2. Медикаментозная терапия
А. Симптоматическая терапия назначается с момента обращения больного за медицинской помощью, до получения убедительных данных в пользу той или иной этиологии процесса.
Антациды
Лечебные эффекты
Нейтрализация соляной кислоты. Уровень HCI может повышаться при антральных или поверхностных хронических гастритах, при употреблении кофе, раздражающей пищи, под влиянием стресса, лекарств. Воспаленная СОЖ реагирует на нормальное или даже сниженное содержание соляной кислоты спазмом. Антацид, связывая соляную кислоту, оказывает антиспастический эффект на мускулатуру привратника. Однако при этом следует отметить, что болеутоляющий эффект антацида может быть более выражен, чем мощных антисекреторных препаратов: (Н-блокаторов или омепразола).
Реакции нейтрализации комбинированных препаратов протекают следующим образом:
Mg(OH) + 2HCI = MgCI + 2HO
2Al(OH) 3 + 3HCI = AlCI3 + 3HO
Адсорбирующий, обволакивающий, вяжущий эффекты. Они играют большую роль, чем нейтрализация HCI, хотя химические и биохимические механизмы «обволакивающего и вяжущего» эффекта антацидов до конца не ясны. Адсорбирующий эффект включает в себя адсорбцию желчных кислот, лизолейцитина, цитотоксинов, газов, соляной кислоты, агрессивного воздействия желудочного сока, лекарств, и оказывает противовоспалительное действие. Он же обладает адсорбирующим эффектом.
Уменьшение боли осуществляется за счет реализации первых двух эффектов
Цитопротективный эффект. В последние годы акцент в объяснении действия антацидов смещается с их хорошего болеутоляющего и кислотонейтрализующего эффекта на их способность улучшать метаболизм СОЖ. Цитопротективный эффект связывают с активацией синтеза простагландинов, увеличением секреции гидрокарбонатов, увеличением синтеза гликопротеидов желудочной слизи, развитием микроциркуляторного русла, стимуляцией секреции мукополисахаридов слизи. Усиливаются регенераторные процессы и кровоснабжение слизистой. Идет пролиферация слизеобразующих клеток, увеличивается кровоток, предотвращается вазоконстрикция, микроразрывы СОЖ. Адсорбирующие свойства антацидов иногда рассматриваются как один из механизмов цитопротекции.
Усиление секреции слюны (таблетки для сосания) и, таким образом, синтеза эпидермального фактора роста. Этот фактор является наиболее мощным стимулятором регенерации эпителия. Высвобождаемый эпидермальный фактор роста и антацид связываются по краям дефекта слизистой, стимулируя заживление.
Тормозящее влияние на рост НР и связывание токсических продуктов их жизнедеятельности.
Безопасность. В режиме использования антацидов при хроническом гастрите (3 раза в день 7-14 дней), они лишены побочных эффектов и не вызывают сдвигов кислотно-основного и минерального равновесия, чего опасались при их частом использовании (8-16 раз в день) в течение длительного времени.
При отсутствии данных об этиологии хронического гастрита антациды вместе с препаратами, воздействующими на моторику – фактически основной способ лечения ХГ.
Состав антацидов:
Окись или гидроокись магния, как и другие всасывающиеся антациды – гидрокарбонат натрия и карбонат кальция действуют быстро, энергично, но кратковременно. Окись магния практически единственный растворимый всасывающийся антацид, который используется при лечении. Гидрокарбонат натрия и карбонат кальция применяются редко. Окись магния может способствовать диарее. Это заставляет у больных с запорами выбирать антациды, содержащие максимальное количество окиси магния. Иногда это окись магния как таковая по 0,8х3 раза в день, либо молочко магнезии в эквивалентной дозе. Антациды, не содержащие магния, как правило, вызывают запоры.
Магния карбонат менее эффективен, его назначение менее желатально.
Невсасывающиеся антациды обеспечивают удлинение лечебного эффекта, обладают большими адсорбционными возможностями.
Магния и/или алюминия трисиликат реагируют с соляной кислотой, медленно вступают во взаимодействие с секретом желез кишечника, образуя карбонат и высвобождая хлорид, который реабсорбируется. В связи с этим не происходит сдвига кислотно-щелочного равновесия. Препараты обладают хорошей адсорбционной способностью. Соли магния всасываются в незначительном количестве, но задержка их при почечной недостаточности может вызвать брадикардию.
