5.Психостимуляторы

Психостимуляторы способны оказывать стимулирующее влияние на функции головного мозга, активируя психическую и физическую деятельность, повышая физическую выносливость и темп интеллектуальной деятельности. К

актропротекторам относятся вещества, отличительной особенностью которых является их высокая антигипоксическая активность и положительное влияние на энергетический обмен головного мозга. Препараты этой группы высокоэффективны при лечение астенических нарушений за счет позитивного влияния на гипоксические механизмы физического и психического утомления.

В механизме психостимулирующего действия лежит центральный симпатомиметический эффект, обусловленный выбросом эндогенных катехоламинов из пресинаптических депо, угнетением обратного захвата медиатора и увеличением его концентрации в синаптической щели, прямым воздействием на постсинаптические адренорецепторы, торможением моноаминоксидазы. К психостимуляторам относят производные фенилалкиламина (фенамин, первитин), фенилалкилпиперидина (метилфенидат), фенилалкилсиднонимина (сиднокарб, сиднофен), метилксантина (кофеин).

В психиатрической практике в нашей стране из числа препаратов этой группы наиболее часто применяются сиднокарб (психостимулятор) и бемитил (актопротектор). К числу психостимуляторов редко используемых в настоящее время в клинической практике, относится сиднофен (по химическому строению и характеру действия близок к сиднокарбу, отличаясь от него менее «резким» психостимулирующим эффектом и незначительно выраженным антидепрессивнцм действием).

Сиднокарбвызывает выраженный психостимулирующий эффект при анергических расстройствах, протекающих с астеническими, адинамическими и апатическими нарушениями. По силе стимулирующего действия превосходит амфетамин, однако активирующий эффект препарата развивается постепенно, он более длителен и не сопровождается эйфорией и двигательным возбуждением. В периоде последствия у больных не отмечается слабость и сонливость.

Собственно психотропное действие сиднокарба выражается в появлении вскоре после приема очередной дозы препарата ощущения нарастающей «внутренней»

активности, ускорении психических реакций, улучшении концентрации внимания, появлении ощущения физического комфорта. Наряду с этим обычно несколько повышается настроение. Отмечается усиление моторной и речевой активности, повышение темпа интеллектуальной и физической деятельности. Результатом действия сиднокарба является уменьшение вялости, сонливости и увеличение работоспособности. При наличии депрессии терапевтический стимулирующий эффект сиднокарба обычно не определяется. Напротив, в ряде случаев может наблюдаться обострение депрессивной симптоматики. Обычно при этом в структуре депрессии большое место занимают депрессивно - параноидные расстройства, усиливающиеся под влиянием сиднокарба.

Сиднокарб назначается внутрь в таблетках по 5 и 10 мг. Начальная доза составляет обычно 5 мг, средняя суточная -10-25 мг, максимальная суточная -100-150 мг. Препарат, как правило, применяется однократно или 2 раза в день (утром и днем), суточная доза увеличивается постепенно. Назначать сиднокарб в вечерние часы не рекомендуется. Продолжительность терапии строго индивидуальна, зависит от особенностей заболевания и цели назначения препарата.

Хотя явлений физической и психической зависимости от сиднокарба не выявлено, следует учитывать потенциальную возможность привыкания к препарату, как и к любому стимулирующему средству. В связи с этим продолжительность непрерывного терапевтического курса сиднокарбом, особенно у больных с невротическими расстройствами, наиболее склонных к привыканию к препаратам стимулирующего и транквилизирующего действия,

не должна превышать 3-4 нед. В последующем, после некоторого перерыва терапия сиднокарбом может быть возобновлена.

Сиднокарб противопоказан при различных видах психомоторного и маниакального возбуждения, ажитированных депрессивных состояниях, невротических и неврозоподобных расстройствах, сопровождающихся тревогой

и страхом, в остром периоде травматического, сосудистого и других поражений головного мозга, при инфарктах миокарда и других серьезных заболеваниях, требующих физического покоя.

Осложнения терапии связаны, как правило, со стимулирующим действием, в результате которого возможно появление бессонницы, усиление гиперстенических невротических и неврозоподобных нарушений, а также обострение продуктивных психопатологических расстройств. В связи с этим назначение сиднокарба больным с психотическими расстройствами целесообразно проводить только в стационарных условиях.

Бемитилоказывает стимулирующее влияние на гликолиз, обеспечивает высокий уровень продукции энергии анаэробным путем. Усиление гликолитических процессов в основном обеспечивается активацией лактатдегидрогеназы, как за счет выявления латентных форм фермента, так и путем их новообразования. Вместе с тем он уменьшает расходование гликогена и креатинфосфата и накопления молочной кислоты, а также обеспечивает повышенное усвоение негетерифицированных жирных кислот.

Бемитил , проявляет антогонизм к действию коразола, кофеина, стрихнина и потенцирует снотворный эффект барбитуратов. У препарата отсутствует тератогенное действие.

