Препараты для приема внутрь для контроля чсс у больных с фибрилляцией предсердий

Препарат	Насыщаю-щая доза	Начало дейст-вия	Обычная поддерживающая доза*	Основные побочные эффекты	Класс рекомен-даций
Дигоксин	0,25 мг внутрь каждые 2 часа, до 1,5 мг	2 часа	0,125-0,375 мг в день	Побочные явле-ния сердечных гликозидов, бло-када сердца, брадикардия	I
Дилтиазем	Нет	2-4 часа	120-360 мг в день в несколько прие-мов; есть форма с медленным высвобождением	Гипотензия, блокада сердца, СН	I
Метопролол	Нет	4-6 часов	25-100 мг 2 раза в день	Гипотензия, блокада сердца, брадикардия, обострение астмы, СН	I
Пропранолол	Нет	60-90 мин	80-240 мг в день в несколько приемов	Гипотензия, блокада сердца, брадикардия, обострение астмы, СН	I
Верапамил	Нет	1-2 часа	120-360 мг в день в несколько приемов; есть форма с медленным высвобождением	Гипотензия, блокада сердца, СН, взаимодействие с дигоксином	I
Амиодарон	800 мг в день в течение 1 недели, 600 мг в день в течение 2-й недели, 400 мг в день в течение 4-6 недель	1-3 недели	200 мг в день	Легочный фиброз, обесцве-чивание кожи, гипотиреоз, отложение в роговице, нейропатия зрительного нер-ва, взаимодей-ствие с варфа-рином, аритмо-генное действие	IIb

Примечание. Препараты перечислены по алфавиту в каждом классе рекомендаций. * У некоторых пациентов может быть выше (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008).

Нефармакологическая регуляция (абляция АВ узла и имплантация постоянного искусственного водителя ритма)проведения по АВ узлу и искусственная стимуляция (табл. 13-10). Таблица 13-10 Резюме рекомендаций по применению антиаритмических препаратов для контроля частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий

Препарат Способ назначения Тип рекомендации Уровень доказательности Дилтиазем Внутривенный I A Эсмолол Внутривенный I A Верапамил Внутривенный или внутрь I A Другие бета-блокаторы Внутривенный или внутрь I B Дигоксин Внутривенный или внутрь IIa B

Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008.

Рекомендации по контролю частоты сердечных сокращений у больных с ФП.

Класс I.

Измерение ЧСС в покое и при физической нагрузке у больных с персистирующей или постоянной ФП и контроль ЧСС в физиологических пределах с помощью лекарственных препаратов (в большинстве случаев бета-блокаторами или антагонистами кальция) (уровень доказанности С).

Назначение бета-блокаторов или антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем) внутривенно в острых ситуациях при ФП для замедления частоты сокращений желудочков в отсутствие проведения по дополнительному пути, уменьшение физических нагрузок у больных с АГ или СН (уровень доказанности В).

Немедленная электрическая кардиоверсия должна быть проведена у больных с пароксизмом ФП и высокой частотой желудочковых сокращений при остром ИМ, гипотензии, сопровождаемой выраженной симптоматикой, стенокардии или СН, лечение которых лекарственными препаратами неэффективно (уровень доказанности С).

Класс IIa.

Назначение сочетания дигоксина и бета-блокатора или антагониста кальция для контроля ЧСС в покое и при физической нагрузке у больных с ФП. Выбор препарата должен быть индивидуальным, дозу следует корректировать во избежание брадикардии (уровень доказанности С).

При неэффективности медикаментозной терапии - применение нефармакологических методов для контроля ЧСС (уровень доказанности С).

Класс IIb.

Назначение монотерапии дигоксином для контроля ЧСС в покое у больных (уровень доказанности В).

Внутривенное назначение хинидина, прокаинамида, дизопирамида, ибутилида или амиодарона пациентам с ФП и проведением по дополнительному пути со стабильной гемодинамикой (уровень доказанности В).

При развитии тахикардии с очень высокой ЧСС или нестабильности гемодинамики у больных с ФП и проведением по дополнительному пути показана немедленная кардиоверсия (уровень доказанности В).

Класс III.

