Дифференциальный диагноз.
Макроглобулинемия Вальденстрема - редко встречающееся состояние, характеризующееся полным набором признаков гаммапатии, содержанием IgM моноклонального протеина, но без поражения костей.
Болезни тяжелых цепей - опухолевые В-лимфопролиферативные заболевания, характерной особенностью которых является секреция фрагментов Н‑цепей различных классов Ig. Диагностика основывается на иммунохимическом анализе сывороточных белков.
Моноклональные иммуноглобулинопатии диагностируются у носителей моноклональной иммуноглобулинопатии методами электрофореза и иммунохимического анализа Ig после исключения ММ.
Солитарные плазмоцитомы (костные и внекостные) – чаще всего встречаются в носоглотке и в верхних дыхательных путях, а также по ходу желудочно-кишечного тракта. Чаще всего встечаются у мужчин, средний возраст на 10 лет меньше, чем при ММ. Диагноз солитарных плазмоклеточных опухолей должен быть доказан морфологически (биопсия, пункция); объем исследований, необходимых для выявления возможной генерализации такой же, как и при постановке диагноза ММ.
Исключая истинно реактивные, преходящие формы парапротеинемии, все пациенты с моноклональнойIg-патией должны считаться угрожаемыми по парапротеинемическому гемобластозу в течение многих лет.
Цитостатическая противоопухолевая терапия.
Показания: признаки нарастания опухолевой массы (падение показателей красной крови, повышение сывороточного и/или мочевого парапротеина, развитие болевого синдрома).
Выбор метода терапии.
Стационарная химиотерапия.
Локальное облучение очагов миеломы.
Высокодозная химиотерапия с трансплантацией костного мозга или стволовых клеток периферической крови.
Программы химиотерапии.
А. Программная терапия умеренными дозами с поддерживающим лечением ударными прерывистыми дозами.
Б. Ударная прерывистая терапия: МР,СР.
В. Полихимиотерапия.
МР – алкеран + преднизолон. Перерыв 4 недели, далее поддерживающая терапия.
СР – циклофосфан + преднизолон. Перерыв 3-4 недели, далее поддерживающая терапия.
Протокол М2: винкристин, алкеран (мелфалан), циклофосфан, кармустин (или бемостил) и преднизолон.
М2 + адриабластин.
VAD – винкристин, адриабластин, дексаметазон.
VAMP – винкристин, адриабластин, метилпреднизолон.
Преодоление резистентности к полихимиотерапии.
Пульс – терапия дексаметазоном.
VID – винкристин, идарубицин, дексаметазон.
Циклоплатам (производное платины III поколения) – медиана продолжительности эффекта 6 месяцев.
Интенсивная терапия ММ (High-dose chemotherapy – HDC) – раннее использование высокодозной химиотерапии мелфаланом с аутотрансплантацией стволовых клеток периферической крови или костного мозга.
Современная тенденция в терапии ММ – использование представителя группы ингибиторов протеосом – велкейда. Велкейд обладает высокой степенью сродства к протеолитической оболочке, замедляющей действие протеосом. Ингибирование протеосомы приводит к снижению уровня определенных регуляторных белков, которые поддерживают гомеостаз неопластов, тем самым, приводя к гибели опухолевой клетки.
Критерии эффективности цитостатической терапии мм.
Объективное улучшение регистрируется при наличии одного из следующих показателей, сохраняющихся в течение 2 месяцев и более:
Снижение концентрации парапротеина в сыворотке более чем на 50% (до уровня < 40 г/л);
Снижение экскреции белка Бенс-Джонса, более чем на 50% (< 0,5 г/сут) от исходного уровня;
Уменьшение площади опухолей, определяемой произведением двух наибольших диаметров, на 50% и более;
Появление рентгенологических признаков заживления костных деструкций.
Лечение считается эффективным только у тех больных, которые имеют стабильные или увеличивающиеся показатели красной крови (Hb>90 г/л), сывороточного альбумина (> 30 г/л) и, у которых количество и размеры остеодеструктивных очагов не нарастают, а уровень кальция не превышает нормы.