Гидроокись алюминия. Реагирует с соляной кислотой с образованием алюминия хлорида, вступающим в реакцию с секретом кишечника образованием нераствомых солей, в частности фосфатов. Высвобождающийся хлор реабсорбируется, но кислотно-основное равновесие не нарушается. Гидроокись алюминия обладает хорошими адсорбционными свойствами. Она тормозит эвакуацию из желудка и моторику, в результате чего вызывается склонность к запорам. При комбинировании с препаратами магния этот эффект нивелируется. У препаратов алюминия особенно отчетливо выражено цитопротективное действие. Лечение гидроокисью алюминия при употреблении ее в большом количестве сопровождается гипофосфатемией и гипофосфатурией в результате связывания фосфатов в кишечнике, в связи с чем они не всасываются. Длительное уменьшение поступления фосфора в организм вызывает анорексию, мышечную слабость и остеомаляцию. Из-за этого осложнения применение препарата следует ограничить у лиц со сниженным содержанием фосфатов в пище, например, при хроническом алкоголизме или других состояниях, при которых больной употребляет продукты с низким содержанием белка.
Ионы кальция стимулируют высвобождение гастрина и вызывают усиление секреции после их отмены. Большие дозы могут спровоцировать гиперкальциемию или молочно-щелочной синдром, для которого типичны головная боль, слабость, анорексия, тошнота, рвота, боли в животе, запоры, жажда, полиурия.
Многие антацидные препараты содержат натрий, поэтому могут представлять опасность для больных с сердечной и почечной недостаточностью.
Соду (натрия гидрокарбонат) называли «нитроглицерином желудка» за быстроту действия. Но увеличивать частоту применения соды не рекомендуется в связи со значительным поступлением натрия в организм и системным алкалозом, обусловленным всасыванием НСО3-. Быстрота действия и доступность соды заставляют прибегать к ней в тех случаях, когда принят комплексный антацид, но боль в результате не прекратилась.
Магалдрат представляет собой комплекс гидроокисей магния и алюминия, диссоциирующих в кислом содержимом желудка. К быстро диссоциирующим комплексным антацидам относятся алекситол, гидротальцит, альмазилат.
Альмазилат представляет собой гидратированный Аl, Мg силикат (что соответствует AI оксиду, Mg оксиду) оказывает антацидное, обволакивающее и адсорбирующее действие. Предотвращает влияние агрессивных факторов на СОЖ и усиливает ее собственные защитные механизмы. Особенно эффективно сочетание с оксетакаином.
В антациды нередко включают алгиниевую кислоту. Она усиливает адгезивность препаратов к СОЖ и увеличивает клиническую эффективность антацидов.
Симетикон включают в некоторые смеси антацидных средств для уменьшения пенообразования и метеоризма. Это силиконовый полимер, уменьшающий поверхностное натяжение и способствующий продвижению газов по кишечнику. Симетикон – вещество биологически инертное, не абсорбирующееся в ЖКТ. Он способен устранять некоторые симптомы его раздражения у послеоперационных больных или после приема пищи. Механизм защитного действия на СОЖ окончательно не установлен.
Оксетакаин может увеличить обезболивающий эффект антацида. Нейтрализующая способность антацидов, измеряется в граммах, необходимых для нейтрализации 50 ммоль в час соляной кислоты при язве ДПК у мужчин; и до 26 ммоль/ч при язве ДПК у женщин или язве желудка у мужчин.
Гелеобразные антациды (альмагель, фосфалюгель, гастрогель и др.) действуют быстрее, чем таблетированные, но последние более удобны для применения на работе, во время путешествий, в транспорте (викалин, викаир, ротер) и т.д. Эффективность таблетированных антацидов значительно повышается при их рассасывании или тщательном разжевывании. Глотать их не следует. Стандартный режим приема антацида: 1т х 3-4 раза в день за 30-60 мин до или через 1-2 ч после еды и на ночь 7-14 дней. Если болевой синдром преимущественно натощаковый – возможен прием препарата за 30-60 мин до еды 3 раза в день, но действие антацида будет более коротким, чем в том случае, когда он будет принят после еды через 1-2 часа. В этом случае действие продолжается в течение 2-3 часов. В связи с этим чаще в рекомендациях фигурирует указание: принимать антацид через 1-1,5 часа после еды, тщательно разжевывая или рассасывания во рту, если это таблетированный препарат. Неплохо, если больной сам подберет наиболее приемлемый для него режим приема антацида.
