Лечение аденомы.

Лечение аденомы предстательной железы может быть консервативное и оперативное. Начальные стадии заболевания, особенно 1-я, лечатся консервативно. Консервативное лечение направлено на улучшение трофики, кровообращения в органах малого таза, ликвидацию воспаления и уменьшение размеров аденомы предстательной железы.

При проведении консервативного лечения больным с аденомой предстательной железы рекомендуется: избегать переохлаждения, длительного сидения, приема острой пищи, алкоголя и значительных количеств жидкости, особенно на ночь. Больным показаны прогулки на свежем воздухе, занятия лечебной физкультурой с акцентом упражнений для мышц и органов тазового дна и бедер. Половая жизнь у таких больных должна продолжаться и быть ритмичной. Больным с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и отеками необходимо назначение препаратов, нормализующих водно-солевой баланс.

Среди препаратов, нормализующих акт мочеиспускания с опорожнением мочевого пузыря, можно выделить андрогены, повышающие функциональную способность детрузора.

Наиболее широко в отечественной практике применяют такие андрогены, как: тестостерон пропионат, метилтестостерон, сустанон и другие.

5%-ный масляный раствор тестостерона пропионата назначают внутримышечно по 1 мл (50 мг) 2-3 раза в неделю, курс 6-8 инъекций.

Метилтестостерон, выпускаемый в таблетках по 0,005 г, назначают по 1 таблетке под язык 3 раза в день. Курс 1 месяц. При необходимости курс повторяют через месяц.

Сустанон - препарат пролонгированного действия. Вводится внутримышечно по 0,5 мл (20%-ный раствор) один раз в месяц, курс до 3 инъекций.

Среди препаратов, вызывающих нарушения метаболизма андрогенов в предстательной железе, можно выделить прогестерон и оксипрогестерон.

Прогестерон выпускается в виде ампул, содержащих 1%-ный масляный раствор. Предназначен для внутримышечного введения по 2 мл 3 раза в неделю месячным курсом.

Оксипрогестерон капронат - тоже ампульный препарат, содержащий 12,5%-ный масляный раствор. Вводится аналогично, но по 1 мл 3 раза в неделю в течение 2 месяцев.

Депостат - препарат пролонгированного действия. Один миллилитр депостата содержит 100 мг гестоноронкапроната в масляном растворе. Депостат, как и все масляные растворы, вводится внутримышечно. Инъекции следует производить очень медленно по 1 ампуле (2 мл) один раз в неделю, курс 2-3 месяца.

При наличии аденомы предстательной железы и простатита больным назначают раверон. Раверон получают из экстракта предстательной железы крупного рогатого скота. В одной ампуле объемом 1 мл содержится 16 мг экстракта простаты. Назначают раверон глубоко внутримышечно. В первый день доза инъекции 0,3 мл, во второй день - 0,5 мл, затем по 1 мл в день или по 2 мл через день в течение 4 недель.

Таблетированным аналогом раверона является робаверон, полученный из экстракта предстательной железы свиньи. Робаверон назначают по 2 таблетки 6 раз в день, курс 3 недели.

Первым в новом классе лекарственных препаратов специфически ингибирующих действие 5-альфа-редуктазы, внутриклеточного фермента, который препятствует превращению тестостерона в более активный андроген - дигидротестостерон (ДГТ), стал препарат, выпускаемый в США под названием проскар. Проскар (финастерид, MSD) - это синтетическое 4-азастероидное соединение. Финастерид не обладает сродством к рецепторам андрогенов.

Рост предстательной железы и последующее развитие аденомы зависят от превращения тестостерона в ДГТ внутри простаты. Как и при других процессах, стимулируемых андрогенами, аденома предстательной железы развивается медленно, и поэтому уменьшение клинических проявлений заболевания может потребовать нескольких месяцев лечения.

Проскар показан для лечения и контроля аденомы предстательной железы. Проскар снижает уровень ДГТ в системе кровообращения и внутри простаты. В течение 24 часов после приема внутрь этого препарата наблюдается заметное снижение уровней ДГТ в системе кровообращения как результат ингибирования 5-альфа редуктазы.

