Информативность различных иммунологических методов в значительной степени повышается, если постановку тестов на специфический гуморальный (например, РАГА) и/или клеточный (например, РБТ и РТМ) иммунитет со­четать с подкожным введением ППД (провокация). Иммунологи­ческие реакции ставят до и через 48 ч после подкожного введения ППД (в среднем 20 ТЕ детям и 50—100 ТЕ взрослым) [Гергерт В. Я., БорзенкоА. С, 1973; Гергерт В. Я., 1984].

А. Е. Рабухин и соавт. (1980), С.М.Лобанова (1982) успешно применили иммуноглобулино-туберкулиновую пробу. Авторы опре­деляли количество иммуноглобулинов классов G, А и М до под­кожной провокации ППД, через 48 ч после нее и повторно через 7 дней. Также определяют число иммунных розеткообразующих лимфоцитов в сочетании с подкожной провокацией ППД.

Интерпретация результатов иммунологического исследования при туберкулезе приносит наибольшую пользу, если она осуществляется в сопоставлении с клинической характеристикой.

При активном туберкулезе показатели специфических иммуно­логических тестов обычно бывают положительными. В различные фазы течения активного туберкулеза эти показатели могут значи­тельно варьировать. Так, по результатам, полученным при исполь­зовании реакций бласттрансформации и торможения миграции с ППД, первая реакция наиболее выражена при благоприятном те­чении процесса с быстрым рассасыванием специфических поражений

(показатели более 10% бластных клеток), а вторая — при прогрес-сировании процесса (индекс ниже 0,4—0,5) и наоборот. Наиболее высокие титры противотуберкулезных антител (1:256—1:1024) встре­чаются при выраженной активности процесса и начавшейся поло­жительной динамике. В эти же сроки можно отметить и самый высокий процент (5—10) обнаружения иммунных розеткообразую­щих лимфоцитов. По данным В. Я. Гергерта (1984), при вспышке заболевания уровень бластообразования в ответ на ФГА и число Т-розеткообразующих лимфоцитов оказываются сниженными (со­ответственно 45—60% и 35—50%). В активной фазе туберкулеза несколько повышены (15—25%) содержание В-розеткообразующих лимфоцитов и уровень иммуноглобулинов некоторых классов (чаще IgA и lgG).

Выявление скрытой активности. При минимальной активности туберкулезного процесса показатели иммунитета в основном нор­мализуются и приближаются по своим значениям к значениям, характерным для лиц с неактивными изменениями или для здоровых людей. В указанный период патологического процесса обычно не отмечается нарушений общих механизмов клеточного и гумораль­ного иммунитета по количественным и функциональным характе­ристикам, показатели специфических тестов могут быть незначи­тельно более выраженными (РБТ и уровень противотуберкулезных антител) по сравнению с таковыми при неактивном процессе или отрицательными (РТМ).

С помощью так называемых туберкулинпровокационных имму­нологических тестов минимальную активность можно установить быстро и в достаточно высоком проценте случаев (75—90, по данным разных авторов). Обычно для этого применяют специфические кле­точные иммунологические реакции в сочетании с подкожным вве­дением ППД [Гергерт В. Я., Борзенко А. С., 1973; Рудой Н. М. и др., 1979; Гергерт В. Я., 1984]. Через 48 ч после такой провокации изменение показателей РБТ с ППД в сторону снижения не менее чем на 20% от первоначального уровня и уменьшение индекса РТМ с ППД не менее чем на 0,11 и ниже 0,8 указывают на наличие такой активности.

Результаты подобного исследования могут служить основанием для назначения специфического лечения, его окончания, а также могут быть полезными при дифференциальной диагностике тубер­кулеза.

В комплексе с указанными иммунологическими тестами в соче­тании с подкожной туберкулиновой провокацией можно использо­вать сведения об изменении показателей и других специфических реакций, например таких, как РПГА или определение «иммунных» (к ППД) розеткообразующих лимфоцитов. Иммуноглобулино-ту-беркулинпровокационный тест применялся [Лобанова С. М., 1982] для оценки активности туберкулеза легких, при этом учитывались изменения уровня иммуноглобулинов, особенно через 2 сут и неделю после провокации. Постепенное нарастание количества этих белков свидетельствует об отсутствии активности патологического процесса,

6—1213

161

а резкое повышение (через 48 ч) с последующим снижением (через 7 дней) — о ее наличии.

Оценка эффективности лечения. Оценка иммунологического ста­туса больных туберкулезом перед лечением может способствовать анализу течения болезни в процессе терапии. Обычно нарушения показателей иммунитета (особенно специфического) соответствуют «протяженности» инфильтрации, распространенности поражений и массивности бактериовыделения [ХоменкоА. Г. и др., 1969, 1981, 1982, 1984]. При этом чем меньше выражены нарушения в системе клеточного иммунитета, чем выше показатели специфического бла-стообразования и индексы реакции торможения миграции лейкоци­тов при невысоком специфическом антителообразовании, тем бла­гоприятнее протекает заболевание, быстрее прекращается бактерио-выделение, рассасывание инфильтрации и закрытие полостей рас­пада.

