Глава 4. Амилоидоз. Нефротический синдром

Амилоидоз – это группа заболеваний, характеризующихся отложением в тканях и органах фибриллярного белка амилоида. К общим свойствам амилоида относят конгофилию и двойное лучепреломление в поляризованном свете, обусловленные кросс-β-складчатой конформацией амилоидной фибриллы.

Амилоидоз почек – патологическое состояние, при котором во всех структурных элементах почечной ткани (клубочках, канальцах, интерстиции, сосудах) накапливается амилоид, что приводит к нарушению функции почек и развитию терминальной почечной недостаточности (ТПН).

В основу современной классификации амилоидоза (ВОЗ, 1993) положен прин­цип специфичности основного фибриллярного белка амилоида (в настоящее время известно более 20 таких белков).

С клинических позиций целесообразно разделение амилоидоза на системные (генерализованные) и локальные формы.

Среди преимущественно системных форм амилоидоза выделяют АL-, АА-, АТТR- и Аß₂М (диализный)-амилоидоз (табл. 24-1).

Таблица 24-1

Классификация амилоидоза

Белок амило-ида	Белок-предшественник	Клиническая форма амилоидоза
АА	SАА-белок	Вторичный амилоидоз при хронических воспалительных забо­леваниях, в том числе при периодической болезни и синдроме Макла-Уэллса
AL	λ-, κ-легкие цепи иммуно­глобулинов	Амилоидоз при плазмоклеточных дискразиях — идиопатический при миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема
АТТR	Транстиретин	Семейные формы полинейропатического, кардиопатического и иных видов амилоидоза. Системный старческий амилоидоз
Aß2М	ß2-Микроглобулин	Диализный амилоидоз
АGе1	Гелсолин	Финская семейная амилоидная полинейропатия
ААроАl	Аполипопротеин А1	Амилоидная полинейропатия (III тип по Allen, 1956)
АFib	Фибриноген	Амилоидная нефропатия
Аß	ß-Белок	Болезнь Альцгеймера, синдром Дауна, наследственные крово­излияния в мозг с амилоидозом (Голландия)
АРгРScr	Прионовый белок	Болезнь Кройтцфельда-Якоба, болезнь Герстманна-Штраусслера-Шейнкера
ААNF	Предсердный натрийуретический фактор	Изолированный амилоидоз предсердий
А1АРР	Амилин	Изолированный амилоидоз в островках Лангерганса при сахар­ном диабете 2 типа, инсулиноме
АСа1	Прокальцитонин	При медуллярном раке щитовидной железы
АСуs	Цистатин С	Наследственные кровоизлияния в мозг с амилоидозом (Исландия)

Примечание. А-«амилоид»; А-амилоидный А-протеин (обозначение конкретного фибриллярного белка амилоида, α-легкие цепи иммуноглобулинов, ТТR-транстиреин, β₂М-β₂микроглобулин, В-В-протеин, IAPР-островковый амилоидный полипептид, АL-иммуноглобулиновый, АТТR-транстиретиновый амилоидоз (Нефрология: национальное руководство/под ред. Н.А. Мухина, 2009).

Этиолгия и патогенез.

В настоящее время амилоидоз рассматривают как полиэтиологический процесс, учитывая многочисленность молекулярных механизмов амилоидогенеза. При некоторых типах амилоидоза секреция белков-предшественников и их полиме­ризация с образованием амилоида происходит внутриклеточно (АА), при других,наоборот, — внеклеточно (АL).

Фактором, инициирующим амилоидогенез, может быть диссоциация нестабильных полимеров (АТТR), к амилоидозу может при­вести также нарушение процессов протеолиза (АА).Итогомвсех этих процессов становится образование в большом количестве нестабильных белков-предшест­венников, образующих агрегаты с образованием амилоидной фибриллы. При этом основное значение придают амилоидогенности основного белка-предшественника амилоида, специфичного для каждой формы амилоидоза.Амилоидогенность определяется изменениями в первичной структуре белков-предшественников, закрепленными в генетическом коде, или приобретенными в течение жизни вследствие мутаций.