При длительных клинических испытаниях у пациентов, принимавших препарат в количестве 5 мг в сутки, подавление ДГТ сопровождалось заметным уменьшением объема железы, увеличением максимальной скорости тока мочи и снижением как общих симптомов, так и симптомов непроходимости мочевых путей. Контроль за ростом аденомы сохранялся в течение последующих двух лет, что свидетельствует в пользу того, что лечение проскаром может привести к обратному развитию заболевания.

По сравнению с исходным уровнем у пациентов наблюдалось улучшение по всем трем первичным показателям эффективности через три месяца. По сравнению с пациентами, принимавшими плацебо, через 3 месяца у больных наблюдалось статистически значимое уменьшение объема предстательной железы и содержания простатспецифического антигена приблизительно на 45%. Статистически значимые изменения по сравнению с плацебо наблюдались также в максимальной скорости тока мочи по прошествии 4 месяцев и в уменьшении общих симптомов и симптомов непроходимости мочевых путей - через 7 месяцев.

Таким образом, проскар показан для лечения аденомы предстательной железы и контроля за ее развитием. Препарат вызывает уменьшение размеров увеличенной железы, улучшает ток мочи и уменьшает симптомы, связанные с аденомой.

Рекомендуемая дозировка препарата составляет 5 мг в одной таблетке в день с едой или без еды. Возможно достижение быстрого улучшения, однако может потребоваться по меньшей мере 6 месяцев для того, чтобы врач смог оценить наличие или отсутствие благоприятного эффекта. Одним из положительных моментов применения проскара является то, что как для пожилых, так и для пациентов с почечной недостаточностью используется одна и та же доза препарата.

В лечении аденомы предстательной железы сегодня находят широкое применение и препараты растительного происхождения, такие, как: пермиксон, трианол, простагут, простабин, тыквеол.

Пермиксон - представляет собой липидо-стериновый экстракт из карликовой американской пальмы Serenoa repens. Препарат является ингибитором метаболизма дигидротестостерона, главного фактора роста аденомы, блокируя 5-альфа-редуктазу и связывание ДГТ с цитоплазматическими рецепторами. Эти свойства провляются исключительно на уровне органа-мишени, не приводя к сдвигам гормонального гомеостаза и не взаимодействуя с гипоталамо-гипофизарной системой. Кроме того, этот экстракт обладает явным противоотечным действием, влияя на сосудистую фазу воспаления и проницаемость капилляров.

Пермиксон содержит 80 мг экстракта в 1 таблетке. Принимают препарат перорально по 2 таблетки 2 раза в день во время еды. Пермиксон выпускается французской фирмой <Pierre Fabre Medicament>.

Трианол представляет собой натуральный экстракт коры дерева Pygeum africanum, не обладающий гормональными свойствами. В одной капсуле трианола содержится 25 мг биологически активного липидостеролового комплекса.

Трианол уменьшает воспалительные реакции в ткани предстательной железы, стимулирует регенерацию ее эпителия и способствует секреторной активности железистой ткани. Трианол быстро облегчает боль, успокаивает нарушения мочеиспускания и редуцирует резидуальный объем мочи при заболеваниях предстательной железы, особенно в случае аденомы простаты. Трианол не обладает андрогенными и экстрагенными свойствами.

Трианол применяется в дозах по 4 капсулы в сутки или по 2 капсулы два раза в день перед едой в течение четырех-шести недель. Препарат выпускается в Словении.

Простагут (простоплант) - растительный препарат, созданный (производитель - фирма <Schwabe>) на базе природных компонентов (экстракта плодов пальмы сабаль и корня крапивы двудомной), предназначенный для лечения начальной стадии аденомы предстательной железы, нарушения процесса опорожнения мочевого пузыря, а также при раздражении и слабости сфинктера мочевого пузыря без органических изменений. Механизм действия связан с подавлением ароматазы и 5-альфа-редуктазы.

Простагут выпускают в форме капсул (моно и форте) и капель. Простоплант только в виде капсул.

Простагут-моно содержит в одной капсуле 160 мг липофильного экстракта плодов сабаль. Простагут (форте) в одной капсуле 160 мг стандартизированного экстракта из плодов сабаль и 120 мг стандартизированного сухого экстракта из крапивы двудомной. Простагут (капли) - 30 капель содержат 80 мг стандартизированного экстракта из плодов сабаль и 60 мг стандартизированного сухого экстракта из корней крапивы двудомной. Простаплант - в одной капсуле 320 единиц липофильного экстракта из плодов сабаль.

