Хронический периодонтит

К хроническим периодонтитам относят: гранулирующий, гранулематозный с образованием гранулем и фиброзный.

Гранулирующий хронический периодонтит

Как правило, возникает из острого в тех случаях, когда наблюдается значительная клеточная инфильтрация в периодонте с преобладанием нейтро­фильных лейкоцитов, но без образования абсцесса. Таким образом, экс­судативный воспалительный процесс сменяется пролиферативным и принимает хро­ническое течение с разрастанием грануляционной ткани, обычно в области вер­хушки корня. Иногда развитию хронического гранулирующего пери­одонтита может предшествовать апикальный абсцесс.

При визуальном осмотре в периодонте видна разрыхленная ткань красного цвета. При микроскопическом исследовании определяются разраста­ния юной грануляционной ткани, богатой капиллярами и клеточными элементами в виде скоплений лимфоидных, эпителиоидных, плазматических клеток, макрофагов и гранулоцитарных нейтрофилов. При длительно текущем гранулирующем периодонтите образуются группы пенистых, ксантомных кле­ток. Для данного патологического процесса характерна интенсивная остеокла­стическая резорбция костной ткани альвеолярного отростка челюсти соответ­ственно разрастанию грануляционной ткани с одновременным рассасыванием цемента. При этом нередко с другой стороны отмечается остеобластическое построение костных балочек. При прогрессировании хронического гранули­рующего периодонтита и при обострении его резорбция костной ткани нарастает, происходит рассасывание в этом участке и кортикального слоя челюсти с переходом хронического воспалительного процесса на прилежащие мягкие ткани. Все это может привести к образованию свищей: на деснах, кожных покровах щек, подбородочной области и даже на шее. На внутренней поверхности и в области наружного отверстия свищей происходит разраста­ние грануляционной ткани. При стихании процесса происходит фиброзирование грануляционной ткани, формирование клеточно-волокнистой костной ткани, новообразование цемента, построенного по типу вторичного.

При хроническом гранулирующем периодонтите может наблюдаться гиперцементоз - утолщение цементной ткани зуба. Развивается гиперцементоз не только при периодонтите, но и при пародонтозе, функциональной перегрузке зуба и травме при участиии цементобластов, находящихся непосредственно около первичного цемента. При этом образуется наслоение вторичного цемента, нередко значительное, в области корня зуба по всей его поверхности или с одной стороны в виде выступа, что обычно наблюдается при функциональной перегрузке зуба. При нарастании цементной ткани цементобласты окружаются цементом и трансформируются в цементоциты, в дальнейшем, в глубоких слоях вторичного цемента они исчезают.

Гранулематозный периодонтит

Характерным признаком процесса является образование апикальной гранулемы. Различают следующие виды гранулем: простая, сложная или эпителиальная, кистогранулема. Простая гранулема макроскопически пред­ставляет собой узелок сероватого или серо-розового цвета, плотно спаянный фиброзной тканью с верхушкой зуба, поэтому при удалении зуба гранулема обычно удаляется вместе с зубом. При гистологическом исследовании видно, что гранулема состоит из обычной грануляционной ткани, по периферии которой располагается фиброзная ткань в виде плотной капсулы. При более дли­тельных сроках существования гранулемы среди ее клеток преобладают фибро­бласты, местами можно обнаружить пенистые ксантомные клетки, многоядерные гигантские клетки инородных тел. При обострении процесса появляются нейтрофильные лейкоциты, возможно нагноение гранулемы. При прекращении действия причины, вызвавшей образование гранулемы, хро­нический воспалительный процесс стихает, грануляционная ткань превра­щается в волокнистую соединительную ткань и происходит рубцевание гранулемы. Костная ткань альвеолярного отростка соответственно располо­же­нию гранулемы подвергается резорбции. Сложная или эпителиальная гранулема макроскопически обычно выглядит как простая. При гистологическом исследовании определяется грануляционная ткань и тяжи плоского эпителия, пронизывающие ее в разных направлениях. Источник плоского эпителия до сих пор не известен. Существуют две основных гипотезы о его происхождении. Согласно первой - это остатки эпителия зародышевого эмалевого органа, располагающегося в периодонте в виде мелких островков. Согласно другой точке зрения, эпителий врастает в ткань гранулемы со стороны слизистой оболочки десны. Соответственно локализации сложной гранулемы, наблюдается резорбция костной ткани альвеолярного отростка.

Кистогранулема развивается из сложной апикальной гранулемы. В центральной части крупных эпителиальных комплексов происходит гидропическая и жировая дистрофия, завершающаяся распадом эпителиальных клеток с развитием мелких щелевидных просветов. При слиянии этих просветов образуется сначала небольшая округлая полость, с сохранившимся по окружности ее эпителием, расположенным на слое грануляционной ткани. По периферии кистогранулемы происходит развитие фиброзной ткани, которой гранулема прикрепляется к корню зуба. Апикальная часть корня, как правило, находится в кистозной полости гранулемы. Полость, расположенная в центре кистогранулемы постепенно увеличивается, может достигнуть больших размеров и, таким образом, образуется прикорневая или радикулярная киста. Рост кисты осуществляется за счет отделения участков грануляционной ткани. В просвете кисты содержится жидкость, продуцируемая грануляционной тканью и кристаллы холестерина. В длительно существующих кистах стенки их изнутри выстланы многослойным плоским эпителием. При инфицировании кисты содержимое ее становится мутным, с большим количеством лейкоцитов. Эпителий кисты во многих местах десквамируется и внутренняя поверхность состоит из юной грануляционной ткани с большим числом лейкоцитов. При стихании воспалительного процесса эпителиальная выстилка регенерирует. Киста вызывает атрофию костной ткани, вплоть до спонтанного перелома челюсти. При локализации в верхней челюсти киста развивается в сторону гайморовой пазухи, способствует формированию свища между ними, возникно­вению острого одонтогенного гайморита, часто переходящего в хронический полипозный.