Антихеликобактерная терапия (ахт)

Согласно Маастрихскому Консенсусу 1996 г. она проводится по следующим показаниям:

1. Гастрит с выраженными макроскопическими или микроскопическими изменениями.

Эрадикация НР рекомендуется в качестве обязательного принципа

2. Хронический гастрит с минимальными морфологическими изменениями и симптомами функциональной желудочной диспепсии: эрадикация НР желательна, рекомендуется. В эту группу включаются также больные, у которых были случаи рака желудка в семье, пациенты, получающие длительное лечение ингибиторами протонного насоса по поводу ГЭРБ, долго принимающие НПВС, после хирургического лечения по поводу язвенной болезни или рака желудка. Наконец, при минимальных морфологических изменениях СОЖ и желании пациента эрадикация также желательна.

Маастрихский консенсус подчеркивает, что воздействия на НР дожны носить характер эрадикации (полного уничтожения). Для этой цели назначение одного препарата всегда недостаточно, монотерапия не должна проводиться, не проводится также и применявшаяся ранее двойная терапия. Особенно опасно использование в качестве антибактериального препарата одного метронидазола – это формирует резистентные штаммы. Таким образом, для эрадикации НР при хроническом гастрите, ассоциированном с НР, следует использовать только тройную терапию или квадротерапию (четверную терапию).

Антихеликобактерные препараты

1. Кларитромицин 500мг х 2 раза в день 7 дней

2. Амоксициллин 500мг или 1000мг, соответственно, 3 или 2 раза в день – 7 дней

3. Тетрациклин 500мг х 4 раза в день во время еды или сразу после – 7 дней

4. Метронидазол 400мг 2-3 раза в день или 250мг х 3 раза в день – 7 дней

5. Тинидазол 500мг х 2 раза в день – 7 дней

6. Де-Нол 120мг х 3 раза в день за 1 час до еды или через 1 час после еды и 1т на ночь – 14 дней.

Антибиотики всегда принимаются во время еды («с едой») или сразу после нее («в конце еды»).

В настоящее время наиболее широко используется группа макролидов, среди которых наиболее часто применяется кларитромицин (криксан). Кларитромицин является полусинтетическим макролидом, производным эритромицина А. На большинство микроорганизмов он действует бактериостатически, но может проявлять и бактерицидный эффект. По уровню антихеликобактерной активности он превосходит все другие макролиды (эритромицин, азитромицин) и метронидазол.

Антихеликобактерная активность антибиотиков усиливается антисекреторными препаратами: Н2 блокаторами (ранитидин, гистак, фамотидин) и ингибиторами протонной помпы (омепразол (ромесек), ланзопразол).

Дозы:

Ранитидин (гистак) 300мг в сут.

Фамотидин 40мг в сут.

Н₂ -блокаторы, гистак (в дозе 300мг в сутки), принимаются обычно в 7-8ч и в 19-20ч, либо суточная доза принимается вечером в 19-20ч (не позднее).

Омепразол (ромесек) 20мг х 2 раза в день. Омепразол принимается утром и вечером. Суточная доза 20мг принимается обычно утром.

Интервал между двукратным приемом Н₂-блокаторов или омепразола не должен быть меньше 12 часов.

Возможно использование комплексного препарата Пилорид (ранитидин, висмут субцитрат): 400 мг х 2 раза в день за 30 мин. до еды или через 60 мин после еды 7-14 дней.

Тройная терапия:

Как правило, комбинация антибактериальных препаратов применяется 7 дней, антисекреторные препараты 2-3 нед, де-нол 2 нед, хотя время приема всех препаратов может быть ограничено 7 днями.

Варианты тройной АХТ:

Золотой стандарт АХТ, классическая тройная терапия:

Де-Нол 1т х 3 раза в день за 30-60 мин до или через 60мин после еды и 1т на ночь – 2 нед,

+

Тетрациклин 500мг х 4 раза в день во время еды или сразу после еды – 7 дней,

+

Метронидазол 250мг х 4 раза в день – 7 дней.

Показана, как правило, в тех случаях, когда болевой синдром выражен незначительно и когда врач уверен в том, что больной будет принимать не менее 2г тетрациклина ежедневно.

