2.Нейролептики.

Нейролептики обладают широким спектром клиникофармакологического действия. Их основными фармакологическими особенностями являются уменьшение реакций на внешние стимулы, снижение психомоторного

возбуждения, аффективной напряженности и агрессивности. Наиболее заметно эти особенности действия проявляются у больных с продуктивными психопатологическими расстройствами (бред, галлюцинации, психические автоматизмы и др.), что и обуславливает терапевтическое действие при шизофрении и других психозах.

10

Нейролептики усиливают (потенцируют) влияние снотворных препаратов, наркотиков, анальгетиков, местных анестетиков, всех центральных депрессантов (алкоголь, барбитураты, транквилизаторы), гипотензивных средств, антигистаминных и холинолитических препаратов (возможно развитие делириозной симптоматики) и ослабляют эффекты психостимулирующих средств. Для большинства нейролептиков (производных фенотиазина, галоперидола и др.) характерны побочные явления в виде так называемого нейролептического синдрома, выражающегося в виде различных проявлений паркинсоноподобной симптоматики (экстрапирамидный синдром, поздняя дискинезия), холинолитические расстойства. Применение некоторых нейролептиков (аминазин) приводит к развитию депрессии.

В зависимости от особенностей собственно психотропного действия, дополняющего антипсихотическое влияние выраженным седативным или активирующим (энергезирующим) эффектом, нейролептики разделяют на препараты с преимущественно седативным (клозапин, левомепромазин, перициазин, хлорпромазин и др.) или активирующим (амисульприд, карпипрамин, метофеназин, перициазин, тимозид, сульпирид, тиоридазин и др.) действием.

Наряду с этим специально выделяют группу нейролептиков с мощным антипсихотическим, малодифференцированным действием, используемых главным образом для купирования психомоторного возбуждения и курсового лечения больных с психотической симптоматикой (галоперидол, дроперидол, зуклопентиксол, клопиксол-акуфаз, тиопроперазин, трифлуоперазин, трифлуоперидол).

К основным побочным эффектам нейролептиков относятся следующие:

Экстрапирамидный синдром - следствие D2 блокады в нигро-стриальной области. Клинически проявляется острыми дистоническими реакциями, псевдопаркинсонизмом и акатизией.

Псевдопаркинсонизм -  тремор, мышечная ригидность (симптом "зубчатого колеса"), симптом "скатывания пилюль", маскообразное лицо, брадикинезия, акинезия, шаркающая походка.

Острые дистонические реакции - цервикальный, торсионный спазмы, глазодвигательные (окулогирные) кризы, лингво-мандибулярный спазм. Учащенное мочеиспускание с псевдо-недержанием мочи.

Акатизия - неусидчивость, симптом "беспокойных ног".

Седация, сонливость - особенно заметные при назначении аминазина.

Холинолитические симптомы: сухость во рту, нечеткость зрения, тошнота, задержки мочи, нарушения памяти.

Кардиотоксичность: замедление реполяризации в миокарде с удлинением интервала QRS повышает риск развития у пациента внезапных аритмий со смертельным исходом. Наибольший риск этого осложнения у Thioridazine'а (меллерил, апотиоридазин). Сейчас он применяется только в случаях шизофрении, резистентной ко всем остальным нейролептикам.

Постуральная гипотензия, тахикардия.

Аменорея, галакторея вследствие повышенного высвобождения пролактина.

Гипо- или гипертермия.

Повышенная фоточувствительность требует применения кремов от загара с максимальным коэффициентом (45) и других солнцезащитных мер.

Перечисленные побочные эффекты требуют снижения дозы нейролептиков и назначения корректоров.

Поиск новых подходов к созданию антипсихотических препаратов привел к появлению новой генерации психофармакологических средств, так называемых атипичных нейролептиков (клозапин, рисперидон, оланзапин, сертиндол, кветиапин). Особенности, отличающие атипичные нейролептики от классических, «типичных» нейролептиков, следующие:

11

-Влияние не только на позитивную, но и на негативную симптоматику при шизофрении. Под воздействием атипичных нейролептиков происходит редукция считавшихся раньше некурабельными симптомов.

-Применение атипичных нейролептиков связано с минимальной выраженностью или полным отсутствием побочных эффектов, в том числе таких серьезных, как экстрапирамидный синдром, поздняя дискинезия, холинолитические расстройства и др, сочетающейся с терапевтической эффективностью, сравнимой с действием традиционных нейролептиков

-Возможность терапевтического воздействия на психические расстройства, которые оказываются устойчивыми к терапии традиционными нейролептиками.

К основным побочным эффектам, выявляемым у атипичных нейролептиков, относятся:

-Метаболический синдром (повышение уровня триглицеридов, холестерина, гипергликемия и т.п.)

-Агранулоцитоз

-Гиперпролактинемия

Особое место в терапевтической практике занимают нейролептики с пролонгированным действием – дюрантные нейролептики -(клопиксол-депо, пипотиазин, флуфеназин (депо-модитен, флушпирилен, фторфеназин-деканоат и др.).

