3.Антидепрессанты

К антидепрессантам относятся психотропные средства, оказывающие влияние на патологически сниженное настроение. Антидепрессивное действие препаратов сопровождается психоседативным (особенно важным при назначении больным с тревожно-депрессивными расстройствами) или психостимулирующим (имеющим особое значение при лечении астено-депрессивньгх, «заторможенных» депрессивных состояний) эффектами.

В соответствии с этим их условно можно разделить на антидепрессанты –активаторы (имипрамин, флюоксетин, моклобемид и др.), антидепрессанты - седатики (амитриптилин, тразодон, миансерин и др.) и антидепрессанты со «сбалансированным» типом действия (мапротилин, тианептин, кломипрамин и др.), занимающие в известной мере промежуточное положение между двумя указанными группами.

Классификация антидепрессантов, основанная на гипотетических механизмах их действия:

1.Антидепрессанты, действие которых обусловлено , главным образом, торможением обратного захвата некоторых моноаминов (норадреналина, серотонина).

1.1.неселективные ингибиторы захвата норадреналина и серотонина:

Наряду с этим влияют на другие типы передачи (трициклические антидепрессанты – ТА- амитриптилин, имипрамин и др.). Традиционно считалось, что трициклические антидепрессанты являются препаратами выбора при лечении депрессий, они эффективноы примерно у 60% больных, клинический эффект ТА считается непревзойденным, однако их реальная клиническая значимость существенно нивелируется за счет выраженных побочных эффектов (тремор, тахикардия, наркшения сердечного ритма, кардиотоксичность,уменьшение антигипертензивного действия, нарушение эрекции и эякуляции, атония мочевого пузыря, запоры, гастроэнтерологические расстройства, повышение внутриглазного давления, нарушение аккомодации, седация, нарушение когнитивных функций; при передозировке – высокая токсичность). Это приводит либо к ухудшению качества жизни, либо к

снижению используемой дозы препарата с соответствующим риском снижения эффективности.

1.2.Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина - СИОЗС -(флюоксетин, флювоксамин, пароксетин, циталопрам, сертралин). Группа неоднородна по химической структуре – одно-, двух-, многоциклические препараты.Особенности фармакокинетики СИОЗС позволяет ограничиваться их однократным приемом, поскольку период полувыведения для препаратов этой группы колеблется от 15 часов (флювоксамин) до 71 часов (флюоксетин). Главными составляющими психотропной активности СИОЗС является антидепрессивное и противотревожное действие с отчетливым активирующим компонентом, неодинаково выраженным у разных СИОЗС (в наибольшей мере проявляющимся у флюоксетина).Кроме депрессий, применяются для лечения и профилактики булимии, панических атак, хронического болевого синдрома и т.д. Побочные эффекты СИОЗС: гастроэнтерологические нарушения (тошнота, диарея, рвота), беспокойство, усиление тревоги, бессонница.

1.3.Селективные ингибиторы захвата дофамина (бупропион).

2.Антидепрессанты, механизм которых связан с торможением моноаминоксидазы (ингибиторы МАО):

2.1.Неселективные ингибиторы МАО, тормозят активность МАО типа А и Б (ниаламид). Являлись второй основной группой классичеких антидепрессантов, до настоящего времени применяются в клинической практике ряда зарубежных стран, хотя у нас в стране применяются реже. Основными недостатками этой группы является высокая нейро- и гепатотоксичность, а также выраженные нарушения гемодинамики, проявляющиеся в виде тяжелых гипертонических кризов при сочетании ИМАО данного типа действия с пищевыми продуктами, содержащими тирамин. Однако для ИМАО характерно пололжительное влияние на когнитивные функции, отсутствие кардиотоксичности и антихолинергических свойств.