При успешной химиотерапии нарушения характеристик раз­личных систем иммунокомпетентных клеток, как правило, быстро ликвидируются, а показатели специфических иммунологических тестов претерпевают описанные выше изменения, соответствующие благоприятному течению туберкулеза. Наблюдение в динамике позволяет контролировать эффективность лечения. Быстрое и эф­фективное восстановление показателей иммунитета совпадает по сро­кам (а иногда и предшествует) с быстро наступающей положительной динамикой. Сохранение нарушений иммунитета, как правило, на­блюдается при торпидном, затяжном течении туберкулеза и не­эффективной химиотерапии. Так, если в процессе лечения не восстанавливаются до нормы количество и функциональная ак­тивность Т-лимфоцитов, у таких больных возможны обострения. Стойкое сохранение подобных дефектов после окончания основного курса лечения должно настораживать клинициста в отношении появления рецидивов.

Иммунологическое исследование, безусловно, необходимо для определения показаний к назначению различных иммуномодулято-ров (левамизол, диуцифон, тималин, Т-активин и др.) в комплек­сном лечении туберкулеза легких, а также в процессе этого лечения с целью контроля эффективности подобной терапии [Хоменко А. Г. и др., 1984; КнорингБ. Е. и др., 1984; Гергерт В. Я. и др., 1986].

4.12. ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

Исследование функционального состояния легких является одним из основных направлений функционального обследования больных туберкулезом. Выполняемое на различных этапах развития специ­фического процесса, оно способствует обнаружению начальных про­явлений нарушений дыхательной функции легких, уточнению ка­чественной и количественной характеристики клинически выражен­ных функциональных нарушений, раскрытию патогенетических ме­ханизмов таких расстройств. Результаты указанного исследования широко используются при оценке физической и профессиональной работоспособности, отборе больных для хирургических вмешательств и определения показаний к проведению функционально-восстано­вительной терапии.

К простым высокоинформативным методам исследования прежде всего следует отнести спирометрию и спирографию, использование которых обязательно для всех противотуберкулезных учреждений. Самого широкого применения заслуживает изучение кривой поток — объем форсированного выдоха, а также газов и кислотно-основного равновесия артериальной и артериализованной капиллярной крови. При проведении углубленного комплексного функционального об­следования крайне желательно определение общей емкости легких и ее компонентов, а также общего бронхиального сопротивления. Нередко возникает потребность в исследовании диффузионной спо­собности легких, при наличии показаний ставят фармакологические пробы с бронхорасширяющими и бронхосуживающими средствами, изучают эластичность легких и работу дыхания.

Спирометрия и спирография — наиболее часто применяемые методы исследования функционального состояния легких.

Из регистрируемых спирометрических и спирографических пока­зателей основными являются объем форсированного выдоха в 1 с (OOBi), жизненная емкость легких (ЖЕЛ) и индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ). Остальные спирометрические и спирографические по­казатели (максимальная вентиляция, частота дыхания — ЧД, дыха­тельный объем — ДО, минутный объем дыхания — МОД, потребление кислорода в 1 мин — ПОг, коэффициент использования кислорода — КИОг и др.) следует рассматривать как дополнительные.

Применяют спирометры и спирографы открытого и закрытого типов. Среди аппаратов отечественного производства преобладают спирографы закрытого типа с компенсацией и без компенсации потребляемого кислорода (СГ-1М, СГ-2М, «Метатест 1», «Метатест 2» и др.).

Спирометрическое и спирографическое исследования проводят в первой половине дня в положении больного сидя, не ранее чем через 1—IV2 ч после еды. Краткий инструктаж непосредственно перед исследованием дает больному представление о сути предсто­ящей процедуры и дыхательных маневрах, которые ему предстоит выполнить. Подключение к спирометру или спирографу осуществ­ляют с помощью загубника или мундштука. На нос обязательно накладывают зажим. Подключение к аппаратам открытого типа производят без учета положения легких и грудной клетки. Под­ключение к аппаратам закрытого типа делают на уровне спокойного выдоха.

Спирометрическое и спирографическое исследование в полном объеме начинают с регистрации ЧД, ДО и ПОг, в состоянии покоя в течение 3—5 мин. Затем после перерыва (1—2 мин) с отключением от аппарата определяют ЖЕЛ, OOBi или кривую форсированного выдоха (ФЖЕЛ) и МВЛ. Каждый из этих показателей регистрируют на менее 3 раз. При регистрации ЧД, ДО и ПОг обследуемому предлагают дышать спокойно, не фиксируя внимания на дыхании.