Назначение монотерапии сердечными глакозидами для контроля ускоренной частоты желудочковых сокращений у больных с пароксизмальной формой ФП (уровень доказанности В).

Катетерная аблация без предшествующей фармакотерапии для контроля ФП (уровень доказанности С).

Профилактика тромбоэмболических осложнений.

Перспективные хирургические методики: облитерация ушка ЛП для ликвидации основного источника тромбообразования у больных с ФП с большой вероятностью развития осложнений антикоагулянтной терапии.

Рекомендации по проведению антитромботической терапии у больных с ФП представлены в таблице 13-11. Таблица 13-11 Подход к антитромботической терапии у больных с фибрилляцией предсердий на основании оценки риска

Характеристика пациента Антитромботическая терапия Класс рекомендации Возраст менее 60 лет, без органических заболеваний сердца (изолированная ФП) Аспирин (325 мг в день) или без терапии I Возраст менее 60 лет, наличие заболеваний сердца, но без факторов риска* Аспирин (325 мг в день) I Возраст 60 и более лет, без факторов риска* Аспирин (325 мг в день) I Возраст 60 и более лет с сахарным диабетом или ИБС Пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0) По выбору - аспирин (81-162 мг в день) IIIb Возраст 75 лет и старше, особенно женщины, с сердечной недостаточностью Пероральные антикоагулянты (МНО≈2,0) I Фракция выброса ЛЖ 0,35 и менее, тиреотоксикоз или гипертензия Пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0) I Ревматический порок сердца (митральный стеноз) Пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или выше) I Протезированные клапаны Пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или выше) I Тромбоэмболия в анамнезе Пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или выше) I Наличие тромба предсердия на ЧПЭ Пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или выше) I

Примечание. *Факторы риска тромбоэмболий: сердечная недостаточность, фракция выброса ЛЖ менее 0,35 и артериальная гипертензия в анамнезе (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008).

Класс I.

Назначение антитромботической терапии (пероральные анти-коагулянты или аспирин) пациентам с любыми формами ФП, кроме изо-лированной для профилактики тромбоэмболий (уровень доказанности А).

Индивидуализированный выбор антитромботических препаратов на основе оценки абсолютного риска инсульта и кровотечения и относительного риска и пользы для конкретного пациента (уровень доказанности А).

Постоянная терапия антикоагулянтами внутрь в дозе, подобранной таким образом, чтобы достигнуть целевого уровня МНО 2-3 у больных с высоким риском инсульта при отсутствии противопоказаний (уровень доказанности А).

Необходимость в антикоагуляционной терапии следует оценивать заново через регулярные промежутки времени;

При начале антикоагуляционной терапии МНО следует определять по меньшей мере еженедельно, при достижении стабильного состояния пациента - ежемесячно (уровень доказанности А).

Аспирин в дозе 325 мг в день в качестве альтернативного препарата у больных с низким риском инсульта или при наличии противопоказаний к приему антикоагулянтов (уровень доказанности А).

Пероральные антикоагулянты больным с ФП и ревматическим пороком митрального клапана или протезированными клапанами (уровень доказанности В).

Целевой уровень МНО определяется типом протезированного клапана, однако он не должен быть ниже 2-3 (уровень доказанности В).

Класс IIa.

Достижение целевого МНО в пределах 2 (от 1,6 до 2,5) для первичной профилактики ишемического инсульта и тромбоэмболий у пациентов старше 75 лет с высоким риском осложнений, связанных с кровотечением, но без четких противопоказаний к терапии пероральными антикоагулянтами (уровень доказанности С).

Антитромботическая терапия у пациентов с трепетанием предсердий проводится по тем же принципам, что и при ФП (уровень доказанности С).

Выбор антитромботической терапии для любой формы ФП проводится по одним и тем же принципам (уровень доказанности В).

Класс IIb.

Антикоагуляционную терапию следует прерывать на период до 1 недели для проведения хирургических или диагностических процедур, сопровождающихся риском кровотечения без замены гепарина у больных с ФП без механических протезированных клапанов (уровень доказаннос- ти С).

Назначение нефракционированного и низкомолекулярного гепарина некоторым пациентам с высоким риском инсульта (внутривенно) или при необходимости прерывания терапии пероральными антикоагулянтами на период времени более 1 недели (подкожно) (уровень доказанности С).