Наиболее отчетливо в спектре психотроной активности бемитила проявляется его «мягкое» психостимулирующее, антиастеническое действие, заключающееся в повышении уровня побуждений, физической и психической активности, уменьшении истощаемости, нормализации функции внимания.

Все основные показатели клинического действия бемитила, способствующие терапевтической динамике психопатологических расстройств, проявляются при лечении больных с относительно простыми по структуре астеническими нарушениями (психогенного или органического генеза).

Лечение бемитилом начинают с суточной дозы 0,5 г и в течение 1-2 дней ее увеличивают до 0,75-1,0 г. Курсовая суточная доза составляет обычно 0,5-0,75 г, реже 1,0 г. Суточную дозу распределяют на 2-3 приема, преимущественно в

утренние и дневные часы. Разовые дозы препарата - 0,25 до 0,5 г. Максимальная суточная доза - 2,0 г.

Индивидуальные дозы биметила и продолжительность его применения определяются чувствительностью к препарату и терапевтической динамикой. При этом бемитил назначается или одним непрерывным курсом длительностью от 15 до 30 дней, или короткими прерывистыми курсами по 3-5 дней с 2-3 дневными интервалами. Повторные курсы терапии могут быть проведены после месячного перерыва.

Психостимуляторы: уровни применяемых доз (мг).

Препарат	3-6 лет	7-14 лет	15 лет и старше
Мезокарб (сиднокарб)	1,25-5	2,5-5	5-10

Вопросы для самоконтроля:

1.Перечислите психостимуляторы, применяемые в психиатрической практике в нашей стране. 2.Особенности применения психостимуляторов, основные показания.

6.Ноотропы(препараты нейрометаболического действия, церебропротекторы)

Ноотропы оказывают активирующее влияние на интегративные механизмы мозга, стимулируя интеллектуальную деятельность, улучшая память, повышая устойчивость клеток мозга к повреждающим воздействиям. Термин «ноотропы» (от греч. «ноос» - мышление, разум и «тропос» -стремление) был впервые предложен в 1972 г. после внедрения в медицинскую практику пирацетама).

К ноотропам относят в первую очередь пирацетам и его гомологи (анитрацетам, оксирацетам, прамирацетам, этирацетам и др.), пиридитол (энцефабол), ацефен

(меклофеноксат), а также некоторые препараты, структурно связанные с гамма-аминомасляной кислотой (аминалон, натрия оксибутират, пантогам, фенибут, пикамилон и некоторые другие).

Наиболее важными проявлениями действия ноотропов являются активация интеллектуальных и мнестических функций, повышение способности к обучению и улучшению памяти. Они в той или иной степени стимулируют передачу возбуждения в центральных нейронах, облегчают передачу информации между полушариями головного мозга, улучают энергетические процессы и кровоснабжение мозга.

Ацефенулучшает метаболизм в центральной нервной системе, способствует восстановительным процессам при переутомлении, оказывает слабое стимулирующее действие. Выпускается в таблетках по 0,1 г. Суточная доза от 0,4 до 0,8 г, рекомендуется прием препарата в утренние и дневные часы.

Пантогамсочетает транквилизирующее, вазовегетативное и ноотропное действие. Чаще применяется при неврозоподобных расстройствах экзогенно-органического происхождения. Форма выпуска: таблетки по 0,25 и 0,5 г. Разовая доза 0,25-0,5 г, средняя суточная - 1.5-3 г.

Пикалшлон.Ноотропный эффект сочетается с умеренным транквилизирующим и антиастеническим действием. Применяется при невротических расстройствах, сопровождающихся тревогой, астенией, эмоциональной лабильностью. Форма выпуска: таблетки по 0,01; 0,02; 0,05 г (10; 20; 50 мг). Разовая доза 20-50 мг, средняя суточная - 40-300 мг.

Пирацетам(ноотропил) обладает преимущественно антиастеническим, ноотропным, вазовегетативным и адаптогенным свойствами. Широко применяется при невротических и неврозоподобных состояниях с преобладанием астенических, адинамических, энцефалопатических нарушений. Форма выпуска: капсулы по 0,4 г, таблетки по 0,2 г, ампулы по 5 мл 20% раствора (1 г). Разовая доза 0,4-12 г, средняя суточная - 2,4-3,2 г. (Более подробно о действии пирацетама, как основном препарате группы ноотропов, используемых в леченой практике, см. дальше).

Танакан -препарат растительного происхождения с антиоксидантными и ноотропными свойствами. Сочетает антиастеническое действие с улучшением амнестических функций. Рекомендован при астенических состояниях различного генеза (травматического, сосудистого, невротического), явлениях хронического переутомления. Суточная доза 120-240 мг. Выпускается в таблетках по 40 мг.