При регистрации ЖЕЛ по команде больной делает максимально глубоких вдох и максимально полный спокойный выдох. При ре­гистрации ОФВ1 и ФЖЕЛ рекомендуют как можно глубже вдохнуть и после небольшой паузы произвести максимально быстрый и мак­симально полный выдох, при регистрации МВЛ — дышать как можно чаще и в то же время как можно глубже. Время регистрации МВЛ не должно превышать 10—15 с. Продолжительность интервалов между отдельными измерениями ЖЕЛ, ФЖЕЛ и МВЛ, если больной легко справляется с дыхательными маневрами, не превышает 1 мин. При появлении усталости и одышки, что чаще наблюдается после регистрации МВЛ, интервалы между отдельными измерениями уве­личиваются до 2—3 мин и более.

При сокращенном варианте спирометрии и спирографии после­довательность и методика выполнения отдельных измерений те же, что и при расширенном исследовании. Если выполнение маневра ОФВ1, следовательно, определение ОФВ1/ЖЕЛ невозможны, опре­деляют МВЛ и ПСДВ. Использование МВЛ и ПСДВ как показателей вентиляционной способности легких и бронхиальной проходимости полезно также в случаях отсутствия уверенности в правильности выполнения маневра ФЖЕЛ. ОФВ1, ЖЕЛ и МВЛ оценивают по должным величинам, рассчитанным с учетом пола, возраста, роста и площади поверхности тела. Нижней границей нормы ОФВ1, ЖЕЛ и МВЛ следует считать 80% должной величины, нижней границей нормы ОФВ1 в ЖЕЛ — 70%, нижней границей КИОг — 33,3. Снижение ОФВ1, ЖЕЛ и МВЛ до 50% должной величины квали­фицируют как умеренное, снижение до 49—30% как значительное, а до 29% и более — как резкое.

Основанием для заключения о снижении вентиляционной спо­собности легких является уменьшение ОФВ1 и МВЛ относительно должной величины. Падение ОФВ1 в ЖЕЛ интерпретируют как доказательство наличия бронхиальной обструкции, а снижение ЖЕЛ при отсутствии уменьшения ОФВ1/ЖЕЛ(%) — как диагностический признак рестриктивных изменений. Одновременное снижение ЖЕЛ и ОФВ1/ЖЕЛ(%) может быть обусловлено наличием сочетанных обструктивно-рестриктивных нарушений и проявлением выраженной бронхиальной обструкции. В такой ситуации заключение о наличии рестрикции, точное, о развитии смешанной обструктивно-рестрик-тивной патологии, правомерно при преобладании выраженности сни­жения ЖЕЛ над выраженностью снижения ОФВ1/ЖЕЛ(%) и оди­наковой выраженности падения ЖЕЛ и ОФВ1/ЖЕЛ (%). При мень­шей выраженности снижения ЖЕЛ заключение о наличии смешан­ных обструктивных нарушений недостаточно обосновано. Окончательное заключение формируется с учетом результатов исследования общей емкости легких и ее компонентов.

Исследование скоростных показателей форсированного выдоха в клинической практике способствует выявлению и уточнению сте­пени бронхиальной обструкции. В ходе исследования измеряют сред­ние и мгновенные скорости начальной, средней и конечной частей выдоха. Из регистрируемых функциональных величин чаще других определяют средние максимальные скорости выдоха на уровне 25— 75% и 75—85% ЖЕЛ (МСВ25-75, MCB75^s) и мгновенные пиковая и максимальные скорости выдоха на уровне 75; 50 и 25% ЖЕЛ/ПСВ, МСВ75, MCBso и МСВ25.

Средние и мгновенные скорости форсированного выдоха измеряют с помощью малоинерционных спирографов открытого и закрытого типа и пневмотахографов с интеграторами объема. Обязательным требованием к применяемым спирографам является возможность развернутой записи кривой форсированного выдоха со скоростью движения бумаги не менее 1200 мм/с. Пневмотахографы должны быть снабжены малоинерционным записывающим или запоминаю­щим устройством с выходом на цифропечать, осциллоскоп или двухкоординатный самописец. Для автоматизации желательно на­личие микропроцессора.

Условия исследования те же, что при спирометрии и спирографии. Нос зажат носовым зажимом. Дыхательный маневр ФЖЕЛ выпол­няется, как при спирометрии и спирографии. Повторяют его не менее 3 раз. Особое внимание уделяют регистрации показателей начальной и конечной частей форсированного выдоха, значения которых больше, чем показатели средней части форсированного выдоха, зависят от прилагаемого физического усилия.