Способ применения и дозировка. Капсулы простагута - по одной 2 раза в день, глотая, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды. Капсулы простапланта - так же, но по одной капсуле 1 раз в день. Капли простагута - по 20-40 капель 3 раза в день, разводя в небольшом количестве воды.

Российская промышленность (ЗАО НПО <Европа-Биофарм>, г. Волгоград) тоже выпускает растительные препараты для лечения аденомы предстательной железы - простабин и тыквеол.

Простабин представляет собой белково-витаминный комплекс, полученный из семян тыквы. Уникальный химический состав препарата определяет широкой спектр его воздействия на организм.

Специфическое действие простабина, связанное с нормализацией функции предстательной железы, объясняется наличием в составе препарата микроэлемента цинка. Под влиянием цинка улучшается подвижность сперматозоидов, секрет железы обретает необходимую для реализации детородной функции вязкость. Это благоприятно сказывается на общем самочувствии мужчины, сексуальность его повышается.

Однако нельзя не отметить, что уникальный химиче-ский состав простабина определяет широкий спектр его воздействия на организм, в том числе и возможное опосредованное влияние на простату. Так, благодаря наличию в препарате незаменимых аминокислот, необходимых для биосинтеза в организме белков, гормонов, нейромедиаторов, он оказывает общеукрепляющее действие, способствует лучшему функционированию центральной нервной системы, повышает общие защитные силы организма. Входящий в состав простабина растительный протеин, характерной особенностью которого является высокая биоусвояемость, оказывает анаболический эффект, т.е. способствует полноценному биосинтезу в организме новых белков. Это увеличивает мышечную массу, повышает уровень умственной и физической работоспособности, оптимизирует энергетические процессы в организме.

Витамины С, В2 и В5 , имеющиеся в составе простабина, определяют его выраженное стимулирующее воздействие на процессы тканевого дыхания во всех органах, способствуя повышению иммунной реактивности организма, улучшению биосинтеза гормонов и нейромедиаторов, оптимальному кроветворению. Под влиянием витаминов улучшается биосинтез коллагена - основного белка соединительной ткани.

Для лечения аденомы предстательной железы препарат рекомендуется применять по 2-3 капсулы 3 раза в день до еды, длительно, в течение не менее 3 месяцев.

Эффект лечения простабина повышается при одновременном применении препарата тыквеол.

Тыквеол является аккумулятором биологически активных веществ, содержащихся в тыкве, - каратиноидов, токоферолов, фосфолипидов, флаваноидов, витаминов В1, В2, В6, С, Р, РР, насыщенных, ненасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот - пальмитиновой, стеариновой, олеиновой, линолевой, арахидоновой, линоленовой.

За счет противовоспалительного и репаративного свойств тыквеола снимается воспаление предстательной железы. Тыквеол тонизирует мышцу мочевого пузыря, улучшает кровоснабжение и питание ее кислородом. Увеличивает скользкость внутренних стенок мочевых и семенных протоков.

При комбинированном (совместно с простабином) лечении аденомы предстательной железы тыквеолом последний рекомендуется применять в микроклизмах (используя многоразовые пластиковые пипетки производителя на 20 мл) по 5-10 мл 1-2 раза в день - утром и вечером после опорожнения кишечника, курсом не менее 3 месяцев.

За последние годы в консервативном лечении аденомы предстательной железы находит приурологический стационар с жалобами на острую задержку мочи. Врач должен решить вопрос: проводить экстренную (неотложную) аденомэктомию или катетеризацию мочевого пузыря с последующим консервативным, срочным (когда операция откладывается до 24 часов) или отсроченным оперативным лечением.

Непроведение катетеризации при экстренном оперативном вмешательстве связано с профилактикой возможного инфицирования уретры бактериальной микрофлорой.

При срочном оперативном вмешательстве необходимо свести до минимума возможные осложнения, связанные с предварительной катетеризацией.

Противопоказаниями к экстренной и срочной аденомэктомии являются:

- двухсторонний острый пиелонефрит;

- подозрения, или диагностированный рак мочевого пузыря или предстательной железы;

- проводимая в течение 3-4 суток катетеризация;

- сердечно-сосудистая и легочная недостаточность;

- некомпенсированный сахарный диабет;

- туберкулез в активной стадии;

- старческий маразм и психозы.