2.2.Селективные ингибиторы МАО типа А (моклобемид, пирлиндол, инказан). При приеме препаратов этой группы не требуется диетичесих

ограничений (продуктов, содержащих тирамин), риск гипертензивных реакций минимален. Характерно отсутствие гепатотоксических свойств. Препараты предпочтительны при наличии соответствующих показателей у больных с глаукомой, аденомой предстательной железы, а также физически ослабленных пожилых лиц с нестабильным артериальным давлением (что делает невозможным применение у данной категории лиц применение трициклических классических антидепрессантов).

3.Атипичные антидепрессанты.

Препараты различной химической структуры, основной особенностью которых является их преимущественное влияние не на интернейрональный захват моноаминов, а на нейромедиаторные рецепторы. Из отечественных препаратов к данному классу относят трициклический по своей структуре азафен. Из других представителей атипичных антидепрессантов – мапротилин (людиомил), миансерин (леривон). Особенностью клинического эффекта этих препаратов является сочетание антидепрессивного и противотревожного компонентов, а также его позитивное влияние на сон. В отличии от ТА препарат не влияет на когнитивные функции, не обладает антихолинергическим эффектом, неблагоприятным воздействием на сердечно-сосудистую систему.

К атипичным антидепрессантам относят препарат тианептин (коаксил) , механизм действия которого не совсем понятен, так как он обусловлен усилением оьратного захвата серотонина, однако клиническая эффективность коаксила как своеобразного антидепрессанта , обладающего анксиолитическим, тимоаналептическим (эффективен при депрессиях с превалирующим соматическим компонентом) и противоастеническим действием, доказана.

Антидепрессивные средства (спектр клинического действия) *

Спектр действия	Генерическое название препарата	Торговые названия препарата
Преимущественно седативное действие	Тримипрамин Доксепин Амитриптилин Тразодон Миансенрин Флувоксамин Пипофезин	Герфонал Синекван Эливел, амизол Триттико Леривон, миансан Феварин Азафен
Сбалансированного действия	Мапротилин Тианептин Пирлиндол Сертралин Пароксетин Кломипрамин	Людиомил Коаксил Пиразидол Золофт Паксил Анафранил
С преимущественно стимулирующим действием	Флюоксетин Моклобемид Имимпрамин Ниаламид	Прозак, продеп, портал, флюоксетин-акри, флуоксетин никомед Аурорикс Мелипрамин, прилойган, импрамин ниаламид

*Расположение препаратов в настоящей таблице отражает континуальную клинико-терапевтическую классификацию, в которой сверху вниз убывает седативный и нарастает стимулирующий эффект. Указанная классификация не учитывает сравнительную силу тимоаналептического действия препаратов и не дифференцирует седативный и анксиолитический эффекты. В данную таблицу не включены некоторые антидепрессанты с недостаточно определенным положением в этом ряду, в частности, циталопрам (имеющиеся данные позволяют условно отнести его к антидепрессантам сбалансированного действия).

Адеметионин(гептрал) широко применяетсяв гастроэнтерологической и наркологической практике, как и препарат метадоксил. Оба препарата оказывают патогенетическое действие при гепатоцеребральном синдроме, сопровождающемся соматоформными и депрессивными расстройствами. Препарат оказывает мягкое антидепрессивное действие со сбалансированным соотношением транквилизурющего и активирующего компонентов. Применяется при лечении депрессивных состояний у соматически ослабленных людей, у пациентов с гепатологической патологией, при затяжных субдепрессивных состояниях. Практически лишен побочных эффектов.

Рекомендуемые суточные дозы и способы применения: в течение первых 2 недель внутривенные капельные влияния 1-2 флаконов с лиофилизатом, содержащим 760 мг адеметионина, растворенным прилагаемым растворителем

в ампулах по 5 мг; в дальнейшем - в течение следующих 2 недель - 2-4 таблетки в день, преимущественно в первую половину дня.

Азафен -мягкий антидепрессант с умеренной антидепрессивной активностью. Показания к применению ограничиваются неглубокими депрессивными расстройствами невротического уровня. Форма выпуска:

таблетки по 0,025 г (25 мг). Разовая доза 25-50 мг, средняя суточная - обычно 100-200 мг.