Спектр клинического действия нейролептиков

Препарат	Седативное действие	Антипсихо тическое действие	Антибредовое действие
Преимущественно с седативным действием
Хлорпромазин (аминазин)	++++	++	++
Левомепромазин (тизерцин)	++++	+	+
Тиоридазин (сонапакс)	+++	+	+
Хлорпротиксен (труксал)	+++	++	+
Клопиксол	+++	+++	+++
Перициазин (неулептил)	+++	+	+
Алимемазин (терален)	++	+	+
Иницизивные нейролептики
Перфеназин (этаперазин)	++	++	++
Трифлюоперазин (трифтазин)	++	+++	++++
Галоперидол	++	+++	++++
Флуфеназин (модитен)	+	+++	+++
Флюпентиксол (флюанксол)	+	+++	++
Пипотиазин (пипортил)	+	+++	+++
Тиопроперазин (мажептил)	+	++++	++
Дезингибирующие нейролептики
Сульпирид (эглонил)	-	++	+
Карбидин	-	+	+
Атипичные нейролептики
Клозапин (лепонекс, азалептин)	++++	+++	+++
Кветиапин (сероквель)	+	++	+++
Рисперидон (рисполепт)	+	++	+++
Оланзапин (зипрекса)	++	+++	+++

Алимемазин(терален) характеризуется седативным эффектом, который, однако, не сопровождается сколько-нибудь серьезным моторным («сковывающим») дискомфортом. Препарат обладает антигистаминной активностью, в связи с чем может также применяться при лечении аллергических заболеваний. Форма выпуска: таблетки по 0,005 г (5 мг), 0,5% раствор в ампулах по 5 мл (25 мг), капли 4% раствора (1 капля содержит 1 мг препарата). Препарат может применяться перорально и парентерально. Разовая доза 5-15 мг, средняя суточная - 20-150 мг.

Галоперидол -нейролептик широкого спектра действия. Оказывает мощное антипсихотическое действие. В основном применяется при психозах (прежде всего шизофрении) с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой. В небольших дозах показан также при затяжных невротических и неврозоподобных состояниях при преобладании обсессивно-фобических расстройств, тревоги, повышенной возбудимости. Формы выпуска: таблетки по 0,0015 и 0,005 г, капли -0,2% раствор (в 10 каплях содержится 1 мг) во флаконах, ампулы по 1 мл 0,5% раствора. Препарат применяется перорально или парентерально (внутримышечно). Разовая доза 1-2 мг, средняя суточная -15-30 мг.

Зуклопентиксол(клопиксол) обладает выраженным, антипсихотическим и седативным действием. Применяется для лечения больных шизофренией и купирования острых психотических расстройств. Выпускается в таблетках по 2, 10 и 25 мг, в растворе для инъекций (клопиксол-депо) по 200 или 500 мг/мл в растительном маслеViscoleo(1 мл в ампуле и 10 мл во флаконах), а также в ампулах (клопиксол-акуфаз), предназначенных для назначения больным в состоянии психомоторного возбуждения.

Биодоступность зуклопентиксола при пероральном приеме составляет около 44%. Максимальная концентрация в сыворотке крови достигается через 4 часа. Биологический период полувыведения составляет примерно 20 часов.

Терапевтическое действие клопиксола-депо значительно более пролонгировано по сравнению с клопиксолом. Это позволяет уверенно проводить непрерывное антипсихотическое лечение клопиксолом - депо, что особенно важно для пациентов, не выполняющих врачебные назначения. клопиксол - депо предотвращает развитие частых рецидивов, связанных с произвольным прерыванием пациентами приема пероральных лекарственных средств.

Клопиксол-акуфаз используется для начального лечения острых и хронических психозов в фазе обострения, а также маниакальных состояний. Однократная инъекция клопиксола-акуфаз обеспечивает выраженное и быстрое

ослабление психотической симптоматики. Продолжительность действия препарата 2-3 дня. Обычно достаточно одной или двух инъекций, после чего пациента можно перевести на лечение пероральными лекарственными средствами или депо-формами.

Клозапин(азалептин, лепонекс) атипичный нейролептик, обладающий выраженным антипсихотическим действием. Применяется для лечения больных шизофренией и другими психозами (кроме алкогольных и других интоксикационных психозов). Выпускается в таблетках по 25 и 100 мг и в ампулах по 50 мг (2 мл) для внутримышечного введения. Дозу подбирают индивидуально, используя минимально эффективную. Начинают курсовое лечение с 25-50 мг (1-2 таблетки 1-2 раза в день). Среднесуточная доза - 300 мг в сутки, максимальная - 600 мг в сутки. Противопоказано назначение больным с гранулоцитопенией и агранулоцитозом, с тяжелыми заболеваниями печени, почек и сердца.