Для оценки средних скоростей средней и конечной частей форсированного выдоха (МСВ25-75, MCB7s^s) при применении спирографов закрытого типа могут быть рекомендованы формулы J. Morris и соавт. (1975). При оценке мгновенных скоростей, пол­ученных на аппаратах открытого и закрытого типов, целесообразно использовать показатели R. Knudson и соавт. (1976) для женщин в возрасте 16—20 и старше 20 лет и мужчин в возрасте 16—25 и старше 25 лет. Нижней границей нормы для большинства мгно­венных скоростей форсированного выдоха (ПСВ, МСВ75 и МСВ25) у женщин следует считать 50%, а у мужчин — 55% должной величины.

Количественная оценка изменений скоростных показателей за­труднительна. В качестве временной рабочей схемы снижение до 40% должной величины можно расценивать как небольшое, до 39—20% — как значительное, до 19% и менее — как резкое.

Снижение максимальных скоростей выдоха — объективный при­знак наличия препятствий току воздуха в бронхах. Этот метод более чувствительный и специфичный, чем тест Тиффно, который в зна­чительной мере утрачивает диагностическую ценность как показа­тель обструкции в случаях снижения ЖЕЛ и не в состоянии обес­печить диагностику так называемой патологии мелких бронхов.

Заключение об уровне бронхиальной обструкции дают с учетом результатов измерения ОФВь Снижение ОФВ1, ПСВ и МСВ75 при нормальных значениях MCBso, MCB2S75 позволяет предположить наличие препятствия в верхних дыхательных путях — в трахее и гортани. Уменьшение MCBso и МСВ25-75 при нормальных величинах ОФВ1, ПСВ и MCB7S свидетельствует о нарушениях, локализующихся дистально от долевых бронхов, а уменьшение MCB2S и MCB7S-ss при нормальных уровнях 0<X>Bi, ПСВ, МСВ75, МСВ50 и MCB2S-75 — об обструкции мелких бронхов диаметром меньше 2 мм.

Исследование общей емкости легких (ОЕЛ) и ее компонентов, не доступное прямой спирометрии и спирографии, является обяза­тельным элементом комплексного исследования функционального состояния легких. В его задачи входит уточнение типа вентиляци­онных нарушений. Наибольшую диагностическую ценность пред­ставляет определение ОЕЛ, остаточного объема легких (ООЛ), фун­кциональной остаточной емкости (ФОЕ) и близкого к ней по фи­зиологической сущности внутригрудного объема (ВГО). Исследова­ние проводят с помощью конвекционного и барометрического методов. Конвекционные методы подразделяются на открытые и закрытые, при открытых и закрытых определяют ОЕЛ, ООЛ и ФОЕ, при барометрическом — ОЕЛ, ООЛ и ВГО.

Для определения ОЕЛ и ее компонентов конвекционными ме­тодами с применением открытой системы нужны азограф (или азо-тометр), устройства для сбора и измерения объема выдыхаемого воздуха и источник кислорода. При исследовании с использованием закрытой системы применяют регистратор концентрации гелия или другого применяемого индикаторного газа, спирограф с автомати­ческой компенсацией потребляемого кислорода, гелий или другой индикаторный газ. При барометрическом методе измерительным устройством служит плетизмограф тела. Исследование проводят в течение первой половины дня в положении больного сидя не ранее чем через I¹/2-2 ч после последнего приема пищи. Подключение к аппарату при конвекционных методах производят с помощью за­губника на уровне спокойного выдоха. При общей плетизмографии подключение через загубник осуществляется после стабилизации давления в кабине плетизмографа.

В ходе исследования конвекционным методом с применением открытой системы регистрируют количество азота, вымытого из легких. При исследованиях по закрытой системе измеряют количе­ство гелия или другого индикаторного газа, перешедшего из спи­рографа в легкие. При общей плетизмографии определяют измерение давления в альвеолах в кабине плетизмографа во время попыток вдоха и выдоха при перекрытой дыхательной трубке. Вымывание азота проводится до падения его концентрации до 2% в выдыхаемом воздухе. Переход индикаторного газа из спирографа в легкие про­слеживают до полного уравнения его концентрации в спирографе и легких. Попытки вдоха и выдоха при перекрытой дыхательной трубке плетизмографа повторяют в зависимости от четкости выпол­нения дыхательных маневров 3—5 раз и более.

Конвекционными методами непосредственно определяют ФОЕ — объем газа в вентилируемых альвеолах в положении спокойного выдоха. Барометрическим методом измеряют ВГО — весь внутри-грудной объем газа, включая объем газа невентилируемых и не связанных с атмосферой внутригрудных пространств.