Либо:

при наличии эрозий, при выраженном болевом синдроме, при сопутствующих симптомах ГЭР отдают предпочтение:

Омепразол (ромесек) – 20мг 2 раза в день 1 нед, 20мг утром – 1нед

+

Кларитромицин (Криксан) – 500мг х 2 раза в день – 7 дней, или амоксициллин 1000мг х 2 раза в день или 500мг 4 раза в день – 7 дней, или тетрациклин 500мг х 2 раза в день – 7 дней

+

Метронидазол – 400мг х 3 раза в день – 7 дней, либо 500мг х 2 раза в день, либо 250мг х 5 раз в день.

Либо:

Омепразол (ромесек) – 20 мг 2 раза в день – 1 нед, 20 мг утром – 1нед

+

Кларитромицин (криксан) 500 мг х 2 раза в день – 7 дней

+

Тинидазол 500мг х 2 раза в день – 7 дней

Введение омепразола в схемы антигеликобактерной терапии связано с тем, что жизнедеятельность НР протекает в кислых средах, и значительное снижение секреции, связанное с использованием ингибиторов протонного насоса, ведет к значительному ухудшению условий жизнедеятельности этого микроорганизма и т.о. также оказывает своего рода антигеликобактерное воздействие. Но наиболее выраженный клинический эффект у больного с гастритом эти схемы оказывают там, где среди клинических проявлений гастрита на первый план выступает натощаковая боль, либо симптомы гастроэзофагеального рефлюкса (выраженная изжога, боль в проекции нижней трети грудины, чувство давления в проекции грудины, иногда кашель, удушье, усиливающиеся в горизонтальном положении). Эти симптомы могут сочетаться с эндоскопическими симптомами эзофагита, в том числе, с эрозиями. По мнению некоторых ученых в схемах тройной терапии с использованием антисекреторного препарата омепразол (ромесек) может быть заменен на Н₂-блокаторы:

Тройные схемы на основе Н₂-блокаторов

Ранитидин (гистак) – 150мг х 2 раза в день – 1-2 нед, 150мг вечером – 1нед, либо Фамотидин – 40мг вечером – 1-2нед, 20мг вечером – 1нед

+

Кларитромицин (криксан) – 500мг х 2 раза в день – 7 дней, либо амоксициллин 1000мг х 2 раза в день 7 дней либо тетрациклин 500мг х 4 раза в день – 7 дней

+

Метронидазол – 400мг х 3 раза в день – 7 дней, либо 250мг х 5 раз в день или 500 х 2 раза в день сразу после еды.

Либо:

Ранитидин (гистак) – 150 х 2 раза в день – 1-2 нед, 150мг вечером – 1нед, либо Фамотидин – 40мг вечером – 1-2 нед, 20 мг вечером – 1нед

+

Кларитромицин (криксан) – 500 мг х 2 раза в день – 7 дней

+

Тинидазол – 500 мг х 2 раза в день – 7 дней

Ранитидин (гистак) – 150 мг х 2 раза в день – 1-2 нед, 150 мг вечером – 1 нед, либо Фамотидин – 40 мг вечером – 1-2 нед, вечером – 1 нед

+

Амоксициллин – 1000мг х 2 раза в день или 500мг х 4 раза в день – 7 дней

+

Кларитромицин – 500мг х 2 раза в день – 7 дней

Тройные схемы на основе пилорида:

Пилорид – 400мг х 2 раза в день – 7дней

+

Амоксициллин – 1000мг х 2 раза в день или Тетрациклин – 500мг х 4 раза в день

или

Кларитромицин (криксан) – 250мг х 2 раза в день – 7 дней

+

Метронидазол – 400мг х 3 раза в день – 7 дней.