Левомепразин(тизерцин) способен оказывать седативное, успокаивающее и снотворное действие. Снимает состояние психомоторного возбуждения, страха, тревоги, напряженности, агрессивности. В малых дозах (до 12,5 мг) оказывает хорошее снотворное действие. Форма выпуска: таблетки по 25 мг и ампулы по 1 мл 2,5% раствора (25 мг). Применяется перорально и парентерально (внутримышечно). Разовая доза 25-75 мг, средняя суточная - 75-200 мг внутрь, 50-150 мг парентерально.

Оланзапин(зипрекса) является нейролептиком с выраженным широким спектром антипсихотического действия. В сравнении с другими нейролептиками вызывает значительно реже и менее выраженные нейролептические побочные действия. Препарат хорошо всасывается при пероральном приеме, достигая пика концентрации в плазме через 5-8 часов,

средний период полувыведения у здоровых составляет 33 часа. Оланзапин метаболизируется в печени по конъюгационному и окислительному путям.

Препарат эффективен при острых психозах и обострениях психических заболеваний, сопровождающихся выраженной продуктивной симптоматикой.

Выпускается в таблетках, покрытых оболочкой по 5 и 10 мг, начальная доза - 5-10 мг, среднесуточная - 15-20 мг.

Перициазин(неулептил). Наиболее выраженный клинически значимый эффект перициазина - эффективное воздействие на психопатическую (психопатоподобную) симптоматику, характеризующуюся повышенной возбудимостью, взрывчатостью, конфликтностью, агрессивными тенденциями. Применяется в качестве корректора поведения. Форма выпуска: капсулы по 0,01 г (10 мг), капли - 4% раствор во флаконах (1 капля содержит 1 мг препарата). Разовая доза 2-10 мг, суточная - 30-60 мг.

Рисперидон(рисполепт) обладает выраженным мощным антипсихотическим действием. Механизм действия связывают с селективной блокадой 5-НТз - серотонинергических, Дз - дофаминергические, альфа -адренергических иHi- гистаминовых рецепторов в ЦНС. Препарат быстро всасывается, связывается с белками плазмы (альбумином и альфа! - кислотным глико протеином) и проникает в ткани ЦНС. Равновесная концентрация достигается в течение 24 часов. Метаболизируется двумя путями - с образованием равного по активности 9-гидроксириепсридона и путем N -деалкилирования.

Показан при острых психотических расстройствах, в том числе при манифестации и обострениях шизофрении, применяется также для лечения аффективных расстройств и негативной симптоматики. Выпускается в таблетках по 1, 2, 3 и 4 мг. Обычно начальная суточная доза составляет 2 мг, среднесуточная - 4-8 мг.

Сульпирид(эглонил) - препарат, сочетающий незначительно выраженное несильное антипсихотическое, тимоаналептическое, психостимулирующее и

транквилизирующее действие. В психиатрической практике главным образом применяется при лечении расстройств невротического уровня и депрессии. Используется также при терапии язвенной болезни. Формы выпуска: капсулы по 50 мг, таблетки по 200 мг, флаконы по 200 мг 0,5% раствора (25 мг в чайной ложке), ампулы по 2 мл 5% раствора (100 мг). Препарат может применяться

перорально и парентерально (внутримышечно, внутривенно). Разовая доза 50-100 мг, средняя суточная - 100-600 мг.

Тиоридазин(меллерил, сонапакс) дает отчетливый седативный, умеренный активирующий, а также слабый антидепрессивный эффект при различных расстройствах преимущественно невротического уровня. Форма выпуска: драже по 0,01; 0,025 и 0,1 г (10; 25 и 100 мг). Разовая доза 5-15 мг, средняя суточная - 50-100 мг.

Тиопроперазин(мажептил) относится к числу препаратов общее «глобальное» антипсихотическое нейролептическое действие которых сочетается с активирующим эффектом, особенно выраженным после 2-3 недельной терапии. К числу основных показаний относится «ядерная» шизофрения с полиморфной клинической картиной, включающей как негативные так и продуктивные расстройства. Существует два метода применения мажептила - непрерывный и прерывистый (при резистентных психотических состояниях). Среднесуточные дозы - 20-60 мг внутрь. Внутримышечно вводят от 2,5 МГ (1\4 ампулы) до 60 мг. Выпускают мажептил в таблетках по 1 и 10 мг и ампулах по 1 мл, содержащему 10 мг препарата.

Трифлюперазин(трифтазин, стелазин), наряду с галоперидолом, относится к числу наиболее распространенных в нашей стране активных антипсихотических препаратов. Нейролептический эффект сочетается с умеренно выраженным стимулирующим (энергезирующим) действием. Форма выпуска: таблетки по 0,001; 0,005; 0,01 г (1; 5; 10 мг), ампулы по 1 мл 0,2% раствора. Препарат может применяться перорально и внутримышечно. Разовая доза 1-5 мг, средняя суточная - 30-80 мг.