Величину ОЕЛ, ФОЕ, ВГО и ООЛ оценивают в основном по должным величинам. Для их расчета могут быть использованы формулы P. Kristufek и соавт. (1979). Учитывают верхнюю и ниж­нюю границу нормы. Пределами нормальных колебаний ОЕЛ яв­ляются 120—80% должной величины, ФОЕ и ВГО — 130—80% и ООЛ — 140—80% должной величины; ООЛ/ОЕЛ — от 30% в возрасте 20 лет до 50% в возрасте 70 лет. Снижение ОЕЛ в сочетании с нормальной скоростью форсированного выдоха является наиболее надежным критерием рестриктивных нарушений вентиля­ции. Падение ОЕЛ до 79—60% должной указывает на умеренную степень рестрикции, до 59—40% — на среднюю выраженность рестрикции, до 39% и ниже — на резкую рестрикцию. При соче-танном обструктивно-рестриктивном варианте вентиляционных на­рушений снижение ОЕЛ сочетается с уменьшением ОФВ1/ЖЕЛ и, главное, с падением средних и мгновенных максимальных скоростей форсированного выдоха. Увеличение ООЛ и ООЛ/ОЕЛ свидетель­ствует о гиперинфляции легких. Как проявление умеренной гипер­инфляции рассматривается увеличение ООЛ до 175% должной ве­личины и отношения ООЛ/ОЕЛ до 50%, как признак значительной гиперинфляции — повышение ООЛ до 176—250% должной вели­чины и ООЛ/ОЕЛ до 51—65%, как показатель резкой гиперинф­ляции — увеличение ООЛ до 251% должной величины и больше, отношения ООЛ/ОЕЛ до 66% и выше.

Термин «гиперинфляция» не идентичен термину «эмфизема». Возрастание ФОЕ, ВГО и ООЛ может быть проявлением повышенной воздушности легких вследствие обструкции дыхательных путей. В норме ФОЕ и ВГО примерно равны. Преобладание ВГО, измененного барометрическим методом, над ФОЕ, определенного конвекционным способом, документирует развитие распределительных нарушений с наличием плохо вентилируемых зон легких.

Исследование общего сопротивления дыхательных путей, или общего бронхиального сопротивления (Raw), обязательно для квали­фицированной оценки функционального состояния бронхиальной системы, точнее, ее первых 8—10 генераций. В процессе исследо­вания, помимо Raw, определяют специфическое сопротивление ды­хательных путей (SRaw), представляющее собой произведение Raw на ВГО, и специфическую проводимость дыхательных путей (SGaw), рассчитываемую как частное от деления проводимости дыхательных путей (Gaw) на ВГО. Проводимость дыхательных путей является величиной, обратной Raw.

Исследование проводят в первой половине дня с помощью пле­тизмографа тела с постоянным объемом или постоянным давлением. Условия выполнения те же, что при барометрическом методе оп­ределения ОЕЛ и ее компонентов. Регистрируют петли бронхиаль­ного сопротивления, коэффициент пропорциональности изменений альвеолярного давления и давление в кабине плетизмографа. Для устранения влияния тепло- и влагообмена между выдыхаемым воз­духом и воздухом внутри кабины на колебания давления в кабине испытуемый во время записи петель бронхиального сопротивления производит возвратное дыхание в дыхательный мешок, содержащий воздух, полностью насыщенный водяными парами и нагретый до

37°С. Запись петель бронхиального сопротивления осуществляется в условиях спокойного дыхания. Коэффициент пропорциональности изменений альвеолярного дыхания и давления в кабине плетизмог­рафа определяют в конце выдоха по колебаниям ротового давления и давления в кабине при попытках испытуемого произвести вдох и выдох в момент кратковременного перекрытия дыхательной труб­ки.

Результаты оценивают по нормативам, полученным на основании обследования здоровых лиц. У здоровых женщин показатель не превышает 0,32, у здоровых мужчин — 0,29 кПа^л*¹ с [Кузнецо­ва В. В., 1980]. Верхней границей нормы SR_aw у женщин и мужчин считают 1,0 кПа»с [Kristufek P. et al., 1982], нижней границей нормы SG_aw 0,008 кПа-^с*¹ [Кузнецова В. К., 1980].

Повышенное Raw и нормальная МСВ25 указывают на обструкцию преимущественно в области крупных бронхов. Нормальное Raw и сниженная МСВ25 свидетельствуют о нарушениях проходимости бронхов диаметром менее 2 мм.

Существенное диагностическое значение имеет анализ формы петли поток—давление. У здоровых лиц петли бронхиального со­противления узкие. Их положение близко к вертикальному. При развитии бронхиальной обструкции наклон петель к оси давления увеличивается, появляются изогнутости, пересечения, расширения в области 0-потока и булавовидные расширения в области выдоха. Степень наклона петель отражает уровень общего бронхиального сопротивления. Пересечения указывают на неоднородность обструк­ции. Расширение петли в области 0-потока свидетельствует о на­личии зон, не имеющих связи с воздухопроводящими путями. Бу­лавовидные расширения в области выдоха возникают при снижении эластических свойств легких.