Антихеликобактерная квадротерапия:

Омепразол (ромесек) - 20мг х 2 раза в день – 2нед, затем 20мг утром – 1-2нед

+

Де-Нол – 120мг х 3 раза в день за 30-60 мин до еды или через 60 мин после еды и 120мг на ночь – 10-14 дней

+

Кларитромицин (криксан) – 500мг х 2 раза в день – 7 дней, или амоксициллин 1000мг х 2 раза в день, или тетрациклин 250мг х 5 раз в день – 10 дней

+

Метронидазол – 250 х 5 раз в день – 10 дней

Либо:

Омепразол, зероцид – 20 мг х 2 раза в день – 2 нед, затем 20 мг утром – 2нед

+

Де-Нол – 120 мг х 3 раза в день за 30-60 мин до еды или через 60 мин после еды и 120мг на ночь – 2нед

+

Кларитромицин (криксан) – 500 мг х 2 раза в день – 7 дней

+

Амоксициллин –- 100 мг х 2 раза в день – 7 дней

Реже квадротерапия предлагается в сочетании с Н₂-блокатором:

Ранитидин (гистак) 150мг х 2 раза в день или фамотидин 20мг х 2 раза в день 10 дней, затем ранитидин 150 мг вечером

Фамотидин 20 мг вечером 7 дней

+

Де-Нол 120мг х 3 раза в день за 30-60 мин до еды или через 60мин после еды и 120мг на ночь – 10 дней

+

Амоксициллин 1000мг х 2 раза в день или 500мг х 4 раза в день или

Тетрациклин 500мг х 4 раза в день или 250мг х 5 раз в день или

Кларитромицин 500мг х 2 раза в день с едой – 10 дней

+

Метронидазол 250мг х 5 раз в день с едой - 10 дней

Квадротерапию рассматривают как терапию резерва при лечении хронического гастрита. Она используется при недостаточной эффективности тройной терапии.

При неэффективности примененной схемы следует назначать повторный курс терапии.

Разработаны следующие правила повторного лечения.

1. Не повторять схему, которая не привела к эрадикации. 2. При резистентности определять чувствительность штамма ко всему спектру используемых антибиотиков. 3. При появлении НР в пределах года после эрадикации состояние следует расценить как рецидив инфекции и применять более эффективные схемы лечения.

Следует сказать, что больные с гастритом, ассоциированным с наличием НР, подлежат диспансерному наблюдению. Оно заключено в том, чтобы 1 раз в год больному была проведена ФГДС с биопсией и гистологической визуализацией НР и, в зависимости от полученных результатов и данных клинического характера, определена дальнейшая тактика с последующими эндоскопическим и гистологическим определением полученных результатов. При рецидивировании эрозий, стойком обнаружении атрофии в антральном отделе, тенденции к распространению атрофии на другие отделы желудка, при наличии метаплазии, дисплазии – АХТ должна проводиться вплоть до достижения эрадикации НР.

Таким образом, схематично ведение различных форм хронического гастрита может быть представлено следующим образом:

Гастрит А (аутоиммунный, с выраженной атрофией слизистой оболочки тела желудка):

1. Динамика веса, клинический анализ крови с подсчетом эритроцитов, ретикулоцитов, определением диаметра эритроцитов, общий белок, белковые фракции, холестерин, железо, калий, кальций, билирубин, АСТ, АЛТ, HBs антиген, НС антитела, витамин В₁₂, антитела к париетальным клеткам и внутреннему фактору Кастла, копрограмма, кал на скрытую кровь, общий анализ мочи. ФГС с биопсией из тела желудка и из антрального отдела желудка (на НР), колоноскопия и биопсия из терминального отдела подвздошной кишки ( для исключения патологии кишечника ).

При дефиците веса:

Рентгенография грудной клетки, КТ брюшной полости, консультация уролога, гинеколога, эндокринолога.

2. В процессе дальнейшего наблюдения: ФГС с биопсией не реже 1 раза в год.

3. Пищевое поведение.

4. Симптоматическая терапия сукральфатом, прокинетиками, холинолитиками в качестве спазмолитиков, антацидами, разведенной соляной кислотой (при хорошем эффекте), антидепрессантами, анксиолитиками при симптомах депрессии, ипохондрии, тревоге.

5. При мегалобластной анемии -цианкобаламин.