Амитриптилин(триптизол, амизол) - антидепрессант с выраженными тимоаналептическими (улучшающими настроение) свойствами. Амитриптилин относится к препаратам с хорошей биодоступностью и высоким сродством к белку плазмы крови. Период полувыведения у здоровых людей составляет 24-48 ч, а у больных он колеблется от 9 до 24 ч. Терапевтическая концентрация амитриптилина в крови равна 0,04-0,16 мкг/мл. Препарат активно метаболизируется в печени, превращаясь в нор- и динитротриптилин, обладающие антидепрессивными свойствами. Два этих метаболита, а также гидроксисоединения и N-оксиды экскретируются с мочой: за 2 недели этим путем выводится 80% метаболитов.

Особенностью действия препарата является наличие отчетливого седативного компонента, что определяет показания к его назначению прежде всего при тревожно-депрессивных состояниях. Препарат может использоваться для лечения и иных клинических типов депрессий, не сопровождающихся выраженной заторможенностью. Формы выпуска: таблетки по 0,025 г (25 мг), ампулы по 2 мл 1% раствора (20 мг). Может применяться перорально и парентерально (внутримышечно). Разовая доза 12,5-25 мг, средняя суточная -100-150мг.

Пиразидолэффективен при неглубоких депрессиях с преобладанием как заторможенности, так и тревоги. Хорошая переносимость препарата позволяет

применять его у физически ослабленных лиц, стариков, больных с сопутствующей соматической патологией. Форма выпуска: таблетки по 0,025 и 0,05 г (25 и 50 мг). Разовая доза 12.%-50 мг, средняя суточная 150-300 мг.

Сертралин (золофт) относится к современной группе селективных антидепрессантов. Отличается мощным антидепрессивным действием, слабой выраженностью побочных эффектов, отсутствием седации, атропиноподобного действия, кардиотоксичности и хорошей сочетаемостью с другими лекарственными средствами. В связи с этим может назначаться больным с соматическими заболеваниями, в том числе сердечно-сосудистыми, урологическими, без риска развития нежелательных явлений. Эффективен при

лечении больных с неврозом навязчивых состояний. Средняя суточная доза 50-100 мг. Назначается однократно в день независимо от приема пищи и времени суток. Терапевтический эффект проявляется обычно к 7-10 дню терапии. Выпускается в капсулах по 50 мг.

Тианептин(коаксил) обладает выраженным антидепрессивным и анксиолитическим действием, занимает промежуточное место между седативными и стимулирующими антидепрессантами. Незначительно влияет на сердечно-сосудистую систему, не обладает гипнотическим действием. Несовместим с ингибиторами МАО, в редких случаях может вызывать сухость во рту, анорексию, тошноту, мышечные боли. Выпускается в таблетках, покрытых оболочкой по 12,5 мг, рекомендуется принимать по 1 таблетке 2-3 раза в день перед едой.

Тразодон(триттико) характеризуется умеренным антидепрессивным и транквилизирующим действием. Применяется при депрессиях, в структуре которых существенное место занимают тревога и нарушение сна. Форма выпуска: капсулы по 75 или 150 мг; ампулы по 5 мл 1% раствора (50 мг). Может применяться перорально или парентерально (внутримышечно). Разовая доза 25-50 мг, средняя суточная -100-300 мг.

Флуоксепгин(прозак, портал) относится к современной группе селективных антидепрессантов. Отличается мощным антидепрессивным действием и отсутствием кардиотоксичности, атропиноподобных явлений, седации и сонливости. Может назначаться больным с сердечно-сосудистой и урологической патологией. Средняя суточная доза 0,02-0,04 г. В связи с длительным временем действия назначается однократно в день (лучше в утреннее время). Выпускается в капсулах по 0,02 г.