Для реализации амилоидогенного потенциала белка-пред­шественника необходимо воздействие ряда факторов, таких как воспаление, возраст, физико-химические условияin situ,локальные физические и химические факторы.

Важную роль в амилоидогенезе играют, по-видимому, наследственные и приобретенные (возрастные) факто­ры. Так, семейный АТТR-амилоидоз, несмотря на его наследственную природу, обычно проявляется к середине жизни. Более того, исследования последних летпоказали, что у 10% носителей мутантного гена транстиретина симптомы заболе­вания вообще не возникают.

У человека и животных SАА-протеин синтезируют клетки разных типов (гепатоциты, нейтрофилы, фибробласты), его количество повышается во много раз при вос­палительных процессах, опухолях. В последние годы получены доказательствасуществования у человека нескольких молекулярных форм SАА-протеина, в соста­ве АА-амилоидных фибрилл обнаружены фрагменты пяти из них, чем, по-види­мому, объясняется развитие амилоидоза только у части больных с хроническими воспалительными заболеваниями, несмотря на повышенную выработкуSАА.

При изучении аминокислотной последовательности в субъединицах АL-фибриллярного белка было установлено, что они состоят в основном из вариабельных участков легких цепей. Наиболее часто определяемыми подгруппами лег­ких цепей у больных с АL-амилоидозом признаны λ и κ, редко встречающиеся в нормальных иммуноглобулинах (в 5%), на основании чего именно эти подгруппы легких цепей считают амилоидогенными.

Механизмы прогрессирования амилоидной нефропатии до настоящего времени полностью не изучены. Известно, что функцию почек при амилоидозе коррели­руют с выраженностью тубулоинтерстициального повреждения, ведущего к раз­витию интерстициального фиброза (выявлена зависимость между относительной площадью интерстиция, отражающей степень фиброза, и концентрацией креатинина в крови, а также обратная связь между площадью интерстиция и величинойклубочковой фильтрации). Выраженность фиброза почечного интерстиция в свою очередь коррелирует с величиной протеинурии и в большей степени зависит от количества амилоида в клубочках, чем в интерстиции. Эти данные позволяют предположить общность некоторых механизмов прогрессирования амилоидной нефропатии и хронического гломерулонефрита. Определенный вклад в прогрессирование почечной недоста­точности у больных амилоидозом вносит и артериальная гипертензия, усугубля­ющая имеющееся повреждение клубочков из-за развития ишемических изменений.

Клиническая картина и диагностика.

В клинической практике наибольшее значение имеют АА- и АL-типы систем­ного амилоидоза, протекающие с вовлечением в патологический процесс многих органов.

Для вторичного амилоидоза характерно более раннее начало, чем при первич­ном (средний возраст заболевших около 40 и 65 лет соответственно). При этом 80% больных обращаются к врачу в период возникновения нефротического син­дрома различной степени тяжести, развившегося после длительного течения хро­нического воспалительного заболевания — ревматоидного артрита, остеомиелита, периодической болезни и др. Основная жалоба таких больных — отеки различной выраженности и симптомы предрасполагающего к амилоидозу заболевания.

Для АL-амилоидоза характерно генерализованное течение. Ведущие жалобы– одышка различной степени тяжести, явле­ния ортостатического коллапса, синкопальные состояния, обусловленные сочета­нием амилоидоза сердца и ортостатической гипотензии; отеки, обусловленные нефротическим синдромом и, в мень­шей степени, недостаточностью кровообращения. Характерна выраженная потеря массы тела (9-18 кг) вследствие нарушения трофики мышц у больных с перифе­рической амилоидной полинейропатией. Другая причина снижения массы тела -моторная диарея вследствие амилоидного поражения нервных сплетений кишечника, реже (4-5%) — истинного синдрома нарушенного всасывания. При осмотре больных обычно выявляют увеличение печени и/или селезенки. Печень плотная, безболезненная, с ровным краем, неред­ко гигантская.

Поражение почек — ведущий клинический признак АА- и АL-амилоидоза. При АА-типе амилоидоза почки бывают вовлечены в патологический процесс практи­чески у всех больных, при АL-типе нефропатию выявляют у 80-90%. Поражение почек наблюдают и у больных многими формами семейного амилоидоза (АFib,ALys, АGе1 и др.).