Исследование эластичности и механической гомогенности лег­ких и работы дыхания проводят в рамках комплексного клинико-физиологического обследования с целью диагностики эмфиземы лег­ких, пневмосклероза, распознавания начальных проявлений легоч­ных заболеваний и объективизации жалоб больных на одышку. В ходе исследования определяют статическую и динамическую растя­жимость легких (C_st, C_dyn), эластическое давление на уровне 100; 90; 80; 70; 60 и 50% ОЕЛ (Р100%_1ЪС, Р80%_1ЪС, Р90%_1ЪС, Р70%_1ЪС, P60%tlc, P50%tlc), коэффициент ретракции (CR), общую и удель­ную работу дыхания (А^щ, Ауд).

Для проведения исследования необходимы пневмотахограф с ин­тегратором, дифференциальный манометр для измерения транспуль-монального давления, трехканальный или двухкоординатный реги­стратор. Пневмотахограф и дифференциальный манометр должны обеспечивать изменение широкого диапазона скоростей воздушного потока и перепадов транспульмонального давления. В качестве двух-координатного регистратора можно применять электронные осцил­лографы и двухкоординатные самописцы.

Исследование проводят в первой половине дня в положении больного сидя, натощак или не менее чем через 2 ч после еды.

Регистрируют изменения объема легких и транспульмонального дав­ления при медленном выдохе из положения максимального вдоха, при спокойном и форсированном дыхании. Изменения объема легких определяют путем интегрирования пневмотахограммы, регистрацию транспульмонального давления — с помощью пищеводного катетера. К пневмотахографу больного подсоединяют с помощью загубника. Катетер проводят в пищевод через нижний носовой ход. Его нижний конец с тонкостенным латексным баллоном устанавливают в нижней трети пищевода. Катетеризацию выполняют после анестезии сли­зистой оболочки носа 0,1% раствором дикаина, 1% раствором ли-докаина, у детей — 5—10% раствором новокаина. Правильное положение катетера в пищеводе достигается проведением его ниж­него конца в желудок (до получения положительного давления на вдохе) с последующим подтягиванием до появления отрицательных значений давления на вдохе и дополнительно от этого уровня еще на 10 см. Катетер к манометру подключают в момент завершения максимального выдоха. Продвижение катетера по пищеводу облег­чает проглатывание воды, засасываемой через тонкую трубку длиной 20—25 см.

Дыхательные маневры больной выполняет под команду. Пока­затели эластических свойств легких исследуют после 3—4 медленных и глубоких вдохов и выдохов во время медленного полного выдоха из положения максимального вдоха. Динамическую растяжимость легких определяют при спокойном произвольном дыхании и при дыхании под метроном с частотой 60 в 1 мин. Общую и удельную работу дыхания исследуют при спокойном дыхании и навязанных больному форсированных режимах вентиляции, интенсивность ко­торых может достигать уровня максимальной вентиляции легких. Для получения истинных значений и исключения возможных ар­тефактов дыхательные маневры целесообразно повторять не менее 3 раз.

Для оценки величины Cst могут быть рекомендованы должные величины Н. Н. Канаева и В. В. Кузнецовой (1976), для интерпре­тации результатов измерений P_st при различных уровнях воздухо-наполнения легких у детей и подростков — должные величины A. Zapletal и соавт. (1976) и у взрослых — должные величины рабочей группы Европейского общества угля и стали (1983). Верхней границей нормы Cst считают 150% должной величины, нижней — 50% должной величины [Кузнецова В. В., 1980]. Результаты изме­рения Cdyn оценивают путем сопоставления с величиной Cst. У здоровых людей Cdyn составляет не менее 80% C_st. Полученные значения CR и работы дыхания сопоставляют с нормативами, пол­ученными при обследовании здоровых лиц. К вариантам нормы относят величину CR в пределах 0,2—0,8 кПа^л"¹ и удельную работу дыхания, не превышающую 0,04 кгм^вл^-1.

Увеличение Cst, снижение CR и эластического давления (особенно при высокой степени воздухонаполнения легких) указывают на развитие эмфиземы. Падение Cst, повышение CR и эластического давления свидетельствуют о развитии диффузного пневмоскле­роза. Патологические значения Q_yn являются объективным по­казателем механической неоднородности легких, в генезе которой ведущая роль принадлежит нарушениям проходимости мелких брон­хов. Высокая чувствительность Cdyn как диагностического признака распределительных нарушений, обусловленных поражением бронхов и легочной паренхимы, служит основанием для использования этого показателя с целью обнаружения ранних проявлений легочных за­болеваний, включая начальные проявления хронического бронхита в виде патологии мелких бронхов.