Многим больным необходимо оговаривать, чтобы в течение 30 мин после приема антацида, он не принимал никакой жидкости, а пищу - не ранее, чем через 1ч. Можно встретить рекомендации лечь и каждые 1-2 мин несколько раз переворачиваться с боку на бок после приема антацида. Однако они выполняются крайне редко даже дисциплинированными больными. Вряд ли стоит настаивать на их выполнении так строго, как этого требует разобщение приема антацида и пищи (или жидкости) и разжевывание таблеток.
Симптоматическое лечение хронического гастрита и желудочной диспепсии:
Маалокс 1-2 таб или
Гестид 1-2 таб 3 раза в день, через 1 ч после еды 7-14 дней
Натрий и СаСО3 ухудшают вкусовые качества антацидов, в связи с этим, как правило, большинство антацидов представлено на рынке препаратами, содержащими гидроокись алюминия (действует медленно, но и на более длительный срок) и окись магния, которая, как уже говорилось, действует быстро и энергично.
Исходя из этих посылок, антацид Гестид представляет собой удачное сочетание быстро действующей гидроокиси магния (25 мг) и более медленно, но длительно действующей гидроокиси алюминия. Доза гидроокиси алюминия достаточна для нейтрализации HCI и цитопротективного действия по отношению к СОЖ. Коллоид, образующийся в результате взаимодействия трисиликата магния и HCI, обладает высокими адсорбционными возможностями и предохраняет СОЖ от агрессивных воздействий.
Препараты, в которых содержание гидроокиси алюминия значительно превышает содержание окиси магния, могут оказывать закрепляющее действие.
Изменение характера стула при использовании антацидов, содержащих гидроокись алюминия и окись магния в равных пропорциях или в пропорции 2:1, является индивидуальной особенностью больного. При наличии такой реакции в дальнейшем необходимо искать антациды с большим, чем назначалось, содержанием гидроокиси алюминия и минимальным количеством окиси магния при послаблениях стула. При запорах следует выбирать антациды с максимальным количеством окиси магния. У больных с гастритом показано использование «чистой» окиси магния (молочко магнезии – «милк оф магнезия», или май-магнезия) в дозе 0,5-1,0 х 2-4 раза в день.
Хронический гастрит с запорами:
Окись магния (май-магнезия 5-10 мл или милк оф магнезия 0,5-1,0г)
принимать 2-4 раза в день
Больным с выраженными поносами любого происхождения (целиакия, хронический энтерит, язвенный колит, при синдроме раздраженного кишечника, инфекционной диарее), СаСО3 все-таки незаменим, поскольку обладает прекрасным вяжущим эффектом. Карбонат кальция (антацидные таблетки или гастривил) урежает позывы на стул, уменьшает количество выделяющегося кала, вздутие живота. Средняя доза от 1 до 2г 2-4 раза в день. Мягкое закрепляющее действие оказывает гидроокись алюминия или альгельдрат.
Хронический гастрит с выраженными поносами:
СаСО3 (антацидные таблетки или Гастривил) 0,5-1,5г или
Al(OH) 3 (Рокжель или Алюминия гидроокись) 0,5-1,5г принимать 3-4 раза в
день 7-14 дней.
Хронический гастрит с легкими послаблениями стула, ежедневным кашицеобразным стулом:
Гестид 1-2 т или фосфалюгель 1 пакет
или ремагель 5-10 мл или альмагель 5-10 мл принимать 3-4 раза в день 7-14 дней.
При недостаточном обезболивающем эффекте при хроническом гастрите препаратов, содержащих только антацидный компонент (гидроокись алюминия, магния, фосфат алюминия, карбонат кальция, симальдрат, мегальдрат и т.д.) переходят к назначению препаратов содержащих анестетики: оксетакаин (мегалак или анацид композитум по 1 т х 3 раза в день через 1 час после еды 7-14 дней). Возможно назначение альмагеля А. Он полезен при сочетании симптомов гастрита с дискинезией желчевыводящих путей или хроническим холециститом. Болеутоляющий эффект антацидов, содержащих альгиниевую кислоту (топалкан) может быть выше у некоторых больных. Как правило, констатация факта увеличения эффективности действия препарата за счет введения в его состав анестетика, – говорит о высокой сенситивности (восприимчивости) пациента.
Больные хроническим гастритом ярко и красочно описывающие боль или желудочную диспепсию, и с недостаточным эффектом маалокса или гестида:
Мегалак или Анацид композитум по 1т х 3 раза в день или Топалкан по 2т х 3 раза в день через 1 час после еды 7-14 дней.
При одновременном применении антацидов и других препаратов возможно изменение их адсорбции. Для предупреждения нарушений адсорбции эти лекарства рекомендуется принимать за 2ч до или через 2ч после приема антацидов.