Циталапрам(ципрамил) относится к современной группе селективных антидепрессантов. Антидепрессивное действие препарата сочетается с хорошей переносимостью, безопасностью при использовании совместно с соматотропными средствами, отсутствием кардиотоксичности. Рекомендуется при депрессиях различной степени выраженности, в том числе и у соматических больных. Средняя суточная доза 20-40 мг. Выпускается в таблетках по 20 и 40 мг.

Антидепрессивные средства

Генерическое название	Минимальные дозы	Средние дозы	Максимальные дозы
Трициклические	антидепрессанты
Пипофезин	25-100	125-200	225-400
Амитриптилин	25-100 25-50 в/м+в/в	125-200 75-100 в/м+в/в	225-400 125-150 в/м+в/в
Доксепин	25-50 25-50 в/м+в/в	50-75 50-75 в/м+в/в	75-100 75-100 в/м+в/в
Имипрамин	25-75 25-50 в/м+в/в	100-250 75-100 в/м+в/в	250-400 125-150 в/м+в/в
Кломипрамин	25-75 25-50 в/м+в/в	100-225 75-100 в/м+в/в	250-300 100-150 в/м+в/в
Тианептин	12,5-25	37,5	50
Тримипрамин	25-125 25-50 в/м+в/в	150-250 75-125 в/м+в/в	275-400 150-200 в/м+в/в
Тетрациклические	антидепрессанты
Мапротилин	25-75 25 в/м+в/в	100-175 50-75 в/м+в/в	200-250 100 в/м+в/в
Миансерин	15-30	30-90	120
Селективные	ингибииторы	реаптейка	серотонина
Пароксетин	10	20	40-80
Сертралин	50	50-100	150-200
Флувоксамин	50	100-200	250-400
Флуоксетин	20	20	40-80
Циталопрам	20	40	40-60
Необратимые	ингибиторы	МАО
Ниаламид	50-75 в/м+в/в	100-400 в/м+в/в	450-800 в/м+в/в
Обратимые	ингибиторы	МАО
Моклобемид	150	150-300	300-600
Пирлиндол	25-75 25-50 в/м+в/в	100-225 75-100 в/м+в/в	250-500 125-200в/м+в/в

Антидепрессивные средства

Интервал возрастных суточных доз в мг (средние – максимальные).

Генерическое название	3-6 лет	7-14 лет	15-18 лет
Трициклические	антидепрессанты
Пипофезин	6,25-12,5	12,5-50	25-125
Амитриптилин	6,25-12,5	12,5-75	25-100
Доксепин	6,25-12,5	12,5-50	25-125
Имипрамин	-	12,5-50	25-125
Кломипрамин	-	12,5-75	25-125
Тианептин	-	-	12,5-37,5
Тримипрамин	-	-	25-125
Тетрациклические	антидепрессанты
Мапротилин	-	12,5-50	25-100
Миансерин	-	-	10-90
Селективные	ингибиторы	реаптейка	серотонина
Пароксетин	-	-	10-40
Сертралин	-	-	25-100
Флувоксамин	-	-	100-300
Флуоксетин	-	-	20-40
Циталопрам	-	-	20-40
Обратимые	ингибиторы	МАО
Моклобемид	-	-	150-600

Вопросы для самоконтроля:

1.Классификации антидепрессантов.

2.Назовите показания к применению для каждого класса антидепрессантов.

3.Перечислите побочные действия антидепрессантов.

4.Транквилизаторы (анксиолитики)

Анксиолитические препараты способствуют ослаблению тревоги и различных невротических расстройств. Они нашли широкое применение не только в психиатрической, но и в общеклинической практике. Существует тенденция назначать эти препараты почти при любых связанных с эмоциональным напряжением расстройствах, однако, это далеко не всегда оправдано.

Терапия анксиолитиками должна быть лимитирована назначением минимально возможных доз и проводиться как можно менее длительный период времени. Развитие зависимости к препаратам особенно вероятно у больных с злоупотреблением алкоголем или наркотиками в анамнезе и у больных с расстройством личности.