Клинически амилоидная нефропатияманифестирует, как правило, изолиро­ванной протеинурией и характеризуется неуклонно прогрессирующим течением с последовательной сменой стадий: протеинурической, нефротической, уремической. При АL-типе амилоидоза стадийность течения амилоидной нефропатии проявля­ется менее отчетливо.

К особенностям амилоидоза почекотносят редкость гематурии и лейкоцитурии, а также артериальной гипертензии, которую даже при ТПН отмечают лишьу 20% больных АА-типом амилоидоза и еще реже — при АL-типе амилоидоза. Нефротический синдром и большие размеры почек сохраняются даже при разви­тии и прогрессировании почечной дисфункции.

Поражение сердца отмечают у подавляющего большинства больных АL-типом амилоидоза и у части пациентов — с АТТR-типом амилоидоза, для АА-амилоидоза этот симптом не характерен. В результате замещения миокарда амилоидными мас­сами развивается рестриктивная кардиопатия.

Клинически определяют кардиомегалию, рано развивается сердечная недо­статочность (у 22% больных уже в дебюте болезни), которая быстро прогресси­рует и почти у 50% пациентов наряду с аритмиями становится причиной смерти.Особенностью сердечной недостаточности при первичном амилоидозе служит ее рефрактерность к терапии. Нарушения ритма и проводимости при АL-типе ами­лоидоза многообразны: мерцательная аритмия, наджелудочковая тахикардия,синдром преждевременного возбуждения желудочков, различные блокады и син­дром слабости синусового узла.

Вследствие отложения амилоида в коронарных артериях возможно развитие инфаркта миокарда, обнаруживаемого на аутопсии у 6% больных. Амилоидные отложения в клапанных структурах симулируют картину клапанного порока. Основным признаком амилоидоза сердца на ЭКГ бывает снижение вольтажа зуб­цов комплексаQRS. Описан инфарктоподобный тип ЭКГ.

Наиболее адекватный метод выявления признаков амилоидной кардиомиопатии – ЭхоКГ (симметричное утолщение стенок желудочков, дилатация предсердий, утолщение клапанов с регургитацией крови, выпот в полости перикарда, признаки диастолической дис­функции миокарда (наиболее характерен рестриктивный тип нарушения диасто­лической функции — Е/А >2)).

Серьезным патологическим признаком при АL-типе амилоидоза служит ортостатическая артериальная гипотензия, которую наблюдают у 11% больных. Обычно этот симптом связан с дисфункцией вегетативной нервной системы (амилоидоз нервных сплетений сосудов) и в тяжелых случаях сопровождается синкопальными состояния­ми. Артериальная гипотензия бывает также у больных АА-типом амилоидоза.

Поражение дыхательной системычаще отмечают при АL-типе, особенно прилокальном трахеобронхиальном варианте АL-амилоидоза. В большинстве случаев оно протекает бессимптомно или со скудной клинической симптоматикой. При АL-типе амилоидоза одним из ранних признаков болезни могут быть охриплость или изменение тембра голоса вследствие отложения амилоида в голосовых связ­ках, опережающего его появление в дистальных отделах дыхательных путей. В легких амилоид откладывается преимущественно в альвеолярных перегородках (что приводит к развитию кашля и одышки) и стенках сосудов. Описаны также ателектазы и инфильтраты в легких. Рентгенологическая картина неспецифична.

Поражение органов пищеварения наблюдают при амилоидозе в 70% случа­ев, причем у больных АL- и АА-типами амилоидоза частота поражения тех илииных отделов ЖКТ различна. У 25% больных первичным амилоидозом отмечают амилоидное поражение пищевода, проявляющееся преимущественно дисфагией,которая может быть одним из ранних симптомов заболевания. Поражение желуд­ка и кишечника может проявляться изъязвлениями и перфорацией их стенок с возможным кровотечением, а также препилорической обструкцией желудка или механической кишечной непроходимостью из-за отложения амилоидных масс. У больных с преимущественным поражением толстой кишки возможно появление клинических симптомов, имитирующих язвенный колит.