Антикоагуляционная терапия пациентов с ИБС (целевой уровень МНО 2-3) основывается на тех же принципах, что и лечение пациентов без ИБС (уровень доказанности С).

Помимо антикоагулянтов назначают аспирин в низкой дозе (менее 100 мг в день) или клопидогрель (75 мг в день), однако эта тактика изучена недостаточно и может быть связана с повышенным риском кровотечения (уровень доказанности С).

У пациентов моложе 60 лет без заболеваний сердца или факторов риска развития тромбоэмболий с изолированной ФП в качестве первичной профилактики инсульта можно применять аспирин (уровень доказаннос- ти С).

Класс III.

Длительная терапия антикоагулянтами для профилактики инсульта у больных моложе 60 лет без органических заболеваний сердца (изолированная ФП) и без факторов риска развития тромбоэмболий (уровень доказанности С).

Рекомендации по проведению антитромботической терапии для профилактики ишемического инсульта и тромбоэмболий у пациентов с ФП, подвергающихся кардиоверсии.

Класс I.

Назначение антикоагулянтной терапии вне зависимости от метода восстановления синусового ритма (электрического или фармакологического) (уровень доказанности В).

Антикоагуляционная терапия у пациентов с ФП длительностью более 48 часов или неизвестной продолжительности в течение по меньшей мере 3-4 недель до и такого периода после кардиоверсии (целевое МНО 2-3) (уровень доказанности В).

Выполнять немедленную кардиоверсию у пациентов с недавно развившимся пароксизмом ФП, сопровождающимся симптомами нестабильности гемодинамики в виде стенокардии, развития ОИМ, шока или отека легких, не стремясь к достижению оптимальной свертываемости крови (уровень доказанности С).

При отсутствии противопоказаний одновременно назначить гепарин - вначале внутривенно болюсно, затем продолжительное вливание в дозе, скорригированной таким образом, чтобы увеличить АЧТВ в 1,5-2 раза по сравнению с контрольным значением (уровень доказанности С).

Затем следует проводить терапию пероральными антикоагулянтами (целевое МНО 2-3) в течение по меньшей мере 3-4 недель, как и для пациентов, которым предстоит плановая кардиоверсия (уровень доказанности С).

Ограниченные данные недавних исследований подтверждают эффективность низкомолекулярных гепаринов в данной ситуации (уровень доказанности С).

Альтернативой рутинной предварительной антикоагулянтной терапии больным, которым предстоит кардиоверсия, является ЧПЭ с целью обнаружения тромба в ЛП или ушке ЛП (уровень доказанности В).

Больным, у которых тромб не обнаружен, следует проводить антикоагулянтную терапию нефракционированным гепарином путем его внутривенного введения вначале болюсно перед кардиоверсией, а затем продолжительно в дозе, специально подобранной для того, чтобы достичь удлинения АЧТВ в 1,5-2 раза по сравнению с контрольным образцом (уровень доказанности В).

Затем следует проводить терапию пероральными антикоагулянтами (целевое МНО 2-3) в течение по меньшей мере 3-4 недель, как и для пациентов, которым предстоит плановая кардиоверсия (уровень доказанности В).

Имеются ограниченные данные, подтверждающие эффективность низкомолекулярных гепаринов в данной ситуации (уровень доказаннос- ти С).

Пациентам с выявленным на ЧПЭ тромбом следует назначить пероральную антикоагулянтную терапию (целевое МНО 2-3) в течение по меньшей мере 3-4 недель до и такого же срока после восстановления синусового ритма (уровень доказанности В).

Класс IIb.

Кардиоверсия без контроля с помощью ЧПЭ в течение первых 48 часов после начала ФП (уровень доказанности С).

В этих случаях антикоагулянтное лечение до и после лечения не является строго обязательным, и его проведение зависит от оценки риска (уровень доказанности С).

Больным с трепетанием предсердий, которым предстоит кардиоверсия, назначается терапия антикоагулянтами по той же методике, что и больным с ФП (уровень доказанности С).

Классификация антиаритмических средств.