Рецептурный бланк
Министерство
здравоохранения
и социального
развития
Российской
Федерации
Наименование
(штамп) учреждения
Код формы по
ОКУД 3108805
Медицинская
документация
Форма №
148-1/у-88
Утверждена
Приказом
Министерства
здравоохранения и социального развития
Российской
Федерации
от 12 февраля
2007 г. № 110
Серия №
РЕЦЕПТ «_____» _________________ 200__ г.
(дата выписки рецепта)
(Взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
Ф.И.О. больного ________________________________________________
(полностью)
Возраст ___________________________________________________________
Адрес или № медицинской карты амбулаторного больного ___________
___________________________________________________________________
Ф.И.О. врача ______________________________________________________
(полностью)
Руб. Коп. Rp:
Подпись и личная печать врача М.П.
Рецепт действителен в течение 10 дней, 1 месяца
(ненужное зачеркнуть)
Рецептурный бланк
Министерство
здравоохранения
и социального
развития
Российской
Федерации
Наименование
(штамп) учреждения
Код учреждения
по ОКУД
Код учреждения
по ОКПО
Медицинская
документация
Форма № 107 –
1 /у
Утверждена
Приказом
Министерства
здравоохранения и социального развития
Российской
Федерации
от 12 февраля
2007 г. № 110
Р Е Ц Е П Т
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
«_____» _________________ 200__ г.
Ф.И.О. больного ___________________________________________________
Возраст ___________________________________________________________
Ф.И.О. врача ______________________________________________________
р
уб.
коп.Rp.
р
уб.
коп.Rp.
р
уб.
коп.Rp.
Подпись и личная печать врача М.П.
Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев, 1 года
(ненужное зачеркнуть)
|
Код категории граждан
|
Код нозологи- ческой формы (по МКБ-10)
|
Источник финансирования: 1)федеральный бюджет 2)бюджет субъекта РФ 3)муниципальный бюджет (ненужное зачеркнуть)
|
% оплаты из источника финансирования: 1) 100% 2) 50% (ненужное зачеркнуть)
|
Рецепт действителен в течение 1 месяца
|
РЕЦЕПТ Серия___________№__________ от
Ф.И.О. пациента_______________________________________________
Д
СНИЛС
ата
рождения
№
страхового
медицинского
полиса
№ медицинской карты амбулаторного больного (история развития ребенка)____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Ф.И.О. врача (фельдшера)__________________________________________