Клиническая характеристика хобл при среднетяжелом и тяжелом течении

Симптомы	Бронхитическая форма	Эмфизематозная форма
Соотношение основных симптомов	Кашель > одышки	Одышка > кашля
Обструкция бронхов	Выражена	Выражена
Гиперинфляция легких*	Слабо выражена	Сильно выражена
Цвет кожи и видимых слизистых	Диффузный синий	Розово-серый
Кашель	С гиперсекрецией мокроты	Малопродуктивный
Изменения на рентгенограмме	Диффузный пневмосклероз	Эмфизема легких
Легочное сердце	В среднем и пожилом возрасте, более ранняя декомпенсация	В пожилом возрасте, более поздняя декомпенсация
Полицитемия, эритроцитоз	Часто выражена, вязкость крови повышена	Нехарактерны
Кахексия	Нехарактерна	Часто имеется
Вес больного	Тучные больные	Снижение веса
Функциональные нарушения	Признаки прогрессирующей ДН и ЗСН	Уменьшение DLCO. Преобладание ДН
Нарушения газообмена	PaO2< 60, PaCO2 >45	PaO2< 60, PaCO2 <45
Смерть	В среднем возрасте	В пожилом возрасте

Примечание. *Гиперинфляция – повышенная воздушность, выявляемая при рентгенографии; ДН – дыхательная недостаточность; ЗСН – застойная сердечная недостаточность; DLCO – диффузионная способность легких по СО (Клинические рекомендации. Пульмонология / Под ред. А.Г. Чучалина, 2008).

Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозной форме декомпенсация легочного сердца происходит в более поздние стадии по сравнению с бронхитической формой ХОБЛ. Нередко отмечается сочетание этих двух форм заболевания.

Лабораторные и инструментальные исследования.

Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия, бодиплетизмография, пикфлоуметрия.)

Спирометрия.

Уменьшение просвета бронхиального дерева (ограничение воздушного потока) - важный документируемый фактор в диагностике ХОБЛ. Методы регистрации бронхиальной обструкции — спирометрия или пневмотахометрия, проводимые при выполнении форсированного экспираторного маневра.

Проведение бронходилатационного теста.

Тест проводят: 1) с β₂-агонистами короткого действия (вдыхание 400 мкг сальбутамола или 400 мкг фенотерола), оценка проводится через 30 мин; 2) с М-холинолитиками (вдыхание ипратропия бромида 80 мкг, оценка проводится через 45 мин; 3) возможно проведение теста с комбинацией бронхолитических лекарственных средств (фенотерол 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг — 4 дозы).

Примечание. Отменить β₂-агонисты короткого действия – за 6 ч до начала теста, длительно действующие β₂-агонисты – за 12 ч, пролонгированные теофиллины – за 24 ч.

Величина прироста ОФВ₁>15%от должного и > 200 мл признана маркером положительного бронходилатационного ответа, и при получении такого прироста бронхиальная обструкция документируется какобратимая.

Бронхиальная обструкция может приводить к изменению структуры статических объемов в сторону гипервоздушности (гиперинфляции — перерастяжения) легких. Для выявления изменений соотношений статических объемов, составляющих структуру общей емкости легких при гипервоздушности и эмфиземе легких, общепринято применение двух основных методов: бодиплетизмографии и измерения легочных объемов методом разведения инертных газов. Основным проявлением гипервоздушности легких служит повышение общей емкости легких.

Бодиплетизмография.

Анатомические изменения паренхимы легких при эмфиземе (расширение воздушных пространств, деструктивные изменения альвеолярных стенок) функционально проявляются изменением эластических свойств легочной ткани — повышением статической растяжимости. Отмечается изменение формы и угла наклона петли «давление-объем».

Обычно диффузионная способность при наличии симптомов ХОБЛ снижена, что означает присоединение эмфиземы.

Пикфлоуметрия.

