III. Ограничение размеров ишемического поражения.

Органические нитраты – в первую очередь нитроглицерин-средство уменьшения ишемии миокарда.

Начальная скорость введения препарата – 10 мкг/мин (при неэффективности скорость инфузии увеличивается на 10-15 мкг/мин каждые 5-10 мин до достижения эффекта).

Критерий адекватно подобранной скорости введения (дозировки) – уровень САД, который может быть снижен на 10-15% у нормотоников. Противопоказания для нитратов при ИМпST– артериальная гипотензия (САД<90-95 мм рт.ст.); выраженная индуцированная брадикардия (чсс<50 уд/мин) или тахикардия (ЧСС >100 уд/мин у больных без выраженного застоя в легких), или инфаркт миокарда правого желудочка, прием ингибиторов фосфодиэстеразы в предыдущие 24-48 часов.

Блокаторы β-адренергических рецепторов (см. приложение 10-1) способствуют уменьшению ишемии миокарда, частоты первичной фибрилляции желудочков, ограничению размеров ишемического поражения за счет снижения потребности миокарда в кислороде и улучшения коронарного кровотока.

Пропранолол - 0,1 мг/кг в/в за 2-3 приема с интервалами 2-3 минуты. Поддерживающая доза до 160 мг/сут за 4 приема. Прием реrosчерез 4 часа после в/в введения.

Метопролол - 5 мг в/в 2-3 раза в день с интервалами 2 мин Поддерживающая доза до 200 мг/сут за 2-4 приема. Прием реrosчерез 15 мин после в/в введения.

Эсмолол - в/в инфузия в начальной дозе 0,05-0,1 мг/кг/мин с постепенным увеличением дозы на 0,05 мг/кг/мин каждые 10-15 мин

Лечение β-блокаторами, начатое в первые сутки заболевания, должно проводиться неопределенно долго.

Противопоказания (абсолютные): кардиогенный шок, ХОБЛ (тяжелое течение) в стадии обострения, аллергия.

Относительные противопоказания: сердечная недостаточность, признаки низкого сердечного выброса, САД<100 мм рт.ст, ЧСС<60 уд. в мин, удлинение интервала PQ>0,24с, АВ блокадаII-IIIст. у больных без функционирующего искусственного водителя ритма сердца, ХОБЛ в анамнезе, наличие факторов риска возникновения кардиогенного шока (например, возраст>70 лет).

Примечание: у больных с существенным нарушением сократимости левого желудочка начинать лечение следует с минимальных доз β-блокаторов.

IV. Ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) (см. приложение 10-1).

Ингибиторы АПФкроме профилактики ремоделирования ЛЖ, обладают широким спектром действия и существенно уменьшают летальность. ИАПФ особенно эффективны у наиболее тяжелых больных с обширным некрозом миокарда, сниженной сократительной способностью ЛЖ (ФВ≤40%), симптомами сердечной недостаточности, сахарным диабетом.

Применяются в остром периоде с первых суток заболевания и после выписки из стационара (неопределенно долго).

ДИРОТОН(лизиноприл)-начальная доза реros5 мг, через 24 часа - 5 мг, целевая доза 10 мг в сутки.

ЗОКАРДИС (зофеноприл)-начальная доза 7,5 мг, через 12 часов - 7,5 мг, затем удвоение дозы каждые 12 часов. Целевая доза 30 мг 2 раза в сутки.

Каптоприл – начальная доза 6,25 мг, через 2 часа - 12,5 мг и затем доведена до оптимальной, не вызывающей выраженного снижения САД.

Лечение ингибиторами АПФ следует начинать с первых часов заболевания, как только стабилизируется гемодинамика (САД не менее 100 мм рт.ст.)

Противопоказания: САД<100 мм рт.ст, выраженная почечная недостаточность, двусторонний стеноз почечных артерий, беременность, индивидуальная непереносимость.

Антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА II) (ВАЛЬСАКОР)– при непереносимости ИАПФ, при ФВ ≤ 40% и/или СН, а также при наличии АГ.