Увеличение работы дыхания — объективное доказательство по­вышения энергетических затрат на осуществление легочной венти­ляции. Констатация этого патологического феномена особенно важна в экспертной практике как подтверждение обоснованности жалоб больных на одышку.

Исследование диффузионной способности легких (DL) в кли­нической практике применяют для выявления одного из основных механизмов нарушения легочного газообмена и для косвенной оцен­ки объема и характера легочного поражения. Исследование проводят в двух вариантах — методом устойчивого состояния (SS) и одно­кратного вдоха (SB). В качестве тест-газа используют окись углерода (СО). Диффузионная способность легких для СО, определенная методом устойчивого состояния (DLCOss) в большей мере, чем диф­фузная способность легких для СО, определенная методом одно­кратного вдоха (DLCOsb), зависит от состояния распределительной функции легких. Это несколько снижает информативность DLCOss как показателя диффузионной способности альвеолярно-капилляр-ной мембраны и одновременно повышает чувствительность DLCOss как показателя нарушения внутрилегочного газообмена.

Исследование проводят с помощью диффузиометров, важнейши­ми составными частями которых являются инфракрасные газоана­лизаторы СО и система магнитных клапанов для автоматизирован­ного забора проб альвеолярного воздуха. Исследование проводят в положении больного сидя, в первой половине дня. Больного под­ключают к аппарату с помощью загубника. При методе устойчивого состояния обследуемый дышит воздухом, содержащим 0,035— 0,045% СО. Через IV2—2 мин от начала дыхания в течение 2—3 мин определяют МОД и концентрацию СО во вдыхаемом и выды­хаемом воздухе, что необходимо для расчета минутного поглощения тест-газа. Исследование завершается забором пробы альвеолярного газа и определением содержания СО. При методе однократного вдоха после максимального выдоха обследуемый делает максимально глубокий вдох газовой смеси, содержащей 0,2—0,3% СО, 10,0—15% гелия, и задерживает дыхание на 10 с. Затем больной делает мак­симально полный выдох, во время которого берут пробу альвеоляр­ного газа для определения начальной и конечной концентрации СО в альвеолярном воздухе. Начальная концентрация СО устанавли­вается расчетным путем по разведению гелия в альвеолярном газе.

Для оценки результатов измерения DLCOss могут быть приме­нены должные величины P. Bates и соавт. (1971), для оценки ре­зультатов измерения DLCOss и отношения DLCOss/VA — должные величины A. Salborinne (1976). У здоровых людей абсолютные ве­личины DLCOss, DLCOsb и DLCO_Sb/VA составляют не менее 80% должной величины. DLCO_Sb/DLCOss в норме составляет 1,3—1,6. Снижение DLCOss указывает на нарушение диффузии газов в легких и распределения вдыхаемого воздуха, a DLCOsb — в основном на нарушение диффузии. Уменьшение DLCOss/VA рассматривают как признак альвеоло-капиллярного блока. Увеличение DLCOsb/DLCOss служит объективным доказательством наличия распределительных нарушений.

Сочетание гиперинфляции легких, снижения DLCOsb и DLCOsb/VA относят к характерным проявлениям эмфиземы легких. Гиперинфляцию без уменьшения DLCOsb и DLCOsb/VA рассматри­вают как проявление повышенной воздушности легочной ткани без выраженных структурных изменений межальвеолярных перегородок. Снижение DLCOsb при рентгенологически ограниченных легочных процессах свидетельствует о наличии рентгенологически не обна­руживаемых участков патологически измененной легочной ткани.

Исследование газов и кислотно-основного равновесия (КОР) артериальной крови является обязательным элементом комплекс­ного исследования функционального состояния легких. Его резуль­таты имеют большое значение в диагностике дыхательной недоста­точности, определении выраженности и патогенетических механиз­мов последней. На основании результатов исследования газов и КОР крови квалифицированно решают многие вопросы анестезиологиче­ского обеспечения торакальных операций, определяют показания и сроки прекращения интенсивной терапии острых проявлений дыха­тельной недостаточности. Из показателей газового состава артери­альной крови наиболее часто регистрируют РаОг и РаСОг. Из по­казателей КОР ведущая роль принадлежит рН, РаСОг и BE. На­сыщение артериальной крови кислородом (Sa02) как показатель легочного газообмена по чувствительности значительно уступает РаОг. Истинный бикарбонат крови (SB), буферные основания (ВВ) и общее содержание СО2 (ТСОг) мало что добавляют к оценке КОР по рН, РаС0₂ и BE.