Пикфлоуметрия показана для исключения бронхиальной астмы, если диагноз остается до конца неясным, для выявления группы риска развития ХОБЛ как скрининговый метод и для установления негативного влияния различных поллютантов.

При ХОБЛ определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) — необходимый метод контроля в период обострения заболевания и особенно на этапе реабилитации. Для оценки эффективности проводимой терапии врач должен рекомендовать пациенту проводить контроль ПСВ методом пикфлоуметрии.

Рентгенорадиологические исследования.

Рентгенография органов грудной клетки.Первичное рентгенологическое обследование проводится для исключения других заболеваний (рак легких, туберкулез и др.), сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами. При легкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения, как правило, не обнаруживаются. При установленном диагнозе ХОБЛ в период обострения рентгенологическое исследование проводится для исключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса, плеврального выпота и др.

Рентгенография органов грудной клетки дает возможность обнаружить эмфизему (на увеличение объема легких указывает плоская диафрагма и узкая тень сердца на прямой рентгенограмме, уплощение диафрагмального контура и увеличение ретростернального пространства на боковой рентгенограмме). Подтверждением наличия эмфиземы может служить присутствие на рентгенограмме булл (определяемые как рентгенопрозрачные пространства более 1 см в диаметре с очень тонкой аркообразной границей).

Компьютерная томография (КГ)у пациентов с ХОБЛ позволяет оценить тонкую структуру легочной ткани и состояние мелких бронхов.

Исследования крови.

Исследование газового состава крови.Исследование газов крови проводят пациентам при нарастании ощущения одышки, снижении значений ОФВ₁менее 50% от должного или с клиническими признаками дыхательной недостаточности или недостаточности правых отделов сердца.

Дыхательная недостаточность определяется при РаО₂менее 8,0 кПа (менее 60 мм рт.ст.) вне зависимости от повышения РаСО₂на уровне моря при вдыхании воздуха.

Пальцевая и ушная оксиметриядостоверна для определения насыщения крови и может являться средством выбора для обследования больных в условиях поликлиники. Пульсоксиметрия применяется для измерения и мониторированияSаО₂, еслиSаО₂составляет менее 94%, то показано исследование газов крови.

Пульсоксиметрияпоказана для определения необходимости оксигенотерапии (если имеется цианоз или легочное сердце или ОФВ₁< 50% от должных величин).

Клинический анализ крови.Нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ — признак обострения заболевания. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов не отмечается. С развитием гипоксемии формируется вторичный эритроцитоз (повышение числа эритроцитов, высокий уровеньHb, низкая СОЭ, повышение гематокрита > 47% у женщин и > 52% у мужчин, повышенная вязкость крови). Выявленная анемия может быть причиной одышки или усиливающим ее фактором.

Иммунологическое исследование крови для выявления признаков иммунной недостаточности при прогрессировании болезни.

Коагулогическое исследование крови проводят при полицитемии для подбора адекватной дезагрегирующей терапии.

Исследование мокроты.

Цитология мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности, а также позволяет выявить атипичные клетки (всегда должна существовать онкологическая настороженность, учитывая пожилой возраст большинства больных ХОБЛ).

Культуральное исследование мокроты проводится для идентификации микроорганизмов.

Другие исследования.

Электрокардиография.Обнаруживает признаки гипертрофии правых отделов сердца.

Эхокардиография. ЭхоКГ позволяет оценить и выявить признаки и степень легочной гипертензии, дисфункции правых (а при наличии изменений — и левых) отделов сердца, признаки гипертрофии правых отделов сердца.

Проба с физической нагрузкойпроводится в следующих случаях: когда выраженность одышки не соответствует снижению значений ОФВ₁ для контроля за эффективностью проводимой терапии и для отбора больных на реабилитационные программы. Тест с 6-минутной ходьбой является составляющим шкалыSCOREи позволяет сопоставить значения ОФВ₁ с результатами шкалыMRCи индексом массы тела.