Наиболее частым желудочно-кишечным проявлением АL-амилоидоза, отмечаемым почти у 25% пациентов, бывает тяжелая моторная диарея с вторичным нарушением всасывания.Возможной причиной тяжелой диареи наряду с инфильтрацией кишечной стенки и ворсин амилоидом у больных АL-типом амилоидоза может служить дисфункция вегетативных нервных сплетений кишечника. Истинный синдром нарушенного всасывания развивается приблизительно у 4-5%больных. При АА-амилоидозе эти симптомы иногда также возможны, в том числе как единственное клиническое проявление.

Поражение печени при АА- и АL-типах амилоидоза наблюдают практически в 100% случаев, при этом обычно отмечают небольшое увеличение печени и 3-4-кратное повышение γ-глютамилпептидазы и щелочной фосфатазы. Тяжелое поражение печени с выраженной гепатомегалией и развернутыми признаками холестаза отмечают значительно реже (у 15-25% больных) и оно более характер­но для АL-амилоидоза. Несмотря на выраженную гепатомегалию, функция печени обычно остается сохранной. Редким признаком амилоидоза печени бывает внутрипеченочная портальная гипертензия, которая чаще сочетается с выраженнойжелтухой, холестазом, печеночной недостаточностью и свидетельствует о далеко зашедшем поражении печени с риском пищеводного кровотечения, печеночной комы. При некоторых вариантах семейного АL-амилоидоза описаны тяжелые спонтанные внутрипеченочные кровотечения.

Увеличение селезенки,обусловленное амилоидным поражением, возникаету большинства больных и обычно сопутствует увеличению печени.

Поражение нервной системы, представленное симптомами периферическойнейропатии и вегетативной дисфункции, отмечают у 17% больных АL-типом ами­лоидоза и у пациентов с семейной амилоидной нейропатией разных типов (АТТR, ААроАl и др.). Клиническая картина нейропатии при всех типах амилоидоза прак­тически одинакова, поскольку обусловлена сходными процессами: в первую оче­редь дегенерацией миелиновой оболочки нервов, а также компрессией нервных стволов отложениями амилоида и ишемией в результате амилоидных депозитов в стенках сосудов.

В большинстве случаев возникает симметричная дистальная нейропатия с неу­клонным прогрессированием. В дебюте поражения нервной системы наблюдают главным образом сенсорные нарушения, в первую очередь болевой и температур­ной, позже вибрационной и позиционной чувствительности, затем присоединяют­ся двигательные нарушения. Трофические расстройства проявляются снижением массы тела. Ранними симптомами нейропатии бывают парестезии или мучитель­ные дизестезии (онемения). Нижние конечности вовлекаются в патологический процесс чаще верхних.

У 20% больных АL-типом амилоидоза и у большинства пациентов с амилоидозом, развившемся при проведении гемодиализа (ГД), выявляют синдром карпального канала, обусловленный сдавлением срединного нерва в запястном канале амилоидом, откладывающимся в связках запястья. Клинически этот синдром проявляется интенсивными болями и парестезиями вI-IIIпальцах кисти с постепенной атро­фией мышц тенара. К особенностям синдрома запястного канала при диализномамилоидозе относят его преимущественное развитие на той руке, где сформирова­на фистула, а также усиление болей во время процедуры гемодиализа, возможно, в результа­те развития феномена «обкрадывания», индуцированного фистулой, что приводит к ишемии срединного нерва.

Поражение кожинаблюдают почти у 40% больных первичным амилоидозом. Для него характерно разнообразие проявлений, наиболее частыми из которыхбывают периорбитальные геморрагии (патогномоничны для АL-амилоидоза), воз­никающие при малейшем напряжении (кашель, натуживание). Периорбитальные геморрагии сравнивают с «глазами енота», или геморрагическими «очками».