К числу эффективных транквилизаторов относятся препараты разных химических групп, но наибольшее число используемых в клинической практике препаратов составляют производные бензодиазепина. В зависимости от характера клинико-фармакологического действия транквилизаторы можно рассматривать в группе препаратов с выраженным седативно-анксиолическим действием (диазепам, феназепам и др.), и в группе так называемых «дневных» транквилизаторов (мебикар, грандаксин), не вызывающих значительной сонливости и миорелаксации.

Транквилизаторы, ( так же как и гипнотики) могут ослаблять внимание и повышать время моторных реакций. Вследствие этого они влияют на способность управлять автомобилем и другими транспортными средствами. В редких случаях указанное действие препаратов, принятых перед сном, могут затруднять вождение транспорта и активную деятельность на следующий день.

Отмена транквилизаторов и гипнотических средств должна быть постепенной. Синдром отмены после длительного приема проявляется

бессоницей, тревогой, потерей аппетита, снижением веса, тремором, повышенной потливостью, расстройствами восприятия. Эти симптомы могут быть похожи на исходные жалобы и привести к дальнейшему назначению препаратов.

С целью профилактики синдрома отмены транквилизаторы и гипнотические средства после курсовой терапии следует отменять постепенно.

Алъпрозалам(ксанакс, кассадан) обладает выраженными транквилизирующими свойствами при незначительной седации. Особенностью препарата является его специфическая высокая активность при приступах паники, известных в общей практике под названием гипоталамических или диэнцефальньгх кризов. Форма выпуска: таблетки по 0,25 и 0,5 мг. Разовая доза

0,25-0,5 мг, средняя суточная - 1-2 мг.

АмизилКроме успокаивающего (транквилизирующего) действия обладает выраженным М-холинолическим действием, уменьшает секрецию спинномозговой жидкости, угнетает кашлевой рефлекс. В связи с этим его применяют при астенических, невротических реакциях, при заболеваниях, сопровождающихся спазмом гладкой мускулатуры (язвенная болезнь, холецистит, спастический колит) в сочетании с ваготонией. Амизил ослабляет

явления паркинсонизма, вызванные приемом резерпина, аминазина, дроперидола, галоперидола.

Амизил принимают внутрь после еды по 0,0005-0,001 (0,5-1 r) 2-3 раза в день. Побочные действия обусловлены, главным образом, холинолгическим (атропиноподобным) действием: сухость во рту, расширение зрачка и др. При передозировке - моторное возбуждение, судороги, галлюцинации.

Гидроксазин(атаракс) относится к небензодиазепиновым седативным средствам с анксиолитической активностью, используется для лечения тревожных состояний в дозах от 25 до 100 мг/сут. Не следует применять у больных с острой

формой порфирии, с осторожностью следует назначать препарат водителям транспорта.

Препарат может применяться перорально и парентерально внутримышечно и внутривенно. Разовая доза 5-10 мг, средняя суточная - 15-45 мг.

Медазепам(мезапам) дает умеренный успокаивающий эффект при наличии мягкого активирующего действия. Благодаря незначительной миорелаксации и седации медазепам широко используется в качестве дневного транквилизатора. Форма выпуска: таблетки по 0,01 r (10 мг). Разовая доза 10-20 мг, средняя суточная - 20-30 мг.

Оксазепам(нозепам, тазепам) уступает диазепаму по силе транквилизирующего действия. Применяется главным образом в амбулаторной

практике. Выпускается в таблетках по 0,005 и 0,01 г (5 и 10 мг). Разовая дозе 5-10 мг, средняя суточная -20-40 мг.

Тацитин(бензоктамин гидрохлорид) - транквилизатор, подавляющий страх, напряжение, возбудимость нервной системы, положительно влияющий на нарушение вегетативной нервной системы. Выпускается в таблетках по 10 мг назначается 2-3 раза в сутки.