Бронхоскопическое исследованиевыполняется при бронхообструктивном синдроме для проведения дифференциального диагноза ХОБЛ с другими заболеваниями (рак, туберкулез и др.), санации бронхов.

Изучение качества жизни. Качество жизни — интегральный показатель, определяющий адаптацию больного к наличию болезни и возможность выполнения привычных для больного функций, связанных с его социально-экономическим положением, на работе и в быту. Для определения качества жизни применяют специальные опросники.

Таким образом, диагностика ХОБЛосуществляется при суммировании следующих данных: наличие факторов риска; клинические признаки, главными из которых являются экспираторная одышка и кашель; неуклонно прогрессирующее нарушение бронхиальной проходимости, оцениваемое по данным изучения функции внешнего дыхания (при динамическом наблюдении с повторным обследованием функции внешнего дыхания через 3 мес.); исключение других заболеваний, которые могут привести к появлению аналогичных симптомов.

Дифференциальный диагноз ХОБЛнеобходимо проводить в первую очередь с бронхиальной астмой (БА) (табл. 32-5).

Таблица 32-5

Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и БА(по А.Г. Чучалину, 2008).

Признаки	ХОБЛ	БА
Возраст начала болезни	Как правило старше 35-40 лет	Чаще детский и молодой
Курение в анамнезе	Характерно	Нехарактерно
Внелегочные проявления аллергии	Нехарактерны	Характерны
Симптомы (кашель и одышка)	Постоянны, прогрессируют медленно	Клиническая изменчивость
Отягощенная наследственность по астме	Нехарактерна	Характерна
Бронхиальная обструкция	Малообратима или необратима	Обратима
'Суточная вариабельность ПСВ	< 15%	>15%
Бронхолитический тест с β2-агонистами	Отрицательный	Положительный
Наличие легочного сердца	Характерно при тяжелом течении	Нехарактерно
Тип воспаления	Преобладают нейтрофилы, увеличение макрофагов (++), увеличение CD8+Т-лимфоцитов	Преобладают эозинофилы, увеличение макрофагов (+), увеличение CD4+Тh2- лимфоцитов
Медиаторы воспаления	Лейкотриен В, интерлейкин 8, фактор некроза опухоли α	Лейкотриен D, интерлейкины 4,5,13
Эффективность терапии ГКС	Низкая	Высокая

Сердечная недостаточность. Характерны мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких при аускультации. Значительное снижение фракции выброса левого желудочка. На рентгенограмме — расширение контуров сердца, застойные явления (вплоть до отека легких). На эутесте рестриктивные нарушения.

Бронхоэктазы.Отмечается отделение большого количества гнойной мокроты. Частая связь с бактериальной инфекцией. «Барабанные палочки». Грубые разнотембровые и разнокалиберные хрипы при аускультации. На КТ — расширение бронхов, уплотнение их стенок.

Туберкулез.Начинается в любом возрасте. Рентгенография демонстрирует инфильтрат в легких или диссеминацию. Высокая заболеваемость в данном регионе. Необходимо провести микробиологическое исследование с целью выделения микобактерий туберкулеза из мокроты, плевральной жидкости, бронхоальвеолярного лаважа.

Облитерирующий бронхиолит. Развивается в молодом возрасте. Связи с курением не установлено. Контакт с парами, дымом. На КТ определяются очаги пониженной плотности при выдохе. Нередко ревматоидный артрит.

Лечение.

Цели лечения ХОБЛ:

• профилактика прогрессирования болезни;

• облегчение симптомов;

• повышение толерантности к физическим нагрузкам;

• улучшение качества жизни;

• профилактика и лечение осложнений;

• профилактика обострений;

• уменьшение смертности.

Основные направления лечения

• Снижение влияния факторов риска

• Образовательные программы

• Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии

• Лечение обострения заболевания.

Снижение влияния факторов риска.

Прекращение курения — первый обязательный шаг в программе лечения XОБЛ. Больной должен четко осознавать вредное влияние табачного дыма на дыхательную систему