Для исследования РаОг, РаСОг, рН, BE и других показателей газов и КОР крови применяют микроанализаторы крови с прямым измерением РаОг комбинированным платино-серебряным электро­дом Кларка, РаСОг — комбинированным стеклянно-серебряным электродом Северинхауза. Из отечественных аппаратов могут быть рекомендованы АКОР-1 и АКОР-2. Из зарубежных образцов хорошо себя зарекомендовали микроанализаторы фирмы «Радиометр» (Да­ния) и «AVL» (Швейцария). Для определения Sa02 используют абсолютные и относительные оксигемометры (оксиметры), мономет­рические аппараты Ван-Слайка или определяют Sa02 расчетным путем и с помощью номограмм по результатам измерения РаОг, рН крови и температуры тела.

Для характеристики газов и КОР артериальной крови исследуют пробы артериальной и артериализованной капиллярной крови. Для получения артериальной крови пунктируют локтевую, лучевую или бедренную артерии. Оптимальным местом забора артериализованной капиллярной крови является гиперемированная мочка уха. Гипере­мия достигается механическим воздействием (массированием) или втиранием мазей, вызывающих местную гиперемию. При невозмож­ности взятия артериализованной капиллярной крови из мочки уха кровь получают из пальца предварительно прогретой при 40—45°С руки.

Артеризованная капиллярная кровь из пальца отличается от артериальной более низким уровнем РаОг.

При заборе капиллярной крови из прокола (надреза) кровь дол­жна вытекать самопроизвольно. Надавливание увеличивает примесь венозной крови. В капиллярах не должно быть пузырьков воздуха, наличие которых снижает точность измерений. Анализ крови лучше всего проводить сразу после ее забора или в течение ближайших 10— 15 мин после забора. Даже при 10— 15-минутной задержке исследования нужно предпринять меры по предотвращению контакта крови с атмосферным воздухом, «запаяв» капилляр индифферентной смазкой или надев (натянув) на капилляр тонкую резиновую ленту, вырезанную из тонкой резиновой перчатки.

Более длительное хранение крови до исследования допустимо только в холодильнике при 0—4°С, длительность хранения не должна превышать 3—4 ч.

Для оценки РаОг при исследовании проб артериальной крови могут быть использованы должные величины К. Mellemgarrd (1966), при ис­следовании капиллярной крови — должные величины W. Petro и соавт. (1975): РаОг артериальной крови — 104,2—0,27 В, РаОг арте­риализованной капиллярной крови — 94,2—0,27 В. Допустимым уп­рощением является использование фиксированных нижних границ нормы РаОг. у лиц в возрасте до 40 лет — 80 мм рт. ст. (10,7 кПа), старше 40 лет — 75 мм рт. ст. (10,0 кПа). Для определения выра­женности артериальной гипоксемии в клинической практике удобна классификация P. Kristufek и К. Slavkovska (1982): снижение РаОг до 60 мм рт. ст. (8,0 кПа) расценивается как проявление умеренной ги­поксемии, до 59—50 мм рт. ст. (7,9—6,7 кПа) — как значительная гипоксемия и более 50 мм рт. ст. (6,7 кПа) — как резко выраженная гипоксемия. Гиперкапния диагностируется, когда РаСОг превышает 45 мм рт. ст. (6,0 кПа), гипокапния — при РаСОг меньше 35 мм рт. ст. (4,7 кПа).

Выявление гипоксемии при дыхании воздухом и ее ликвидация при переводе на дыхание кислородом указывают на относительное шунтирование венозной крови. Сохранение гипоксемии при дыхании кислородом — объективное доказательство наличия абсолютного шунта.

Обнаружение артериальной гиперкапнии является наиболее до­стоверным признаком несостоятельности легочной вентиляции в виде тотальной гиповентиляции легочных альвеол.

Встречающиеся в клинике нарушения КОР достаточно хорошо до­кументируются изменениями трех основных показателей КОР — рН,

РаСОг и BE. Снижение рН, выходящее за нижнюю границу нормы (рН< 7,34), свидетельствует о развитии дскомпенсированного алка­лоза. Если смещение рН в сторону понижения и повышения происходит в пределах нормальных колебаний, выявляемые изменения рассмат­риваются как компенсированные. Дыхательный ацидоз диагностиру­ют, если РаССЬ больше 45 мм рт. ст. (6,0 кПа), дыхательный алкалоз — при снижении РаССЬ до 34 мм рт. ст. (4,5 кПа) и более. Показателем метаболического ацидоза служит уменьшение BE, показателем мета­болического алкалоза — увеличение BE. За границу нормы BE при­нимают верхнюю: +2,5, нижнюю — 2,5 ммоль^л"¹. При разграничении первичных (причинных) и вторичных (компенсаторных) сдвигов учи­тывают клиническую картину заболевания и выраженность наблюда­емых изменений. Первичные (причинные) сдвиги выражены больше, чем ответная компенсаторная реакция.