Гастрит В (поверхностный антральный, поверхностный диффузный, атрофический антральный, поверхностный с атрофией СОЖ антрального отдела желудка, атрофией слизистой антрального отдела и нижней трети тела желудка, гастрит с эрозиями (в отсутствие приема НПВС). Реже это гастрит с очаговой патологией, атрофический гастрит тела и антрального отдела желудка. Гастрит сочетанный с дуоденогастральным рефлюксом (в отсутствие приема НПВС и без резекции желудка), как правило, является гастритом типа В.

Клинический анализ крови с подсчетом эритроцитов, ретикулоцитов, общий белок, белковые фракции, билирубин, АСТ, АЛТ, копрограмма, кал на скрытую кровь, общий анализ мочи.

ФГС с биопсией антрального отдела желудка с гистологической визуализацией НР, цитологическое исследование биоптата на НР, УЗИ. При частом рецидивировании клинических симптомов – дуоденальное зондирование, HBs антиген, колоноскопия, КТ поджелудочной железы, консультация медицинского психолога, психиатра.

При дефиците веса определяют:

Железо, калий, кальций, сахар, HBs антиген, колоноскопия, КТ поджелудочной железы, Рентгенография грудной клетки, консультация гинеколога, уролога, эндокринолога.

2. В процессе дальнейшего наблюдения: ФГС с биопсией для оценки эффективности эрадикации НР, затем ФГС с биопсией 1раз в год.

3. Пищевое поведение.

4. Антихеликобактерная терапия при обнаружении НР.

5. Симптоматическое лечение по показаниям – антацидами, холиноблокаторами, антисекреторными препаратами, сукральфатом, прокинетиками, антидепрессантами, анксиолитиками (при депресии, ипохондрии, тревоге).

Гастрит С (гастрит при приеме аспирина, НПВС, гастрит культи резецированного желудка)

1. Клинический анализ крови с подсчетом эритроцитов, ретикулоцитов, общий белок, белковые фракции, билирубин, АСТ, АЛТ, копрограмма, кал на скрытую кровь, общий анализ мочи, ФГС с биопсией антрального отдела желудка для морфологического исследования и определения НР, УЗИ. При частом рецидивировании клинических симптомов – дуоденальное зондирование, HBs, КТ поджелудочной железы, консультация медицинского психолога, психиатра.

При дефиците веса:

Железо, калий, кальций, сахар,HBs антиген, колоноскопия, интестиноскопия, КТ поджелудочной железы, рентгенография грудной клетки, консультация гинеколога, уролога, эндокринолога.

2. В процессе дальнейшего наблюдения: ФГС с биопсией 1 раз в год.

3. Пищевое поведение.

4. Ограничение, отмена НПВС (если это возможно).

5. Мизопростол при эрозиях, или Н₂ -блокаторы или ингибиторы протонного насоса. Если отмена НПВС невозможна - при наличии эрозий или язвы необходим постоянный прием Н₂-блокаторов.

6. Симптоматическая терапия антацидами, прокинетиками, сукральфатом, антидепрессантами, анксиолитиками при депрессии, тревоге, ипохондрии.

Особенности коррекции аутоиммунного атрофического гастрита (с пониженной кислотопродукцией)

Традиционный комплекс лечения хронического атрофического гастрита с пониженной кислотопродукцией включает:

• противовоспалительные средства: плантаглюцид по 1 чайной ложке гранул на 1/2 стакана воды 3 раза в день перед едой, курс 2-3 нед или сок подорожника по 1 столовой ложке 3 раза в день в течение 30 дней; настой из листьев подорожника, ромашки, мяты, зверобоя, валерианы и др. по 1/2 стакана 2-4 раза в день до еды в течение 4-8 недель

• вяжущие и обволакивающие средства (белая глина, смекта, отвар семян льна). Для приготовления отвара семян льна утром следует взять столовую ложку чисто вымытых семян, залить стаканом кипятка и парить на водяной бане 10-15 мин. Затем в течение дня по 2 столовые ложки за 30-60 мин до еды полученный отвар (без семян) употреблять внутрь.