Геморрагии в дальнейшем прогрессируют, возникают при трении кожи, бритье, пальпации живота, охватывают значительные участки тела и провоцируют фор­мирование трофических нарушений на коже вплоть до пролежней. Описаны также папулы, бляшки, узелки, пузырьковые высыпания. Нередко наблюдают индурацию кожи, аналогичную склеродермической. Редким вариантом поражения кожи при АL-типе амилоидоза служат нарушения пигментации (от выраженного усиле­ния до тотального альбинизма), алопеция, трофические нарушения.

Поражение опорно-двигательногоаппарата характерно для пациентов с диа­лизным амилоидозом и редко (в 5-10% случаев) возникает у больных АL-типом амилоидоза (исключая костные изменения при миеломной болезни). При этомхарактер тканевого отложения амилоида сходен при обоих этих типах амилоидоза: амилоид откладывается в костях, суставном хряще, синовии, связках и мышцах.

При диализном амилоидозе наиболее часто отмечают триаду признаков: плечелопаточный периартериит, синдром «запястного» канала и поражение сухожильных влагалищ сгибателей кисти, приводящее к развитию сгибательных контрактур пальцев. Кроме них характерно развитие кистозного поражения костей из-за отложения амилоида. Типичны амилоидные кисты в костях запястья и голов­ках трубчатых костей. Со временем эти отложения увеличиваются в размерах, становясь причиной патологических переломов. Частым признаком диализного амилоидоза бывает также деструктивная спондилоартропатия в результате ами­лоидного поражения межпозвонковых дисков преимущественно в шейном отделе позвоночника.

Амилоидные отложения в мышцахчаще наблюдают при первичном амилои­дозе. Они проявляются псевдогипертрофией (гипертрофированный мышечный рельеф при значительном снижении мышечной силы) или атрофией мышц, затрудняющими движения, мышечными болями.

Макроглоссия — патогномоничный симптом АL-типа амилоидоза, отмечаемый примерно у 20% пациентов, нередко сочетается с псевдогипертрофией другихгрупп поперечно-полосатой мускулатуры и обусловлена выраженной инфильтра­цией мышц амилоидом. В тяжелых случаях макроглоссия затрудняет не только прием пищи и речь (язык может не умещаться в ротовой полости, больные частопоперхиваются, речь становится нечленораздельной), но и приводит к обструкции дыхательных путей. При АА-амилоидозе она не развивается.

Среди других органных поражений при амилоидозе известны поражения щито­видной железы с развитием клинической картины гипотиреоза (АL-типа ами­лоидоза), надпочечников с появлением симптомов их недостаточности (чаще при АА-типе амилоидоза), экзокринных желез, приводящие к возникновению сухого синдрома, лимфаденопатия. Редким, описанным при АL- и АТТR-типах амилои­доза, бывает поражение глаз.

Клинические проявления других типов амилоидоза варьируют в зависимости от основной локализации амилоидных депозитов, распространенность которых иногда может быть значительной, при этом клиническая картина может напоми­нать проявления АL-амилоидоза.

Лабораторные исследования.

Специфических лабораторных признаков амилоидоза не существует.При кли­ническом исследовании крови наиболее характерно стойкое и значительное уве­личение СОЭ, отмечаемое нередко уже на ранних стадиях заболевания. Анемия — редкий симптом амилоидоза, развивающийся преимущественно у больных с ТПН. Почти у половины больных АА- и АL-типами амилоидоза обнаруживают тромбоцитоз, который наряду с появлением в циркуляции эритроцитов с тельцами Жолли рассматривают как проявление функционального гипоспленизма в результате амилоидного поражения селезенки.

Для АL-типа амилоидоза характерно наличие белка Бенс-Джонса в моче, наи­более точным методом определения которого признан иммуноэлектрофорез мочи с применением иммунофиксации. В крови при обычном электрофорезе моноклональный иммуноглобулин (М-градиент) выявляют почти у 90% больных АL-типом амилоидоза, более информативно применение иммуноэлектрофореза с иммунофиксацией. Концентрация М-градиента у больных первичным амилоидозом в отличие от пациентов с миеломной болезнью не превышает 30 г/л в крови и 2,5 г/сут в моче. В настоящее время разработан метод количественного опреде­ления свободных моноклональных легких цепей иммуноглобулинов(Freelite) в крови, позволяющий эффективно мониторировать течение АL-амилоидоза и эффективность его лечения.