Тофизепам(грандаксин) - транквилизатор, относящийся к группе «дневных» анксиолитиков с выраженной вегетостабилизирующей и стресспротективной активностью. Особо эффективен при различных функциональных сомато-вегетативных нарушениях, сопровождающих тревогу. Дает слабые миорелаксирующий и седативный побочные эффекты, в связи с чем может назначаться в дневное время. Средняя суточная доза 30 мг. Выпускается в таблетках по 10 мг.

Феназепам -препарат с сильным анксиолитическим и седативным действием. Превосходит по транквилизирующей активности большинство других препаратов этой группы, в том числе хлордиазепоксид и диазепам. Форма выпуска: таблетки по 0,0005 и 0,001 г (0,5 и 1 мг). Разовая доза 0,5-1 мг, средняя суточная - 2-3 мг.

Хлоразепам(транксен) - транквилизатор с отчетливым анксиолическим действием и слабой выраженностью миорелаксирующего и седативного эффектов. Может применятся в стационарных и амбулаторных условиях при тревожных расстройствах не только у больных молодого и среднего возраста, но также в детской и геронтологической практике. Разовая доза -10 мг, средняя суточная - 1-30 мг.

Хлордиазепоксид(хлозепид, элениум) дает достаточно выраженный анксиолитический (противотревожный) эффект, сопровождающийся отчетливой седацией. Применяется при невротических состояниях со страхом, тревогой, беспокойством, повышенной раздражительностью, невротическими нарушениями сна. Форма выпуска: таблетки по 0.005 г (5 мг). Разовая доза 5-10 мг, средняя суточная - 30-50 мг.

Транквилизаторы и снотворные (мг)

препарат	Минимальные дозы	Средние дозы	Высокие дозы
Алпразолам (ксанакс)	0,5-4	4-6	6-10
Гидроксизин (атаракс)	25-50	50-100	100-150
Диазепам (седуксен, реланиум, сибазон)	5-20	20-40	40-60
Золпидем (ивадал, санвал)	5-10	10-15	15-20
Зопиклон (имован)	3,75	7,5	15
Клоназепам (антелепсин, ривотрил)	0,5-2	4-8	8-16
Лоразепам (мерлит)	1-4	4-6	6-10
Медазепам (мезапам, рудотель)	10-20	20-40	40-60
Мидазолам (дормикум)	7,5	15	30
Нитразепам (радедорм, эуноктин)	2,5-5	5-10	10-15
Оксазепам (нозепам, тазепам )	10-20	30-60	60-90
Тофизопам (гранадаксин)	50-150	150-200	200-300
Триазолам (хальцион)	0,125-0,25	0,25-0,5	0,5-1
Феназепам	0,5-1	1-3	3-6
Флунитразепам (рогипнол)	0,5	1	1,5-2
Хлордиазепоксид (элениум)	20-40	40-60	60-100

Транквилизаторы и снотворные .

Интервал возрастных суточных доз в мг (средние – максимальные).

препарат	3-6 лет	7-14 лет	15-18 лет
Алпразолам (ксанакс)	-	-	0,125-1,5
Диазепам	1-5	2,5-10	5-20
Зопиклон (имован)	-	-	7,5-15
Лоразепам (мерлит)	-	0,5-1	1-3
Медазепам	-	5-20	20-40
Нитразепам (радедорм, эуноктин)	1,25-2,5	2,5-5	2.5-7,5
Тофизопам (гранадаксин)	-	25-50	50-100
Феназепам	0,125-0,25	0,25-1	1-3
Флунитразепам (рогипнол)	-	-	1-2
Хлордиазепоксид (элениум)	5-10	10-20	10-50

Вопросы для самоконтроля:

1. Спектр применения транквилизаторов, причины ограничения приема транквилизаторов.

2. Понятие «дневной транквилизатор», перечислите дневные транквилизаторы.