Карта учета льготного отпуска лекарственных средств

Ф.И.О. гражданина, имеющего льготный статус __________________________

Основание для лекарственного бесплатного или с 50% скидкой со стоимости обеспечения лекарственными средствами ^* _______________________________

Номер амбулаторной карты _______ серия и номер полиса ОМС _____________

№№ пп	Наименование лекарственного средства	Серия и № рецепта	Наименование ЛПУ, выписавшего рецепт или его штамп	Ф.,и.,о. врача, выдавшего рецепт	Дозировка, количество, выданного лекарственного средства	Стоимость лекарства	Дата отпуска	Наименование аптечного учреж-дения или его штамп	Ф.,и.,о. работника аптечного уч-реждения, его подпись	Подпись получателя
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

* В качестве основания для льготного отпуска лекарственных средств указывается законодательный акт, утвердивший эту льготу или шифр льготной категории согласно территориальному перечню шифров категорий и групп населения, имеющих льготный статус.

Таблица 43

Карточка

Ф.,и.,о. инвалида или участника Отечественной войны		Наименование препарата и его количество, выписанное в рецепте
Дата отпуска и количество	Отпустил		Получил