Препараты нейрометаболического действия (мг)

Препараты	3-6 лет	7-14 лет	15 и старше
Гамма-аминомасляная кислота (аминалон)	250-500	500-1000	1000-1750
Глицин	100-200	100-300	200-400
Гопатеновая кислота (пантогам)	250-500	500-100	750-1500
Пирацетам (ноотропил)	200-400	500-1200	1000-1600
Пиритинол (энцефабол)	25-100	100-300	300-500
Фенибут	62,5-125	125-500	500-1000
Церебролизин	1 мл (40 мг) на 10 кг	массы тела
Ацетиламино-янтарная кислота (когитум)	5,0 мл-10,0 мл	10,0мл-20,0мл	20,0мл-30,0мл

Вопросы для самоконтроля:

1.Перечислите основных представителей класса ноотропных средств.

2.Перечислите основные показания для применения ноотропов.

7. Нормотимики(тимоизолептики, стабилизаторы настроения)

Объединяет группу нормотимиков клинико-фармакологическое действие, заключающееся во влиянии на циркулярные расстройства аффективной сферы. Благодаря этому «выравниваются» колебания настроения у больных с маниакальными состояниями и депрессией. Препараты этой группы применяются как для лечение аффективных расстройств, так и для профилактики рецидивов и обостроений («поддерживающая», амбулаторная терапия) у больных шизофренией, маниакально-депрессивным психозом, личностными расстройствами и др.

К числу нормотимиков относят соли лития (карбонат, глюконат, сульфат, оксибутират и др.); производные карбазепина (карбамазепин (финлепсин, тенретол), окскарбазепин (трилептал); производные вальпроевой кислоты (депакин, консулекс, вальпарин, дипромал, депакот и др.); блокаторы кальциевых каналов (верапамил (изоптин), нифедипин и др.).

Ряд указанных препаратов, обладая широким диапазоном клинико-фармакологической активности, с успехом используются в различных областях медицины.

У препаратов солей лития, в особенности у средств с замедленным высвобождением, могут наблюдаться значительные отличия фармакокинетических параметров. Тем не менее, в целом по сравнению с другими психотропными средствами фармакокинетика солей лития отличается значительной стабильностью и, что особенно важно, наличием корреляционной связи между дозой препарата, его концентрацией в крови и токсическим эффектом.

Перед назначением солей лития необходимо провести у больного тест на тиреоидную функцию содержание электролитов, а также мочевины, азота и креатинина в крови (МА/КК). Если МА/КК отклоняется от нормы, необходимо провести 2- и 24-часовой анализ клиренса креатинина. Также необходимо контролировать уровни лития и электролитов в сыворотке. Необходим контроль за состоянием щитовидной железы и почек - литий может вызывать почечную недостаточность, гипотиреоидизм и (редко) гипертиреоидизм.

Почечный клиренс связан с натриевым; недостаток натрия может оказаться причиной появления токсичных уровней лития. Терапевтический индекс низкий. Непосредственный антиманиакальный эффект лития может проявляться через 10-14 дней.

Определение уровня лития в крови необходимо проводить через 8-12 ч после приема последней дозы, обычно утром после вечернего приема; уровень

лития следует проверять 2 раза в неделю по мере стабилизации состояния пациента. Период полувыведения лития составляет 22 ч; 95% препарата выводится с мочой. Терапевтический «коридор» лития находится в пределах 0,6-1,2 мэкв/л при его назначении в качестве поддерживающей терапии, и 1,0-1,5 мэкв/л при лечении острой мании.

Некоторые нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, фенилбутазон) могут повышать реабсорбцию лития в проксимальных канальцах. Такие антибиотики, как ампициллин и тетрациклин, снижают почечный клиренс лития, также приводя к повышению его содержания в плазме крови.

Повышение экскреции лития возможно при назначении осмотических диуретиков (манитол, мочевина), ацетазоламида (диакарба) и теофиллина, хотя при интоксикации литием эти препараты помогают мало.

Препарат показан при маниакальных и аффективных психозах, в том числе больным эпилепсией, хроническим алкоголизмом, психопатиями.

Дозы препарата индивидуальны и, поскольку терапевтический эффект прямо пропорционален его концентрации в крови, их устанавливают на основании определения содержания лития в крови или по клинической картине.

Нормотимики (тимоизолептики) (мг)

Препараты	Суточная доза	Частота приема	Примечания
Лития карбонат	0,6-1,2	3 раза в день	Контроль за концентрацией лития в плазме крови
Лития оксибутират	1,6-3,2 (оаствор для инъекций 20% в ампулах по 2 мл)	3 раза в день	Контроль за концентрацией лития в плазме крови
Карбамазепин (финлепсин, тегретол)	0,4-1	2-3 раза в день
Вальпроат натрия (конвулекс, депакин, апилепсин)	0,6-1,4	2-3 раза в день

Нормотимики (мг).

Препарат	3-6 лет	7-14 лет	15-18 лет
Лития карбонат *	-	600-900	600-1200
Карбамазепин	50-150	100-400	400-600
Вальпроат натрия	З0 мг/ кг веса	30мг/кг веса	25 мг /кг веса

*контроль за концентрацией лития в плазме крови.

Вопросы доля самоконтроля:

1.Представители каких классов психотропных препаратов обнаруживают тимоизолептический .эффект, перечислите препараты-нормотимики.

2.Показания к применению нормотимиков.