Кроме иммунофоретического выявления моноклональной гамма-патии всем больным АL-типом амилодиоза должна быть проведена стернальная пункция или трепанобиопсия в целях выявления плазмоклеточной дискразии — причины этого типа амилоидоза. При первичном амилоидозе количество плазматическихклеток составляет в среднем 5%, однако у 20% больных оно превышает 10%. При амилоидозе, ассоциированном с миеломной болезнью, среднее количество плаз­матических клеток достигает 30%.

Инструментальные исследования.

Предполагаемый на основании клинических и лабораторных данных амилоидоз необходимо подтвердить морфологически обнаружением амилоида в биоптатах тканей.

При подозрении на АL-тип амилоидоза рекомендуют производить пункцию костного мозга.

Простой и безопасной диагностической процедурой считают аспирационную биопсию подкожной жировой клетчатки, при которой выявляют амилоид в 80% случаев АL-амилоидоза.

Наиболее часто для диагностики разных типов амилоидоза проводят биопсию слизистой оболочки прямой кишки, почки, печени.

Радиоизотопная сцинтиграфия с меченным сывороточным Р-компонентом позволяет оценить распределение и объем амилоидных отложений в органах и тканях, про­водить мониторинг их состояния на всех этапах развития болезни, в том числе ив процессе лечения.

Лечение АА-типа амилоидоза. Целью терапии вторичного амилоидоза служит подавление продукции белка-предшественника SАА, что достигают лечением хронического воспаления в том числе и хирургическим путем (секвестрэктомия при остеомиелите, удаление доли легкого при бронхоэктатической болезни, опухоли, туберкулезе).

У пациентов с уже развившимся амилоидозом лечение цитостатиками позволяет в большинстве случаев уменьшить клинические проявления амилоидной нефропатии. Средством выбора для лечения АА-амилоидоза при периодической болезни служит колхицин.

Лечение АL-типа амилоидоза. При АL-типе амилоидоза, как и при миеломной болезни, целью лечения служит подавление пролиферации клона плазматических клеток для уменьшения продукции легких цепей иммуноглобулинов. Этого достига­ют при назначении мелфалана в сочетании с преднизолоном. Лечение продолжают 12-24 мес 7-дневными курсами с интервалом 4-6 нед. Агрессивная полихимиотерапия: винкристин, даунорубицин, циклофосфамид, мелфалан, дексаметазон в разных комбинациях.

Лечение диализного амилоидоза.Необходимо увеличить клиренсß₂-микроглобулина путем проведения современных методов очищения крови: высокопоточного гемодиализа на синтетических мембранах, позволяющего улучшитьабсорбцию ß₂-микроглобулина; гемофильтрации, иммуносорбции.

Лечение наследственной амилоидной нейропатии. Средством выбора лечения АТТR-типа амилоидоза служит трансплантация печени, при которойудается удалить источник синтеза амилоидогенного предшественника.

Заместительная почечная терапия. Поскольку ТПН служит одной из основных причин смерти больных системным амилоидозом, проведение гемодиализа или постоянного амбулаторного перитонеального диализа позволяет улучшить прогноз этих пациентов.

Нефротический синдром.

Нефротический синдром (НС) – одно из наиболее выраженных и характерных проявлений острых и особенно хронических гломерулярных заболеваний почек.

Нефротический синдром– клинико-лабораторный симптомо-комплекс, включающий в себя:

• отеки, часто достигающие степени анасарки с водянкой полостей;

• массивную протеинурию (>3,5 г в сутки),

• гипопротеинемию,

• диспротеинемию (гипоальбуминемия – уровень белка крови у взрослых <30г/л, гипер _{2 ,} -глобулинемия),

• гиперлипидемию (гиперхолестеринемия >5,1 ммоль/л, гиперфосфолипидемия, повышение липопротеидов низкой и очень низкой плотности и снижение липопротеидов высокой плотности).

Обязательные признаки нефротического синдрома - протеинурия и гипоальбуминемия, выраженность отеков может быть различной, гиперлипидемия непостоянной.