• заместительная терапия: соляная кислота разведенная 3% по 1 столовой ложке на 1/2 стакана воды во время еды 3 раза в день или натуральный желудочный сок по 1-2 столовые ложки 3-4 раза в день во время еды через соломинку (чтобы не повредить зубы) или ацидин-пепсин-1 таблетку 0,5г, содержащую 1 часть пепсина и 4 части ацидина, который при гидролизе дает соляную кислоту, растворяют в 1/2 стакана воды и принимают во время еды. Аналогами ацидин-пепсина являются бетацид, аципепсол, пепсамин; кроме того, используют абомин 0,2г в таблетке, содержащей сумму протеолитических ферментов, абомин принимают внутрь по 1 таблетке во время еды 1-2 мес; комплексный ферментный препарат панзинорм принимают по 1-2 драже 3 раза в день во время еды;

• панкреатические ферменты (панкреатин,мезим-форте, фестал,креон,панцитрат и др.);

• стимуляция репаративных и регенераторных процессов СОЖ

• средства, влияющие на тканевой обмен и трофику: рибоксин по 0,2г 3 раза в день за 40 мин до еды; препараты никотиновой кислоты (никотинамид, никошпан) по 1 таб. 3 раза в день; цитохром С в дозе 10мг (4 мл 0,25% раствора) внутримышечно 1 раз в день в течение 2-3 нед; солкосерил внутримышечно по 2мл 1-2 раза в день; витамины внутрь в виде драже (В₁ 0,03г; В₂ 0,05г; Р 0,005г; РР 0,02г; В₁₂ 10мкг; фолиевая кислота 0,005г; аскорбиновая кислота 0,2г);масло облепихи;

• прокинетики (мотилиум, координакс, цизаприд, церукал, домперидон) по 1 таб х 3 раза в день до еды двухнедельными курсами. Возможно применение сукральфата по 0,5 х 4 раза в день за 30-60 мин до или 60 мин после еды и на ночь 2-3 нед

• При наличии В₁₂ дефицитной анемии оксикобаламин или цианкобаламин назначают по 1000 мкг в/м 6 дней, далее в той же дозе в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, в последующем пожизненно 1 раз в 2 мес.

Лечение аутоиммунного гастрита:

Диета

Сукральфат 0,5 мкг х 3 раза в день за 1 час до еды и 1 т на ночь 2 нед

Метоклопрамид или домперидон или цизаприд 1 т х 3 раза в день 2 нед

Поливитамины в драже (Декамевит, Центрум, Юникап)

Цианкобаламин – при В₁₂ дефицитной анемии

Следовательно, пока для больного с аутоиммунным гастритом мы можем предложить лишь наблюдение за состоянием СОЖ с помощью ФГС и биопсии 1-2 раза в год. Это и является диспансерным наблюдением за этими больными. Назначение других средств носит симптоматический характер.

Особенности коррекции хронического химического рефлюкс-гастрита

Лечение должно быть направлено на нормализацию моторики пищеварительного тракта и связывание желчных кислот. Лучше всего воздействуют на ДГР препараты метоклопрамида (церукал, реглан), мотилиум или координакс. Они повышают тонус привратника и интрагастральное давление, увеличивают пропульсивный клиренс содержимого из желудка и ингибируют ретроперистальтические сокращения ДПК, выступая, тем самым, в качестве мощного антирефлюксного агента. Назначают их по 0,01г 3-2 раза в день перед едой. Для нейтрализации повреждающего действия желчных кислот на СОЖ используют холестирамин в суточной дозе 6-10г. Максимум действия холестирамина наступает в щелочной среде, поэтому его рекомендуется применять в сочетании с антацидами.

Таким образом, схема лечения рефлюкс-гастрита: мотилиум 10 мг (или координакс 5-10 мг) 3-4 раза в день за 15-30 мин до еды + фамотидин 20 мг 2раза в день + уродезоксихолевая кислота 250-500 мг на ночь. Длительность терапии 6-8 недель. В дальнейшем поддерживающая терапия фамотидином 20 мг 1-2 раза в день 4 мес, после чего рекомендуется терапия «по требованию» с использованием прокинетиков, а при необходимости (симптомы ацидизма) – фамотидин 20-40 мг в день.

С целью профилактики обострений рекомендуется 4-5 разовое питание, избегать обильной еды, устранять причины, приводящие к повышению внутрибрюшинного давления (запор, метеоризм, тугие пояса, физические нагрузки, связанные с напряжением брюшного пресса).