При необходимости стабилизации состояния больного, особенно функций мочевого пузыря и почек, первым этапом в операции является эпицистостомия, а уже затем, через 1-2 месяца после нее, проводят радикальную терапию. В промежутке между операциями проводят дополнительное клиническое и урологическое обследование, а также назначают противовоспалительную и антибактериальную терапию.

В настоящее время производят различные варианты оперативных вмешательств по поводу аденомы предстательной железы: одномоментная аденомэктомия с глухим швом и наложением съемных швов, одномоментная аденомэктомия позадилобковая по Лидскому-Миллину, малотравматичный метод аденомэктомии, основанный на физиологическом сокращении ложа предстательной железы и создании гидростатического гемостаза, двухэтапная аденомэктомия по Хольцову, трансуретральная резекция аденомы предстательной железы и др.

При раннем выявлении аденомы предстательной железы и наличии ее узлов объемом до 60 см2 показана трансуретральная электорорезекция.

Если аденома больших размеров или имеет ретротригональную форму, показана так называемая чреспузырная аденомэктомия.

Одним из частых осложнений чреспузырной аденомэктомии простаты является стриктура простатического отдела уретры, достигающая 2-3,5%. Причиной этого осложнения являются грубые манипуляции при вылущивании аденомы с повреждением задней уретры, особенно при удалении аденомы одним блоком, чрезмерное ушивание шейки пузыря и длительное пребывание дренажа в уретре.

Для профилактики сужения простатического отдела уретры необходимо сохранить непрерывность уретры, что бывает возможным в тех случаях, когда аденома предстательной железы выглядит отдельными узлами (62%) с четкими складками между ними (комиссуры). С этой целью Гамзатов А.Г. с соавторами (1998) рекомендуют следующее: проникая под капсулу каждой доли у складки с двух сторон, вылущивать их отдельно, навстречу друг другу. Сохранившиеся при этом складки и будут составлять часть будущей уретры. Для профилактики кровотечения во время операции и в послеоперационном периоде целесообразно предварительное прошивание простатических ветвей мочепузырных артерий (по Пытелю Ю.А. с соавт., 1985), прошивание кровоточащих сосудов и ушивание ложа аденомы до катетера по показаниям.

Следует отметить, что аденомэктомия часто сопровождается значительным количеством осложнений от 15 до 42% (Пантелеев В.С., 1973; Быков В.М. с соав., 1973). Среди тяжелых осложнений можно выделить: кровотечение, предпузырь, цистит, пиелонефрит, тромбоэмболия, пузырные свищи, стриктуры и облитерации уретры. Все вышесказанное диктует о необходимости поиска более щадящих и эффективных способов энуклеации аденоматозных узлов, а также надежных способов гемостаза. В связи с этим урологи постоянно совершенствуют свое мастерство, предлагая новые методы проведения аденомэктомии. Так, Голубчиков В.А. с соавт. (1998), используя принцип иглы Дешампа, разработали специальную иглу для ушивания ложа при чреспузырной аденомэктомии. Применение иглы упрощает технику наложения узловых поперечных кетгутовых швов, прошивающих передний сегмент капсулы снаружи вовнутрь, и уменьшает опасность послеоперационных осложнений. Данная методика исключает необходимость производить тампонаду ложа, а его прошивание осуществляется под строгим визуальным контролем.

Дубровин В.Н. (1998) предложил способ окончательной остановки кровотечения после аденомэктомии предстательной железы путем уретроцистоскопии во время операции и трансуретральной электрокоагуляции кровоточащих сосудов ложа предстательной железы также под оптическим контролем.

Сочетание лазерной технологии и трансуретральной резекции в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы предложили Спирин В.А. и Липский В.С. с соавторами (1998). Преимуществами комбинированной методики являются отсутствие интраоперационных кровотечений, быстрая динамика выздоровления и возможность радикального лечения больных с большой массой узлов аденомы предстательной железы.

К относительно новым операциям на предстательной железе можно отнести радикальную простатэктомию из позадилонного доступа с сохранением нервного пучка. Эта модификация радикальной простатэктомии получила более широкое распространение в США, нежели в странах Европы (Lepor, 1997).

Оперативные вмешательства при аденоме предстательной железы следует проводить под общей или перидуральной анестезией.