Классификация.

Единой общепринятой классификации нет. Нефротический синдром классифицируют по причине возникновения (врожденный и приобретенный), клиническим формам («чистая» и смешанная), степени тяжести (легкая-альбумины сыворотки 25-30 г/л, умеренная- 20-25 г/л, тяжелая <20 г/л), течению (циклическое, рецидивирующее, персистирующее) и наличию осложнений (нефротический криз, инфекции – пневмонии, сепсис и др.; тромбозы, инфаркты, отек мозга, легких, сетчатки).

Этиология.

1. НС при заболеваниях собственно почек:

- острый гломерулонефрит;

- гломерулонефрит быстропрогрессирующий;

- гломерулонефрит хронический;

- нефропатия беременных;

- семейный НС;

- Альпорта синдром;

- Гудпасчера синдром.

2. НС при болезнях нарушенного обмена веществ:

- сахарный диабет с развитием диабетического гломерулосклероза;

- амилоидоз;

- микседема.

3. НС при системных заболеваниях соединительной ткани:

- системная красная волчанка;

- ревматоидный артрит;

- системная склеродермия;

- узелковый периартериит;

- геморрагический васкулит.

4. НС при инфекциях и инвазиях:

- инфекционный эндокардит;

- стафилококковый сепсис;

- ВИЧ-инфекция;

- брюшной тиф;

- сифилис;

- малярия;

- шистосоматоз;

- туберкулез.

5. НС при опухолевых заболеваниях:

- множественная миелома.

- лимфогрануломатоз;

- рак легкого, почек, желудка, толстой кишки, щитовидной железы, молочных желез;

- острый лейкоз;

- хронический лимфо- и миелолейкоз;

6. НС при аллергических заболеваниях:

- сывороточная болезнь;

- поллиноз.

7. НС при отравлениях и медикаментозных воздействиях:

- отравление тяжелыми металлами, препараты золота, ртути, висмута,

- наркотики, ингибиторы АПФ, D-пеницилламин,

- укусы змей и насекомых, употребление в пищу ядовитых растений.

8. НС при циркуляторных расстройствах:

- стеноз почечной артерии;

- тромбоз почечных вен, нижней полой вены;

- констриктивный перикардит;

- застойная сердечная недостаточность («застойная почка»);

Патогенез.

Современные представления о НС основываются на иммуновоспалительном характере заболевания. Взаимодействие антигена с антителом, активация системы комплемента и образование иммунных комплексов, осаждение их на базальной мембране клубочка, нейтрализация отрицательного электрического заряда клубочкового фильтра обусловливает иммунное воспаление, вызывает повреждение мембраны клубочка и массивную протеинурию. Вслед за протеинурией развивается гипопротеинемия (прежде всего гипоальбуминемия), при этом потеря белка не восполняется белково-синтетической функцией печени, что обусловливает гипоонкотические отеки с задержкой натрия и воды, гиперальдостеронизм, повышение активности ренина и катехоламинов, а также гиперлипидемию и ряд других нарушений гомеостаза (гиперкоагуляцию, потерю микроэлементов). Изменение синтеза, катаболизма и потеря с мочой многих протеинов приводит к глубоким изменениям коагуляции и фибринолиза, нарушается функция тромбоцитарной и фибринолитической систем.

Патогенез гиперлипидемии при нефротическом синдроме до сих пор окончательно не выяснен. Развитие гиперлипидемии, в частности гиперхолестеринемии, связывают с повышением синтеза липидов в печени, с задержкой в сосудистом русле вследствие их высокой молекулярной массы, понижением их катаболизма в результате уменьшения активности в крови таких ферментов, как лецитин-холестерин-ацетилтрансфераза, липопротеидлипазы, нарушения метаболической функции почек, снижения уровня в крови альбумина и других факторов.

Нарушение кальциево-фосфорного обмена приводит к развитию гипокальциемии и вслед за ней – судорожного синдрома (тетании), деминерализации костей с остеопорозом и остеомаляцией. Эти обменные расстройства обусловлены дефицитом метаболитов витамина D, развивающимся из-за потери почками белка (белков), связывающего витамин D.